心絞痛護(hù)理查房蘇州相城醫(yī)院

1、心絞痛護(hù)理查房 Angina pectoris一、概 念 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床 綜合征。心絞痛是冠心病中的一個(gè)常見(jiàn)類型。二、病因和發(fā)病機(jī)制（1 1）基本病因：）基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠脈管腔狹窄或痙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠脈管腔狹窄或痙 攣）攣） 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全， 梅毒性主動(dòng)脈炎，梅毒性主動(dòng)脈炎， 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 誘發(fā)因素誘發(fā)因素： 勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭1、病因：、病因：冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要，引起心肌急劇的暫時(shí)的

2、缺血缺氧。2、發(fā)病機(jī)制：、發(fā)病機(jī)制：二、病因和發(fā)病機(jī)制三、 心絞痛分型勞力性心絞痛(angina pectoris) 變異型心絞痛 (variant angina pectoris)臥位型心絞痛(angina decubitus) 混合性心絞痛(mixed type angina pectoris )梗死后心絞痛（postinfarction angina)惡化型心絞痛（crescendo angina pectoris )四、臨 床 表 現(xiàn) 癥狀：主要是發(fā)作性胸痛 1.部位 主要在胸骨體上段、中段,可波及心前 區(qū)， 手掌大小范圍。界線不清。常放 射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或小指。 2.性質(zhì)

3、胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴 瀕死 的恐懼感。休息癥狀緩解 體征 平時(shí)一般無(wú)異常體征 心絞痛發(fā)作時(shí)： HR、Bp。表情焦慮，皮膚冷或出汗等五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 六、 其他檢查七：不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制病理改變 斑塊纖維帽破裂 斑塊內(nèi)出血 血小板聚集 冠脈痙攣 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似臨床表現(xiàn)特點(diǎn)新發(fā)的較輕的負(fù)荷所誘發(fā)一個(gè)月內(nèi)新發(fā)的心絞痛變異性表現(xiàn)為ST抬高休息或輕微活動(dòng)初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛 程度 時(shí)限 頻率誘因變化硝酸類緩解作用減弱惡化型心絞痛惡化型心絞痛一個(gè)月一個(gè)月八、不穩(wěn)定型心絞痛的治療： 解除疼痛 硝酸酯類制劑 受體

4、阻滯劑 鈣拮抗劑 一般處理 臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜 監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè) 必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物八、不穩(wěn)定型心絞痛的治療： 抗栓（凝）抗栓（凝） 阿司匹林、肝素阿司匹林、肝素 目的：目的： 防止血栓形成，組織防止血栓形成，組織病情向心肌梗死方向發(fā)展病情向心肌梗死方向發(fā)展 其他 介入治療或 外科手術(shù)治療 級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，強(qiáng) 或時(shí)間長(zhǎng) 勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，中等量勞 力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng) 時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí) 可生心絞痛。九、心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)九、心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)十、預(yù) 后 心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有

5、發(fā)生AMI和猝死的危險(xiǎn)。 決定預(yù)后的主要因素：冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能?；颊咭话闱闆r患者一般情況姓名：吳寶根姓名：吳寶根性別：男性別：男年齡：年齡：63歲歲職業(yè)：退休工人入院時(shí)間：2013-3-17 16:30名族：漢族地址：香城花園3區(qū)74幢1002室是否參保：是既往史既往史 既往檢查與治療既往檢查與治療2004-10-25：前間壁前壁心梗：前間壁前壁心梗2005-02-22：行冠脈造影并植入支架一枚：行冠脈造影并植入支架一枚2011-03-07：行冠脈造影：行冠脈造影2012-05-29：行冠脈造影：行冠脈造影1995： 發(fā)現(xiàn)血壓偏高發(fā)現(xiàn)血壓偏高2013-02-02：胃鏡示淺表性胃炎：胃

6、鏡示淺表性胃炎個(gè)人史個(gè)人史家族史史家族史史出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒嗜好。出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒嗜好。22歲結(jié)婚，妻子體健。有一子一女，身體健康。歲結(jié)婚，妻子體健。有一子一女，身體健康。 父母均有高血壓病史。父母均有高血壓病史。 患者病史資料患者病史資料 男性，男性，6363歲，因陣發(fā)性胸痛一年，再發(fā)一天入院，中老年男歲，因陣發(fā)性胸痛一年，再發(fā)一天入院，中老年男性，慢性病程，急性發(fā)作，一年前出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)脹痛，含服硝酸性，慢性病程，急性發(fā)作，一年前出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)脹痛，含服硝酸甘油片能緩解，予蘇大附一院行冠脈造影見(jiàn)甘油片能緩解，予蘇大附一院行冠脈造影見(jiàn)LADLAD近中

