(6))協調訓練匯總

1、協調訓練江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科龔晨emial-gongchen_協調運動無處不在！定義 協調（Coordination） 是指人體產生平滑、準確、有控制的運動的能力，運動的質量，應包括按照一定的方向和節(jié)奏，采用適當的力量和速度，達到準確的目標等幾個方面。神經生理 中樞神經系統(tǒng)有三個領域控制協調運動的產生 小腦 基底神經節(jié) 脊髓后索常見功能障礙 小腦功能不全造成的協調缺陷 缺乏精細協調及對距離的判斷力，這種距離可以影響步態(tài)、姿勢和運動方式。其步態(tài)常表現為兩腳分開較寬、不規(guī)則、不穩(wěn)定、蹣跚。 （1）辨距不良：對距離的判斷力不好。 （2）意向性震顫：震顫發(fā)生于隨意運動時。 （3）姿勢性震顫：站立時

2、身體前后搖擺。 （4）輪替運動障礙：又稱為快復動作不良，完成快速交替動作有困難。 （5）運動分律：所完成的活動不是平滑的一個運動，而是一連串運動成分?；咨窠浌?jié)功能不全造成的協調缺陷 基底節(jié)神經病變，主要是運動不正常和肌張力的改變，其一類主要表現為震顫，肌張力過高，隨意運動減少，動作緩慢，面部表情呆板，如帕金森綜合征；另一類表現為上肢和頭面部不自主和無目的動作，這些動作類似隨意運動中的一個片斷，但肌張力低下，如舞蹈病。具體表現為： （1）靜止性震顫：明顯的特征是隨著有目的的運動而減輕或消失。 （2）運動不能：不能啟動一個運動。 （3）手足徐動：四肢、軀干、面部以外的部位緩慢的、不隨意的扭曲運動

3、。 （4）偏身舞蹈癥：一側身體突然出現的、痙攣性的、有力的、沒有目的的鞭打樣運動。 （5）張力障礙：肌張力從高到底的變化無法預測。脊髓后柱（索）功能不全造成的協調障礙 后索病變，本體覺和辨別性觸覺的信息不能傳入大腦皮質，患者閉眼時，不能確定各關節(jié)的位置。具體表現為： （1）當閉上眼睛或房間太黑時，由于視覺反饋的減弱，增加了平衡的紊亂，可見患者站立時身體搖晃傾斜，易跌倒。 （2）步態(tài)：兩腳分開較寬，搖擺不定，步距不等，高抬腿，落地有聲，走路看腳。 （3）辨距不良：不能準確擺放四肢位置或不能觸及某一特定物體，患者不用眼看就不能說出檢查者在他皮膚上所寫的文字。 共濟失調是病人在空間和時間上對肌收縮的

4、的控制障礙主要表現為差距不良，即動作的幅度不是太大（差距過度），就是太小（差距不足），從而使動作分解，原因是各肌群在時間上不能很好地配合形成圓滑流利的動作，而變成許多孤立的收縮階段，也與肌肉收縮和松弛不能及時有關，特別在做來回重復性動作時最為明顯，臨床上稱之為輪替動作失常。這些障礙也可在語言和書寫中發(fā)再現，小腦性共濟失調病人言語遲緩、含糊，但又會突然爆出幾個字音，稱之為爆音性吶吃，書寫常有字體異常，筆畫不勻的現象。協調障礙的病人的日?；顒映Ｊ艿接绊?，例如穿衣，系扣，取物，進食等。 協調的評定 協調（共濟）試驗應先計時測速確定基線水平，然后對患者的協調功能進行檢測。其功能的分級是： 正常完成；

5、輕度殘損：能完成活動，但較正常速度及技巧稍有差異； 中度殘損：能完成活動，但動作慢、笨拙、不穩(wěn)非常明顯； 重度殘疾：僅能啟動活動，不能完成 不能活動。評定程序依次檢查以下內容： 1.運動是否直接、精確、容易返向做。 2.完成動作的時間是否正常。 3.增加速度是否影響運動質量。 4.進行活動時有無身體無關的運動。 5.不看時是否影響活動質量。 6.是否有身體的近側、遠側或一側更多地參與活動。 7.病人是否很快感到疲勞。評定方法 協調檢測可分為有大肌群參與的粗大運動的活動（如站立和行走）和利用小肌群的精細運動的活動（如用手操作物體），著重評定五個方面的運動能力： 交替和交互運動：檢測兩組相反肌群的

