2022年兒童難治性支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、L O G OL O G O兒童難治性支原體肺炎兒童難治性支原體肺炎的診治現(xiàn)狀的診治現(xiàn)狀(xinzhung)和進(jìn)展和進(jìn)展江蘇省中醫(yī)院溧陽分院 尋湘琪第一頁，共二十五頁。現(xiàn)狀現(xiàn)狀(xinzhung)v肺炎支原體（MP）己成為兒童(r tng)呼吸道感染，尤其是社區(qū) 獲得性肺炎的常見病原體之一。據(jù)文獻(xiàn)報道，MP全球感染率達(dá)9.6% 66.7%不等，被認(rèn)為是CAP的第三位病原體，且有逐年增高的趨勢。2007 年MP肺炎的發(fā)生率是 1999 年的10倍，而且近幾年難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)病例也有逐年增加的傾向 。 第二頁，共二十五頁。定義定義(dngy)v 1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正

2、規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯 類抗生素 1 周左右，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn)）；v 2.患兒合并肺 外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系 統(tǒng)損害）；v 3.病程較長（一般可 3 4 周），甚至遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。v日本學(xué)者最近提出了 RMPP 的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)(jx)加重。第三頁，共二十五頁。難治的原因難治的原因(yunyn)對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥1免疫應(yīng)答免疫應(yīng)答(yngd)反應(yīng)異常反應(yīng)異常2MP合并其他合并其他(qt)病原體感染病原體感染3誤診誤治誤診誤治4第四頁，共二十五頁。耐藥

3、機(jī)制耐藥機(jī)制(jzh)v 靶位改變。這主要是由于基因突變或甲基化所致。導(dǎo)致抗生素與核糖體親和力下降(xijing)，從而阻止了抗生素抑制細(xì)茵合成蛋白質(zhì)而引起耐藥。v 主動外排。 其耐藥機(jī)制主要為基因編碼一種特殊的細(xì)胞膜蛋白， 該膜蛋白通過耗能過程將藥物排出體外從而阻止藥物作用于靶位點(diǎn)，以此降低藥物的抑菌作用。v 藥物滅活。細(xì)菌可產(chǎn)生針對大環(huán)內(nèi)酯類抗 生素的鈍化酶，破壞大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的結(jié)構(gòu)而使其失去抗菌活性。 第五頁，共二十五頁。免疫應(yīng)答反應(yīng)免疫應(yīng)答反應(yīng)(fnyng)異常異常vMP感染后機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)。 v急性期和恢復(fù)期，外周血CD4+T，CD8+T， CD4+T/CD8+T CD

4、3+/HLA-DR+、CD3+/ CD25+ IL-2，IL-5、 IL-6、IL-8、IL-12v細(xì)胞及體液免疫功能紊亂，肺內(nèi)炎癥加重，病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)快速出現(xiàn)肺部大面積受累(shu li)，通氣/換氣障礙、呼衰、全身炎癥反應(yīng)綜合征等，危及患兒的生命安全。第六頁，共二十五頁。MP合并合并(hbng)其他病原體感染其他病原體感染vMP感染的同時混合有細(xì)茵、病毒的感染并不少見。 主要是與呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感(li n)病 毒、肺炎衣原體、肺炎鏈球茵、 流感(li n)嗜血桿茵等病原體混合感染。vMP感染可直接影響患兒的細(xì)胞免疫功能，機(jī)體抗感染能力下降， 條件致病菌乘虛而入。第七頁，共

5、二十五頁。誤診誤診(w zhn)誤治誤治vMPP早期臨床表現(xiàn)常不典型，胸片可無特征性改變， 外周血WBC常正?；蛏云撸?MP-IgM 抗體檢測的最佳陽性時間(shjin)為1周左 右，不適合早期診斷， 部分患兒早期還可以無呼吸道癥狀而以其他多系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，故易發(fā)生誤診誤治，導(dǎo)致病情復(fù)雜化而發(fā)生 RMPP。第八頁，共二十五頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 發(fā)熱、咳嗽(k su)起病，熱型多為稽留熱 ，病情比一般MPP進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累、中到大量胸腔積液、胸膜增厚、 肺膿腫、氣胸等，嚴(yán)重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合 征。v RMPP可累及多個肺外器官。