7、斷支架輕度增生，近中斷支架輕度增生，狹窄狹窄20%20%，LCXLCX管壁毛躁，管壁毛躁，RCARCA未見(jiàn)異常，一天來(lái)癥狀再發(fā)，呈陣發(fā)性鈍未見(jiàn)異常，一天來(lái)癥狀再發(fā)，呈陣發(fā)性鈍痛，疼痛程度較前加重，發(fā)作兩次，每次持續(xù)時(shí)間痛，疼痛程度較前加重，發(fā)作兩次，每次持續(xù)時(shí)間3 3分鐘，含服硝酸甘分鐘，含服硝酸甘油片油片5 5分鐘后緩解，無(wú)放射痛，無(wú)出冷汗，無(wú)胸悶氣短，稍有咳嗽，少分鐘后緩解，無(wú)放射痛，無(wú)出冷汗，無(wú)胸悶氣短，稍有咳嗽，少許白粘痰，七年前突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解，予蘇大附一院就診診斷為急許白粘痰，七年前突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解，予蘇大附一院就診診斷為急性前壁心肌梗死，行性前壁心肌梗死，行PCIPCI手術(shù)，

8、予前降支近中斷植入支架一枚，術(shù)后規(guī)手術(shù)，予前降支近中斷植入支架一枚，術(shù)后規(guī)律服藥。現(xiàn)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛不適，多于休息和夜間發(fā)作，律服藥?，F(xiàn)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛不適，多于休息和夜間發(fā)作，位于胸骨中上后段，持續(xù)約一分鐘，發(fā)作時(shí)訴悶痛，伴有頭暈和發(fā)汗，位于胸骨中上后段，持續(xù)約一分鐘，發(fā)作時(shí)訴悶痛，伴有頭暈和發(fā)汗，服藥即緩解。今患者為進(jìn)一步治療入住我院。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬服藥即緩解。今患者為進(jìn)一步治療入住我院。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛化性心臟病，陳舊性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛PCIPCI術(shù)后術(shù)后 ，高血壓病，高血壓病3 3級(jí)（很高危）。入院當(dāng)晚患者級(jí)（

9、很高危）。入院當(dāng)晚患者00:3000:30出現(xiàn)一過(guò)性胸痛，未服藥緩解。入出現(xiàn)一過(guò)性胸痛，未服藥緩解。入院第二天夜間再次胸痛，疼痛程度較前一次重，壓榨樣，持續(xù)一分鐘，院第二天夜間再次胸痛，疼痛程度較前一次重，壓榨樣，持續(xù)一分鐘，口服硝酸甘油片緩解，入院后第三天未出現(xiàn)胸痛，有耳鳴，經(jīng)五官科口服硝酸甘油片緩解，入院后第三天未出現(xiàn)胸痛，有耳鳴，經(jīng)五官科會(huì)診后與彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。會(huì)診后與彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。輔助檢查輔助檢查 心電圖：20133-16，竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V3 R波遞增不良，V3-V5 異常Q波； 頸動(dòng)脈彩超：2012-04-26，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。 心超：2012-04

10、-26，各房室腔不大，左室前壁、前間壁乳頭肌水平至心尖部室壁變薄，活動(dòng)明顯減弱，EF50%。 心肌酶譜：2013-03-16，CK 195U/L,CK-MB 9U/L。入院后治療入院后治療 阿司匹林：抑制血小板聚集阿司匹林：抑制血小板聚集 阿托伐他?。悍€(wěn)定斑塊阿托伐他?。悍€(wěn)定斑塊 奧美沙坦：控制血壓奧美沙坦：控制血壓 凱思：營(yíng)養(yǎng)心肌凱思：營(yíng)養(yǎng)心肌理理計(jì)計(jì)劃劃護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 舒適度的改變：心絞痛。舒適度的改變：心絞痛。相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1、心肌急劇缺血缺氧。、心肌急劇缺血缺氧。 2 2、冠狀動(dòng)脈痙攣。、冠狀動(dòng)脈痙攣。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、病人、病人休息時(shí)休息時(shí)心絞痛心絞痛發(fā)

11、作，發(fā)作，提供氧氣，給予持續(xù)吸氧，提供氧氣，給予持續(xù)吸氧，增加氧含增加氧含 2 2、觀察心絞痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律。觀察心絞痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律。 3 3、 維持靜脈管道的通暢，以便緊急給藥。維持靜脈管道的通暢，以便緊急給藥。 4 4、安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。必要時(shí)遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥。增加其安全感。必要時(shí)遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥。 5 5、維持安靜舒適的環(huán)境，減輕病人因周圍環(huán)境刺激產(chǎn)生維持安靜舒適的環(huán)境，減輕病人因周圍環(huán)境刺激產(chǎn)生的焦慮，以免加重疼痛。的焦慮，以免加重疼痛。 6 6、指導(dǎo)病人如