6、相對運動的能力； 協調運動：包括由肌群的共同運動來獲得運動的控制；精細運動：評定檢測和判斷隨意運動的距離和速度的能力； 固定和維持肢體：檢測維持單個肢體或肢體某部位的能力； 維持平衡和姿勢：評定保持平衡和身體直立姿勢的能力。 在進行特殊檢測之前,為了更詳細地判斷缺陷的部位，先應觀察病人的功能性活動，如床上活動、日常生活活動、從做到站到走，并從以下幾個方面進行觀察： （1）每一項活動技能的水平，包括需要多大的幫助或是否需要輔助器。 （2）不穩(wěn)定的發(fā)生，附加運動等。 （3）受累肢體地數目。 （4）不協調的分布，如遠端或近端肌肉。 （5）增加或減少不協調缺陷的情況和體位。 （6）完成一項活動所需的時

7、間。 （7）安全性水平。 上述資料的獲得由助于選擇所需的最適宜的實驗。另外，還應檢查肌力、關節(jié)活動度和感覺的缺陷。因為這些方面也可能影響運動的協調，然而，即使在肌力、關節(jié)活動度和感覺都正常時，也可能出現不協調的情況。 當測驗老年患者時，應允許有年齡的差異，如老年人反映比較遲鈍，平衡和協調能力差。 具體檢測分為非平衡協調檢測和平衡協調檢測兩部分：一、非平衡協調檢測 是評估身體不在直立位時靜止和運動的成分，這類試驗包括對粗大和精細運動的檢查。所有檢測應先在睜眼后與閉眼下分別測試。異常的反應包括在測試中逐漸偏離位置和閉眼時對測試的反應較差。（1）手指指鼻：讓病人肩外展90，肘伸展，用食指指尖指鼻尖。

8、可以改變開始的體位來評定不同運動切面的動作。（2）受檢查者手指、指檢查者的手指：病人和檢查者相對而做。檢查者的食指舉在病人面前，同時讓病人用其食指去指檢查者的食指。檢查者還可以變化其手指的位置來評定病人對改變方向、距離和速度而做出反應的能力。（3）手指指收指:兩肩外展90，兩肘伸展。讓病人將兩食指在中線相觸。（4）交替指鼻和手指：讓病人用食指交替指鼻尖和檢查者的指尖。檢查者可變化位置來測驗其對變換距離和方向的應變能力（5）對指：讓病人用拇指尖連續(xù)觸及該手的其他指尖?？芍饾u加快速度。（6）團抓：從完全屈曲到完全伸直的握拳和開拳之間的變換，可逐漸加快速度。（7）旋前旋后：肘屈曲90，并緊緊固定于身

9、體，讓病人手掌朝下和朝上交替翻轉，可逐漸加快速度。（8）反彈測驗：病人與屈肘位。檢查者給予足夠的徒手阻力產生肱二頭肌的等長收縮，突然去掉阻力，正常時，相反的肌群（肱三頭?。⑹湛s和阻止肢體的運動。（9）用手拍打：屈肘，前臂旋前，讓病人用手拍膝。（10）用足拍打：讓病人用一足掌在地板上拍打，膝不能抬起，其足跟維持接觸在地板上。（11）指和過指：檢查者和病人相對而坐。他們都水平屈肩90，伴肘伸展，食指相處。讓病人完全屈肩（手指指向天花板），然后再回到水平位，使食指再次相觸，正常反應是能準確回轉到起始位。異常反應是“過指”或運動在目標以上。（12）足跟至膝、足跟至足趾交替：病人于仰臥位，讓病人同對側