6、MP感染時肺外損害發(fā)生率高達(dá)25% 50%，其中血液系統(tǒng)受累最常見（50%），皮膚（25%）、胃腸道（25%）、骨和關(guān)節(jié)肌肉（14%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1% 6.7%）、心血管 系統(tǒng)（1% 8.5%）。 v MPP患兒應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療過程中還出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害，且病情日益加重、 影像學(xué)表現(xiàn)日益復(fù)雜或嚴(yán)重時， 應(yīng)考慮 RMPP 的存在。第九頁，共二十五頁。診斷診斷(zhndun)v病情重或出現(xiàn) 嚴(yán)重肺外并發(fā)癥；v 單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周無反應(yīng)；v病程超過 1 個月仍遷延不愈；v符合實用兒科學(xué) 制定的小兒重癥肺炎(fiyn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；v 臨床上各項實驗室檢查對該病早期明確診斷有重要意

7、義。 第十頁，共二十五頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)v肺炎支原體培養(yǎng) MP的分離培養(yǎng)和鑒定被認(rèn)為是MP檢測(jin c)的金標(biāo)準(zhǔn)。 標(biāo)本來源主要有咽拭子、氣管吸出物、肺泡灌洗 液等。但由于MP對培養(yǎng)條件要求苛刻，需要含膽 固醇的特殊培養(yǎng)基，生長緩慢，一般需 7 10 d， 作出正確判定需3 4 周，故臨床應(yīng)用受到一定 限制。 第十一頁，共二十五頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)v 血清學(xué)檢測 ELISA法敏感性高、特異性強(qiáng)，快速、經(jīng)濟(jì)，被廣泛采用。 MP 感染后可誘導(dǎo)體液免疫反應(yīng)， MP-IgM 出現(xiàn)較早，7 10d產(chǎn)生(chnshng)，3 4周達(dá)高峰，逐漸下降， 2 4個月消失

8、； MP-IgG 后出現(xiàn)，1個月達(dá)高峰，持續(xù)6個月之久，MP-IgG 陽性對早期診斷意義不大， 可用于回顧性診斷和流行病學(xué) 調(diào)查； MP-IgA出現(xiàn)較MP-IgM晚，持續(xù)時間長，特異性強(qiáng)， 同時 測定 MP-IgA、 MPIgM 可起到互補(bǔ)作用，提高早期診斷價 值。第十二頁，共二十五頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 2007 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中推薦確診MP急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清（間隔 2 周）恢復(fù)期抗體滴度上升 4 倍或下降(xijing)至原來的1/4或MP-IgM 抗體滴度持續(xù)1：160 。第十三頁，共二十五頁。實驗室檢查實驗室檢

9、查(jinch)vPCR 具有實驗(shyn)時間短、 特異性和敏感性高等特點(diǎn)。 PCR 法的敏感性為 80.6%，特異性為89.3%。 但對實驗室條件要求較高，現(xiàn)僅用于實驗研究。第十四頁，共二十五頁。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)v MPP的肺部X線異常率明顯高于肺部體征陽性率，表現(xiàn)多樣性， 病變以單側(cè)為主，其中下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有時甚至是大片的陰影，有一定的游走性。RMPP 還常伴有中到大量的胸腔積液 。CT表現(xiàn)為斑片狀或大片陰影，HRCT可見(kjin)馬賽克灌注征象、單側(cè)肺透亮度增加。 RMPP的影像學(xué)改變比較明顯，常表現(xiàn)為大病灶肺炎和單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液等。第十五頁，共二十