12、何避免心絞痛的誘發(fā)因素。指導(dǎo)病人如何避免心絞痛的誘發(fā)因素。 7 7、指導(dǎo)病人采用放松術(shù)自我調(diào)節(jié)。指導(dǎo)病人采用放松術(shù)自我調(diào)節(jié)。O1疼痛已緩解，未訴不適。疼痛已緩解，未訴不適。護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 活動(dòng)無(wú)耐力?；顒?dòng)無(wú)耐力。相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1、病人心絞痛致不適感。、病人心絞痛致不適感。 2 2、氧的供需失衡。、氧的供需失衡。 3 3、久病所致虛弱。、久病所致虛弱。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、根據(jù)患者病情，制定活動(dòng)與休息計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。、根據(jù)患者病情，制定活動(dòng)與休息計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。 2 2、指導(dǎo)逐漸增加活動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)不感胸悶、胸痛為宜、指導(dǎo)逐漸增加活動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)不感胸悶、胸痛為宜。

13、并注意病情變化。并注意病情變化。 3 3、根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動(dòng)前用硝酸甘油藥、根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動(dòng)前用硝酸甘油藥物預(yù)防發(fā)作。物預(yù)防發(fā)作。 4 4、告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以防勞累和、告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以防勞累和體位性低血壓誘發(fā)心絞痛。體位性低血壓誘發(fā)心絞痛。 5 5、鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，促進(jìn)活動(dòng)興趣和動(dòng)機(jī)，有利于心、鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，促進(jìn)活動(dòng)興趣和動(dòng)機(jī)，有利于心血管系統(tǒng)的鍛煉。血管系統(tǒng)的鍛煉。O2患者病室活動(dòng)未訴不適患者病室活動(dòng)未訴不適護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 知識(shí)缺乏。知識(shí)缺乏。相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1、缺乏知識(shí)來(lái)源。、缺乏知識(shí)來(lái)源。2 2

14、、認(rèn)識(shí)能力有限。、認(rèn)識(shí)能力有限。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、避免心絞痛的誘發(fā)因素。、避免心絞痛的誘發(fā)因素。 2 2、調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律得進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。、調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律得進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。 3 3、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過(guò)飽。、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過(guò)飽。肥胖者需限制飲食熱量。肥胖者需限制飲食熱量。 4 4、禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血缺氧。、禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血缺氧。 5 5、保

15、持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。 6 6、保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。、保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。 7 7、避免寒冷刺激，注意保暖。、避免寒冷刺激，注意保暖。 8 8、治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。、治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。 9 9、告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可放射到左上臂、頸、胸，胸痛常為壓迫、告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可放射到左上臂、頸、胸，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。發(fā)悶或緊縮性。 1010、提供病人用藥的書面

16、資料，指導(dǎo)病人正確服用。、提供病人用藥的書面資料，指導(dǎo)病人正確服用。 1111、用硝酸甘油需注意：、用硝酸甘油需注意： （1 1）隨身攜帶。）隨身攜帶。 （2 2）心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服）心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1-21-2片，不能吞服。片，不能吞服。 （3 3）硝酸甘油片劑有效期為半年。）硝酸甘油片劑有效期為半年。 （4 4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改變。）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改變。 （5 5）硝酸甘油裝入棕色瓶?jī)?nèi)避光，防止受熱、受潮。）硝酸甘油裝入棕色瓶?jī)?nèi)避光，防止受熱、受潮。03患者已掌握控制心絞痛的誘因和預(yù)防發(fā)作知識(shí)護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 焦慮。焦慮。相

17、關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1、心絞痛反復(fù)發(fā)作。、心絞痛反復(fù)發(fā)作。 2 2、疾病治療效果不理想。、疾病治療效果不理想。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受，針對(duì)其心理狀況給予指導(dǎo)與幫助。、鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受，針對(duì)其心理狀況給予指導(dǎo)與幫助。 2 2、運(yùn)用放松技術(shù)如看電視、聽(tīng)廣播來(lái)分散病人的注意力，減輕其、運(yùn)用放松技術(shù)如看電視、聽(tīng)廣播來(lái)分散病人的注意力，減輕其焦慮。焦慮。 3 3、出現(xiàn)心絞痛時(shí)，盡量陪伴病人，給予精神安慰，多與病人溝通、出現(xiàn)心絞痛時(shí)，盡量陪伴病人，給予精神安慰，多與病人溝通，了解其日常生活需要并給予幫助，增加病人安全感。，了解其日常生活需要并給予幫助，增加病人安全感。

18、4 4、及時(shí)為病人提供好轉(zhuǎn)信息，增強(qiáng)病人治療信心。、及時(shí)為病人提供好轉(zhuǎn)信息，增強(qiáng)病人治療信心。 5 5、告知病人不良心理狀況對(duì)心臟病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心、告知病人不良心理狀況對(duì)心臟病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。理調(diào)節(jié)。 O4患者焦慮減輕患者焦慮減輕潛在并發(fā)癥：心力衰竭潛在并發(fā)癥：心力衰竭 連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測(cè)心連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測(cè)心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，密切率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，密切觀察患者的意識(shí)及生命體征，如有室行期前觀察患者的意識(shí)及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。 給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。食。健康宣教健康宣教1合理膳食合理膳食控制體重控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙戒煙減輕精神壓力減輕精神壓力 健康飲食戒煙限酒合理膳食合理膳食控制體重控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙戒煙減輕精神壓力減輕精神壓力 可以改變可以改變/控制的因