10、足跟交替觸膝和大拇指。（13）足趾觸檢查者的手指：病人于仰臥位，讓病人用大拇指觸檢查者的手指，檢查者可變換手指的位置以評定病人變換方向和判斷距離的能力。（14）仰臥位，一側的足跟沿對側下肢脛骨上下滑動。（15）畫一個圓圈：讓病人上肢或下肢在空中畫一個想象的圓圈。難度更大的測驗是使用八形圖。二、平衡協調檢測 評估身體在直立位的姿勢，平衡以及靜和動的成分 （1）在一個正常、舒適的姿勢下站立。 （2）兩足并攏站（窄的支撐面）。 （3）一足在另一足前面站立（即一足的拇指觸另一足的足跟）。 （4）單足站立。 （5）上臂的位置在以上各種姿勢下變換（如：上臂于體側，舉過頭，置于腰部等）。 （6）突然地打破平

11、衡（在保護病人的情況下）。 （7）站立位，軀干在前屈和還原到零位之間變換。 （8）站立位，軀干兩側側屈。 （9）行走，將一側足跟直接置于對側足趾前。 （10）沿地板上所畫的直線行走或行走時將足置于地板上的標記上。 （11）側向走和退步走。 （12）原地踏步。 （13）變換步行活動的速度（增加速度將夸大協調缺陷）。 （14）步行時突然停下和突然起步。 （15）沿圓圈和變換方向步行。 （16）用足趾和足跟步行。 （17）正常站立姿勢，先觀察睜眼下平衡，然后閉眼。閉眼下平衡喪失，表明本體感覺缺乏，也就是常說的昂百氏癥（Romberg）陽性。協調性訓練 （一）協調性訓練的原理 在臨床康復中，協調性訓練

12、適用于共濟失調或缺乏運動控制能力的患者，一般常用于上運動神經元障礙患者，例如腦性癱瘓，腦外傷及腦卒中等，但其原則也可以應用于某些下運動神經元和軟組織病變。 多數人知道訓練可增強力量與耐力，但對其增加控制能力和協調能力，以及生理學效應了解不多?？刂坪蛥f調能力二者密不可分，但并非完全相同?？刂坪蛥f調能力練習的目的是形成感覺印象和運動程序，二者存儲于大腦中，進而產生動作。當中樞神經系統(tǒng)受損時，可通過未受損神經元的側支生長，或者其它神經元或神經通路的替代，在受損區(qū)域外的其它地方重新形成感覺印象和運動程序。當中樞神經系統(tǒng)未受損，而下運動神經元或軟組織疾病導致運動障礙時，通過練習可重新啟動用正常情況下被抑

13、制的神經通路。 學習控制和協調能力最主要的是重復，如果一種動作重復的足夠多，這種過程將被學會并存儲，并且在不斷重復練習的過程中，完成這種運作所花費的精力會越來越少。 曾做過一個這樣的試驗，將支配猴一側前肢的背根切除后，動物在一般情況下不再運用這個失傳入支配的肢體。然后將正常側前支綁住不讓活動，則動物在饑餓情況下能學會以失傳入支配的前肢伸出籠外拿取食物。剛進行手術后不久，肢體執(zhí)行任何動作都極度依賴于視覺的監(jiān)控，經過周個月，肢體動作的靈話性恢復，能不借助于視覺而進行活動。（二）協調性訓練的要點 1.一定要完成具體的練習任務 2.單個動作練習 3.相關動作練習（三）協調性訓練的方法 協調性訓練是讓患

14、者在意識下，訓練其在神經系統(tǒng)中形成預編程序，使自動的多塊肌肉協調運動形成記憶印跡，從而使患者能夠隨意再現多塊肌肉協調、主動運動形式的能力，而比單塊肌肉隨意控制所產生的運作更迅速，更精確，更有力。 協調性練習已廣泛用于深感覺障礙，小腦性、前庭迷路性和大腦性運動失調，以及一系列因不隨意運動所致的協調運動障礙。協調性訓練的基礎是利用殘存部分的感覺系統(tǒng)以及利用視覺、聽覺和觸覺來管理隨意運動，其本質在于集中注意力，進行反復正確的練習。主要方法是在不同體位下分別進行肢體、軀干、手、足協調性的活動訓練，反復強化練習。1.協調性訓練的方法（1）單塊肌肉訓練法在臨床對患者做單肌控制訓練時要按一定的原則和要求進行