10、五頁。纖維纖維(xinwi)支氣管鏡支氣管鏡 v 可見病變(bngbin)部位的支氣管粘膜充血水腫，粘性分泌物附著，部分支氣管通氣不暢，管壁粘膜小結(jié)節(jié)樣突起，管腔開口狹窄。第十六頁，共二十五頁。治療治療(zhlio)v抗生素的合理應(yīng)用(yngyng) v腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用v纖支鏡的應(yīng)用v支持治療和對癥處理第十七頁，共二十五頁?？股乜股?大環(huán)內(nèi)酯類是目前治療MP感染的首選藥物。 RMPP往往對藥物產(chǎn)生耐藥而療效不佳，并可能存在混合感染，臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，病情較重。在選用抗生素時要考慮其發(fā)病原因、機(jī)制和肺炎支原體血癥的存在。 肺炎支原體血癥患兒紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，前者療效優(yōu)

11、于后者，因此在肺炎支原體血癥時選用紅霉素。 由于MP抗體存在于感染后的多個時相， 因此治療的起始點(diǎn)應(yīng)該為血清學(xué)檢測滴度1：160，而不能僅憑血清檢測陰性或陽性(yngxng)來決定是否用藥。 第十八頁，共二十五頁。抗生素抗生素 RMPP患兒對常規(guī)使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生耐藥和病情較重，常需聯(lián)合用藥。 大環(huán)內(nèi)酯類藥物+利福平治療RMPP。 利福平：抑制敏感菌的核糖核酸聚合酶活性，阻斷核糖體的合成，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素共同作用在蛋白質(zhì)合成的不同階段，因而有著協(xié)同的抑菌作用。 臨床應(yīng)用(yngyng)結(jié)果顯示，對反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、病情遷延，并且合并有肺外器官損害時，小劑量、短療程應(yīng)用利福平的療效較單一

12、應(yīng)用紅霉素或阿奇霉素為佳，能縮短病程，且未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。 如RMPP是因混合感染所致時，需考慮聯(lián)合抗細(xì)茵、抗病毒和抗真茵藥物一起應(yīng)用。第十九頁，共二十五頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 重癥MP感染，RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時可以應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素己達(dá)成共識。 糖皮質(zhì)激素能夠抑制MP的過度免疫反應(yīng)。在有效抗生素使用時，激素用法(yn f)為：琥珀氫考5 10 mg /（kgd）或甲強(qiáng)龍1 2 mg /（kgd）3 5 d為1 療程。 糖皮質(zhì)激素治療RMPP使用時間在患兒發(fā)病后1W或10d左右。 糖皮質(zhì)激素臨床使用的成功經(jīng)驗也進(jìn)一步證實了免疫機(jī)制的

13、參與可能導(dǎo)致了RMPP 的發(fā)生。 第二十頁，共二十五頁。纖支鏡纖支鏡 肺不張是RMPP常見的肺內(nèi)并發(fā)癥，以往對于兒童肺不張以抗炎對癥治療為主，往往病程長，療效欠佳。 纖支鏡可以直接到達(dá)病變局部，清理(qngl)粘液栓，減少阻塞，減輕炎癥反應(yīng)，對改善RMPP的預(yù)后可起積極作用。 纖支鏡鏡下灌洗治療可挽救 RMPP患兒的生命，也可使RMPP 的影像學(xué)大片狀陰影迅速吸收。第二十一頁，共二十五頁。對癥對癥(du zhng)支持治療支持治療 MPP的發(fā)病機(jī)制有多種細(xì)胞因子參與，因此當(dāng)機(jī)體損傷較迅速且較嚴(yán)重時， 除了對癥處理外，還可以(ky)加用丙種球蛋白丙種球蛋白或細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑等支持治療。第二十二頁，共二十五頁。預(yù)后預(yù)后(yhu) 盡管 RMPP 病情嚴(yán)重且遷延，但如果能及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并在聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素同時(tngsh)適當(dāng)加用激素治療，大多數(shù)患兒預(yù)后較好。第二十三頁，共二十五頁。L O G OL O G O第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)兒童難治性支原體肺炎