室性早搏定位

1、室性早搏的定位診斷【心電圖腦電圖討論版】室性早搏(Ventricularprematurebeat,VPB),又稱室性期前收縮(ventricularextrasystole)、室性過早收縮(ventircularprematurecontraction,VPC)等，然而，室性早搏一詞則是廣為通用的術(shù)語。起源于希氏束部位以下過早發(fā)生的單個(gè)或成對(duì)、無保護(hù)機(jī)制的心搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示V前無H波，為肌性室性早搏；V前有H波，H-V間期縮短者，為分支性室性早搏。根據(jù)起源部位不同而分類：(1)、室間隔早搏(2)、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等(3)、右束支性早搏(4)、左束支性

2、早搏(5)、左前分支性早搏(6)、左后分支性阻搏、左室肌性早搏(8)、心室前壁早搏(9)、心室后壁早搏(見表1)表一1室性早搏定位診斷：kaVLII、III、aVFV1V5心電圖表現(xiàn)右至上部上下上類似LBBB卜部下下上類似LBBB右束支上上下上呈LBBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下室后壁上上側(cè)壁上下室間隔與竇性QRST波形大同小異注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下現(xiàn)將發(fā)自心室不同部位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機(jī)制、診斷與鑒別診斷介紹如下:一、室間隔早搏早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QR

3、S波群。(一)心電圖特征1、竇性心律竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRS-T波形、振幅及時(shí)間均正常,而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRST波形大同小異，QRS時(shí)間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈芷常化工起源于間隔部的室性早搏；診斷要點(diǎn)；室性早搏波形。風(fēng)導(dǎo)聯(lián)室上型QRJT波形基本相同過早，發(fā)生的QRS之而無相關(guān)的心房波.I號(hào)聯(lián)QRf波呈雙相波；QRS時(shí)限相對(duì)較窄，QRS主波方向與竇性F傳的基本一致.本圖基本符合此要求電（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)源于室間隔的早搏激動(dòng)通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。

4、整個(gè)心室除極程序和時(shí)間與竇性激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時(shí)，下傳的QRS-T波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形芷常化”的室性早搏。（三）心電圖診斷目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時(shí)，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRS-T波形基本相同。基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。（四）鑒別診斷室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表一2表2室間隔早搏與交界性早搏的鑒

5、別鑒別要點(diǎn)室間隔早搏交界性早搏1、 異位QRST波形與竇性大致相同與竇性相同伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形2、 逆P一多無，如有則位于QRS之后，可有，P位于QRS之前,R-P>120msP-R<120ms3、 異位QRS-T小大易變性4、室性融合波可有少見（五）臨床意義室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對(duì)心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無明顯癥狀。二.右束支性早搏早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，

6、其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110°。早搏起自右束支近端者，QRS時(shí)間可小于120ms,發(fā)自遠(yuǎn)端者，QRS時(shí)間>120ms|fmm/mV3VK4、起源于右束支上的室性早搏一呈典型的左束支阻滯圖形.kaVL.V5V6導(dǎo)聯(lián)呈粗鈍的R型，V1呈rS型，S波明顯寬大。（二）發(fā)生機(jī)制右束支發(fā)出的早搏激動(dòng)，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個(gè)QRS環(huán)投影在VI、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)

7、軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正?；蜃笃?。（四）臨床意義右束支性早搏發(fā)生率占21.54%。此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無明顯器質(zhì)性心臟病患者。三、右室流出道早搏（一）心電圖特征：室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移?。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時(shí)間R120ms5nun/mV丫gg6、起源于右室流出一道的室性早搏，基本象左束支阻滯圖形。LV5V6呈粗鈍R型。WR與WL均呈QS型,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型。5inm/mV丫66T100?12

8、0T6、起源于右室流出道的室性早搏,基本象左束支阻滯圖形。V5V6呈粗鈍R型.WR與WL均呈QS型,IkIlkaVF導(dǎo)聯(lián)呈R型°aVRaVLaVR?（二）發(fā)生機(jī)制右室早搏激動(dòng)沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表一3。表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)右室肌性早搏右束支性早搏1、I、aVL圖形QS、Qr或rS型2、II、III、

9、aVFQRS振幅最大3、QRS時(shí)間多>140ms4、室性早搏額面電軸正常或右偏R較大多在120140ms之間正?；蜃笃ㄎ澹┡R床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。四、左束支主干早搏（一）心電圖特征室性早搏呈右束支阻滯圖形：V1呈rsR，型；I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時(shí)間<120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）或120ms（激動(dòng)起自左束支遠(yuǎn)段），左、右束支除極時(shí)間差別大于40msymnvmv（二）發(fā)生機(jī)制2、起源于左心室早搏：胸導(dǎo)聯(lián)呈較典型的右束支阻滯圖形。QRS波主波方向在V1導(dǎo)

10、聯(lián)向上，在V5及I導(dǎo)聯(lián)有明顯S波，且相對(duì)寬鈍。即類似右柬支傳導(dǎo)阻滯波形。由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性:方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動(dòng)右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時(shí)差小于25ms,室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若A40ms時(shí)，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。（四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表一4。表4左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏1、V

11、1室性早搏的形態(tài)rsR/rskrsR2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài)RsrSqRs3、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)室性R、RsqRrS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸正常>110°-30°90（五）臨床意義左束支主干性早搏少見（2.31%）。五、左前分支性早搏起左支性收呈支圖斜阻形軸右.、于分室前：束滯均支圖電著12源前的期縮右阻形分滯顯偏胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型,II、III、aVF呈qR,電軸>110。°（二）發(fā)生機(jī)制左前分支所發(fā)出的早搏激動(dòng)：一方面循左前分支下傳激動(dòng)左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下

12、傳激動(dòng)左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏>110呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%,它既可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多見。六、左后分支性早搏（一）心電圖特征V1呈rsR/型。V5、V6的S波寬鈍不1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形增深。2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45以上。（二）發(fā)生機(jī)制起源于左后分支的早搏

13、所發(fā)出的激動(dòng)：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動(dòng)室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動(dòng)左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR，型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時(shí)間大于120ms,一般小于140ms。七、前壁肌性早搏?皿鵬66T90TST13、起源于左后分支的室性期前收縮：心電圖呈右束支阻滯左前分支阻滯圖形（四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射頻消融此型室性早搏成功率高。（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)V1

14、V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型;肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。IDI021e2者看姓歌童力安女以5%iranHg10im/nV25fin/sS®te：（H5035HzI-II-IlI-aVR-aVL-aVFVI-V2-V3-V4-V5-V6JIJIAJLAr-r-nn-r-i-tt*nnr-rr-I：-A-：l：i：i：-i：l：l：U：l：下一十一母二二！十二寸一二,-二>.i-r-1rr：；：dHirT1I1TliI甘TTHH-卜M:|:I"：i:i:：1:|:|I:

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16、英Tfe產(chǎn)M女整歲，ei+qIOjmi/aV2S*m/sUfe:（H50d）35HzJIAAJI&起源于左心室前下壁的室性早搏，起源前壁者心室除極由前向后除極所以V275以至V6均以S波為主或呈QS型，下壁由下向上除極所以比IkhVF導(dǎo)聯(lián)的主波向下或呈QS型，（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動(dòng)起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患者。八、左室后壁肌性早搏（一）心電圖特征V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。V610.起源于左心室后上壁的室性期前收縮:起源于心室后壁的室早，心室除極是右由后向前除極的,所以VIV5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上；而位置在上方，由上向下除極IkIlkaVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向是向上的或呈R型。r11、起源于心室后下壁的室性期前收縮*V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上.IL