15、。1）由于單塊肌控制訓練是一個需要精力高度集中及密切合作的再學習過程，訓練應在安靜的環(huán)境中進行，要求患者情緒要穩(wěn)定、注意力要完全集中、密切合作。當患者感到疲勞或不能集中注意力進行訓練時，應暫時停止。2）訓練時，患者保持一個松弛、舒服、安全的體位，若患者全身無力或有平衡障礙，應充分支持其處于斜臥位。3）患者也應具有完好的本體感受器或距離感受器，以便對整個訓練過程中肌肉的活動進行監(jiān)控，訓練的重點是本體感覺。如果有本體感覺受損，訓練的每個動作均要讓患者感到，以便利用視覺反饋進行監(jiān)控。4）患者應在關節(jié)活動范圍內無疼痛區(qū)活動，若有疼痛者，應待疼痛減輕或至少關節(jié)在30內活動無疼痛時方能開始訓練。5）為幫助

16、患者盡快地達到目標，可能肌電行物反饋法來加強原動肌的動作或抑制不需要的其它肌肉的動作。當患者意識不能啟動原動肌或難以收縮單塊肌肉時，應用簡單的或專門的促進方法，一旦原動肌能主動收縮，在協調訓練之前就應停止這種方法。6）訓練中負荷應小，要求患者不要過度用力。只有在小負荷的情況下，才能使活動局限于單塊肌肉，使用最小的力使原動肌收縮的同時，應給予最大的助力而不是阻力。過度用力易引起興奮向其他神經元擴散，從而引起其他肌肉收縮，使運動不協調。7）在整個訓練過程中，應避免出現替代性動作。必需完成單塊肌肉控制能力訓練后，方可進行更復雜的協調運動訓練。8）應在受過訓練的治療師的正確指導和監(jiān)督下進行。訓練指示或

17、口令應準確、清晰，也應便于患者理解、執(zhí)行。隨時調整、糾正不正確的訓練方法。9）臨床具體訓練方法：根據不同治療要求采取不同的體位，較常用的基本姿勢是頭部抬高的仰臥位，以便患者看見整個訓練過程。要求患者把注意力集中到所訓練的部位及肌肉上。治療師給病人做被動運動時讓患者去想象這一運動過程，體會肌肉收縮的感覺。同時，治療師配合聲音刺激，喊：“用力，再用力一點！”。當訓練的肌肉能做有力的動作，并且能控制運動時，治療師應逐漸減少協助，直至患者能夠進行正確的抗重力收縮。對有肌張力亢進者，應先進行緩慢的全關節(jié)被動伸展，在達到完全伸展后應稍停頓片刻，以減輕亢進的肌張力，或先進行肌肉放松訓練。（2）多塊肌肉協調動

18、作的訓練協調訓練是一種復雜的綜合的系統(tǒng)訓練過程，因此，要求做按照一定的訓練原則進行。1）應從最初的臥位訓練逐漸過渡到坐位及站位訓練；前一訓練動作熟練后，再進行下一個動作的訓練。2）從簡單、單一的動作逐漸不定期渡到有多塊肌肉協調運動的復雜動作訓練；從一側的單一的訓練到兩側的復雜的動作訓練，最后進行難度最大的兩側同時運動的協調動作訓練。3）從最初廣泛的快速動作開始，隨著訓練熟練程度和提高，再轉移到范圍小的慢速的動作訓練。4）最初睜眼做動作，以利用視覺反饋進調整，等動作熟練后再交替睜眼和閉眼，最后閉眼做動作。5）對復雜的動作應逐項分解，單獨逐項訓練，等能準確、熟練的執(zhí)行一個復雜動作的各分解動作后，方

19、可將各分解動作合并在一起訓練，直到能準確完成整個復雜的動作。訓練中對所做的動作要求要準確，重復訓練才可獲得運動協調能力。6）臨床具體訓練方法：可以依據不同情況采用被動運動訓練法、神經生理學療法、改善協調性的作業(yè)療法、改善平衡功能的平衡訓練法、肌電生物反饋療法、Frenkel訓練法（分別在仰臥位、坐位、站立位和步行時進行訓練）等。2協調性訓練的練習項目 （1）雙側上肢交替運動 1)雙上肢交替上舉活動：如右臂，左臂交替上舉，要求高過頭，并盡量伸直，速度可逐漸加快。 2)雙側交替屈肘：雙臂向前平舉（肩屈曲90度），前臂旋后，左右交替屈肘拍肩、伸肘。速度可逐漸加快。 3)交替摸肩上舉：左側屈肘，鷹嘴尖

