優(yōu)化心臟手術(shù)患者輸血策略：床旁檢測(POC)的使用

1、優(yōu)化心臟手術(shù)患者輸優(yōu)化心臟手術(shù)患者輸血策略：血策略：床旁檢測(POC)的使用 ASA知識更新（2016）證據(jù)等級和級別的定義nI級推薦 證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療有益和有效的一些情況nII級推薦 對某種操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見有分歧的一些情況IIa級推薦 證據(jù)或意見傾向于支持某種操作或治療IIb級推薦 根據(jù)的證據(jù)或意見有效性/療效不太明確nIII級推薦 證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況uA級證據(jù) 資料來自多項隨機臨床實驗uB級證據(jù) 資料來自單項隨機臨床實驗或非隨機研究uC級證據(jù) 專家的意見或病例研究結(jié)

2、果前言n體外循環(huán)（Cardiopumonary bypass，CPB）相關(guān)的凝血障礙是一種嚴重的并發(fā)癥，常常需要輸注大量紅細胞以及促凝血物質(zhì)n約10%的心臟手術(shù)患者會出現(xiàn)大量失血（術(shù)后24小時內(nèi)胸腔引流2000ml或者24小時內(nèi)輸入紅細胞10單位），約5%需要急診再次開胸止血n輸入異體血能夠增加圍術(shù)期的死亡率并可延長住院時間。但是心臟手術(shù)患者接受輸血的仍高達50%nSTS/SCA制定的“心臟手術(shù)中血液保護指南”建議：采用一種多模式方案來優(yōu)化血液保護、減少輸血，包括多方協(xié)商、制度支持、完善基于床旁檢測（point-of-care，POC）的輸血策略制定以及整合現(xiàn)有的、有效的血液保護手段（I級推薦

3、，A級證據(jù)）病因CPB相關(guān)凝血障礙的病理生理是復(fù)雜的、多因素的n在CPB的起始階段就會出現(xiàn)凝血、纖溶以及炎癥系統(tǒng)之間的復(fù)雜反應(yīng)nCPB相關(guān)凝血障礙也是多因素的，其中包括纖溶亢進以及凝血因子減少（消耗、稀釋）以及血液稀釋、隔離、破壞、消耗導(dǎo)致的血小板減少以及功能障礙n低溫也可降低凝血因子和血小板的功能n并存疾?。ㄈ缒I衰、心衰、血友病等凝血障礙性疾病）、圍術(shù)期抗凝物質(zhì)的消耗、血小板抑制劑的使用（特別是接受雙重抗血小板治療的患者）以及轉(zhuǎn)流過程中使用肝素n復(fù)雜的心外科手術(shù)（如復(fù)雜的主動脈手術(shù)、雙瓣置換術(shù)）、長時間CPB、急診手術(shù)、二次手術(shù)也可能加重出血監(jiān)測n輸血策略的合理使用能夠減少輸血n常用輸血指征

4、為：出血合并PT/APTT1.5（正常值的1.5倍）血小板計數(shù)10000/L纖維蛋白原150mg/dLD-二聚體和纖維蛋白裂解產(chǎn)物提示是否存在纖溶亢進。監(jiān)測n標準凝血試驗結(jié)果不能用來指導(dǎo)心臟手術(shù)中出血的治療n評估凝血因子是否不足和抗凝物質(zhì)在凝血系統(tǒng)中的作用效果n不是用來預(yù)計出血的可能性和指導(dǎo)圍術(shù)期出血的止血治療，也不能用來衡量血小板功能和纖溶狀態(tài)n有時間延后性（大約一個小時）監(jiān)測nPOC最近引起了更多的關(guān)注，它可以現(xiàn)場操作且平均只需要20minnPOC檢測以全血為樣本，能夠動態(tài)評估凝血強度和血小板功能n研究證明：心臟手術(shù)中采用基于POC的輸血策略，能夠減少輸血和/或二次開胸止血n減少住院費用，

5、減少大量出血急救時rFVIIa的使用n歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會（ESA）制定的“圍術(shù)期嚴重出血管理指南“，指出應(yīng)該根據(jù)預(yù)先設(shè)定的干預(yù)點制定標準化的止血方案（I級推薦，A級證據(jù)）監(jiān)測n凝血功能POC檢測儀器血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（rotational thromboelastometry，ROTEM）聲凝分析儀（sonoclot analyzer,SCT）n心臟手術(shù)術(shù)后出血管理的研究熱點n研究證明，這些檢測具有指導(dǎo)意義并確實能夠有效地減少圍術(shù)期的輸血需求TEGROTEMSCT監(jiān)測n血小板功能減低是心臟手術(shù)術(shù)后出血的一個重要原因，可能與圍術(shù)期使用抗血小板

6、藥物有關(guān)nCPB能夠下調(diào)糖蛋白（glycoprotein，GP）Ib和GPIIb/IIIa受體，從而抑制血小板聚集 nTEG和ROTEM能夠評估血小板功能，其他的粘彈性檢測儀器也能進行血小板POC n通過監(jiān)測抗血小板藥物療效來發(fā)現(xiàn)對藥物反應(yīng)差異，而不是用來監(jiān)測手術(shù)和CPB中血小板功能的nCPB后POC檢測到的血小板功能異常，預(yù)示了大量出血的出現(xiàn)，也指導(dǎo)了圍術(shù)期輸血n對于CPB后可能大量出血的高風(fēng)險患者，綜合血小板的POC是重要的，可以早發(fā)現(xiàn)早治療效果及預(yù)后n很多研究證明，在心臟手術(shù)術(shù)中和術(shù)后使用POC和輸血策略能夠減少出血和輸血 一項包含8507例心臟手術(shù)患者的meta分析指出，與傳統(tǒng)凝血試驗

7、以及臨床經(jīng)驗治療相比，POC能夠減少出血和異體輸血 也有報道指出，POC能夠減少二次手術(shù)，也能明顯降低住院費用 有研究證實，應(yīng)用POC并同時使用纖維蛋白原濃縮物和4-factor PCC作為一線治療時沒有劣效性 效果及預(yù)后Gorlinger 等在2011年發(fā)表了一項關(guān)于“心臟手術(shù)中使用基于POC輸血策略”的研究，在該項長達5年的單中心研究中將輸血策略與血小板分析和ROTEM進行了整合應(yīng)用。報道結(jié)果顯示：異體紅細胞和新鮮冰凍血漿使用大大減少，而血小板、纖維蛋白原濃縮物以及PCC使用明顯增加即便是在增加雙重抗血小板治療的情況下，大量輸血（10U RBCs）和二次開胸止血的發(fā)生率均降低在院內(nèi)死亡率上沒有明顯的改變效果及預(yù)后Weber等對100例接受復(fù)雜心血管手術(shù)的患者進行了一項有趣的單中心隨機研究 。POC組和常規(guī)監(jiān)測組在輸血方面存在明顯差異此研究的中期分析顯示繼發(fā)性預(yù)后參數(shù)、綜合不良事件發(fā)生率、費用、6個月死亡率在POC組更低研究中沒有設(shè)計兩組死亡率的對比。但是傳統(tǒng)治療組6個月的死亡率高達20%，這也導(dǎo)致了實驗的終止總結(jié)nCPB相關(guān)凝血障礙引起大量失血，原因是復(fù)雜的、多因素的，