最新深靜脈穿刺置管術(shù)(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)含解剖圖譜

1、中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)什么是中心靜脈什么是中心靜脈 右心房連接的上下腔靜脈 可經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）靜脈穿刺 適應(yīng)證適應(yīng)證治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c PiCCO監(jiān)測 禁忌禁忌證證* 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障礙* 不合作，燥動不安的病人 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a.

2、 RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管 消毒、鋪巾消毒、鋪巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（穿刺步驟（seldingerseldinger法）法）穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管封管封管回抽血順暢，先以回抽血順暢，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脈沖式脈沖式推入，再以肝素鹽水推入，再以肝素鹽水1-2ml1-2ml推

3、入推入固定固定縫線 ，敷貼注意事項注意事項 a. 進(jìn)針深度進(jìn)針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁 e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭避免空氣進(jìn)入避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動脈弓水平并發(fā)癥并發(fā)癥- 誤穿動脈誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色

4、鮮紅，噴出或快速流出處理處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥并發(fā)癥- 氣胸氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.55%表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥并發(fā)癥- 氣栓氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷：診斷： a. 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗

5、，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 處理處理 a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥并發(fā)癥- 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSICRBSI） 明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物 可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時 非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導(dǎo)

6、管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解) 導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒有全身炎癥反應(yīng)預(yù)防預(yù)防 手部清潔 插管時最嚴(yán)格的隔離措施 洗必泰皮膚消毒 選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课?每日評估留置導(dǎo)管的必要性手部清潔手部清潔 1977以來, 共有7項前瞻性研究顯示, 改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312每日評估留置導(dǎo)管的必要性 將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分 記錄留置導(dǎo)管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策并發(fā)癥并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損

7、傷*原因：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)*表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動*處理：處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點特點鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨下徑路體位體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間

8、隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到p右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹p訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點解剖特點 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行

9、股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理 1 保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。 2 防止發(fā)生局部穿刺處感染。 3 導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固 ，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。 4 預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。 因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低24mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。其他中心靜脈置管方式 隧道式（隧道式（tunneledt

10、unneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的HickmanHickman導(dǎo)管。導(dǎo)管。 輸液港（輸液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCPICC）多由上臂頭靜）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入

11、中心靜脈。導(dǎo)管很脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1212年，適用于長期年，適用于長期中心靜脈輸液。中心靜脈輸液。封管 保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。 抽取稀肝素水5 ml正壓封管，封管液余1 ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。 當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。封管要點 封管液：稀肝素 肝素濃度：100u/ml 配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U

12、/ml。 保存時間：12hPICC peripheral inserteal central central catheter 經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。禁忌癥禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。 貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。內(nèi)側(cè)，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。 頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點：前頭靜脈位于上臂

13、外側(cè)，其特點：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時近乎直角，當(dāng)插管至該部位時，會感到時近乎直角，當(dāng)插管至該部位時，會感到明顯障礙。明顯障礙。 1、向病人解釋，簽字。、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。、測量靜脈長度。 測量時手臂外展呈測量時手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右度角。從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。）。 股靜脈：放置深度為股靜脈：放置深度為2030cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或

14、肝素帽。、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。 PICC病人的護(hù)理病人的護(hù)理 1、換藥：穿刺后第一個、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。 2、肝素帽保持無菌。、肝素帽保持無菌。 3、封管：生理鹽水、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管周沖管2次以上。次以上。 （二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。、靜脈炎：同

15、一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。 發(fā)生時間：一周內(nèi)發(fā)生時間：一周內(nèi) 觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛） 處理方法：處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)?？诜股?，做培養(yǎng)。 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。 消毒范圍消毒范圍88cm。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3、導(dǎo)管斷裂：、導(dǎo)管斷裂： 原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)

16、節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。 處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。4、血栓形成、血栓形成 表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張盈，頸靜脈怒張 。測量手臂周徑增大。測量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。5、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管堵塞 原因：原因：可能是因為藥物配伍不當(dāng)引起沉積?？赡苁且驗樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積。 血液返流。血液返流

17、。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛑饾u聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬?。折所引起的?處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。 導(dǎo)管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/min血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測 CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷1.手測CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。選定測壓零點-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。避免壓力測量誤差?；颊咴陝?、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收