20、朝下，手摸同側肩，然后上舉，左右交替進行。 4)兩臂前平舉，左右前臂交替旋前旋后。快速進行。 5)掌心掌背拍手：雙手在胸前掌心互擊，然后兩手手背相擊，交替進行。 6)兩臂伸直外展，前臂旋后，交替拍同側肩膀。 7)太極拳云手。 8)兩手在胸前，左手五個手指指腹相繼與右手相應的手指相觸，快速輪替進行。 9)雙手同時用五個手指輪替的敲擊桌面，讓其發(fā)出有節(jié)奏的聲音。 10)用左手握拳敲擊右手手掌，然后用右手握拳敲擊左手手掌 。 11)雙手握拳，輪替用小指、環(huán)指、中指、示指指甲部彈擊桌面,讓其發(fā)出類似奔馬的聲音。（2）雙下肢的交替運動 1)雙腳交替拍打地面，坐位左右伸膝、屈膝，坐位抬腿踏步。 2)高椅坐

21、位，雙小腿外展，然后內收，左腳在內收位時放在右腳前，再外展內收，內收位時右腳在左腳前，交替進行 。 3)坐位兩腿伸直，外展，內收時左腿于右腿上，交替進行。（3）定位、方向性活動 1)利用手臂穩(wěn)定度測量儀進行手臂穩(wěn)定訓練 。 2)上肢協調性器訓練 。 3)走迷宮 。 4)木釘板訓練 。 5)觸摸治療師伸出的手指（不斷變換位置）。 6)接住拋過來的軟球 。 7)在紙上畫圓圈 。 8)全身協調性運動 。（4）全身協調性運動 1）原地擺臂踏步運動。 2）弓箭步轉身運動。 3）跳躍擊掌：兩腳與肩同寬站立位，雙手平舉，跳躍后并足落地，雙手上舉致頭頂兩掌心相擊，交替進行。 4）跳繩。 5)功率自行車練習、劃

22、船、打球、障礙步行、太極拳等活動，都可訓練患者運動協調性恢復。（5）水中運動 在水中應注意做平衡性協調性訓練，讓患者站在池中的平行木杠內，水深以患者能站穩(wěn)為宜，然后由醫(yī)務工作人員從不同方向向患者身體推水作浪，或用水流沖擊，干擾患者平衡，要求患者通過自已的努力，對抗水流沖擊而保持平衡。然后囑患者進行協調性練習，如做劃水動作，雙上肢做蛙泳式分水或自由泳式的動作，然后是上肢扶池邊作下肢擊水動作，再做上下肢協調性劃水練習。最后在水中做步行練習，只要平衡能力強，水中步行較地面上容易。在進入水中后，先在平行杠內雙手抓住杠練習步行。由于身體重量被浮力抵消，此練習在手的支撐下即使肌力較弱的癱瘓患者也易于完成。

23、這同樣適用于下肢肌肉、關節(jié)病變或骨折恢復期的患者。（6）弗倫克爾訓練（Frenkel） 弗倫克爾（Frenkl H. S）設計了對本體感覺消失所致的步態(tài)失調的訓練治療方案。主要采取臥位、坐位、立位和步行4種姿勢，其要點是在訓練時使患者集中注意力，學會用視覺代替消失的本位感覺，方法如下： 1）仰臥位 屈伸一側下肢：令其由屈膝位開始，足跟在治療臺上滑動，直至下伸直。 外展內收髖關節(jié)：屈膝，足跟放在治療臺上不動 外展內收髖關節(jié)：髖、膝關節(jié)伸展，令其下肢在治療臺上滑動。 屈伸髖、膝關節(jié)：足跟從治療臺上抬起。 足跟放在對側膝部，沿脛骨向足部滑動。 兩下肢同時屈伸：令其足跟在治療臺了滑動。 兩下肢交替屈伸，令足跟在治療臺上滑動。 一側下肢屈伸，另一側下肢