新生兒持續(xù)性肺動脈高壓怎樣治療？

1、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓怎樣治療？* 導(dǎo)讀：本文向您詳細(xì)介紹新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的治療方法，治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓常用的西醫(yī)療法和中醫(yī)療法。新生兒持續(xù)性肺動脈高壓應(yīng)該吃什么藥。* 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓怎么治療？* 一、西醫(yī)* 1、治療PPHN勺治療包括人工呼吸機(jī)高通氣、堿性藥物應(yīng)用、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用、表面活性物質(zhì)替代、高頻通氣、一氧化氮(NO)吸入及體外膜氧合(ECMO)高通氣與堿性藥物應(yīng)用都為了使血pH值升高，肺血管擴(kuò)張，但研究顯示兩者的臨床效果是有差異的，高通氣似對氧合改善及預(yù)后更有利。1 .人工呼吸機(jī)治療(1)高通氣治療：建議用輕度的高通氣治療，將PaO2維持在大于80mmHgPaC

2、O23A35mmHg當(dāng)病人經(jīng)1248h趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在90%為盡量減少肺氣壓傷，此時可允許PaCO湘升高。(2)無肺實質(zhì)性疾病：如病人無明顯肺實質(zhì)性疾病時，呼吸頻率可設(shè)置于6080次/min,吸氣峰壓力25cmH2Cfc右，呼氣末正壓24cmH2O吸氣時間0.20.4s;呼吸機(jī)流量2030L/min。(3)有肺實質(zhì)性疾病時：當(dāng)有肺實質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長的吸氣時間，呼氣末正壓可設(shè)置為46cmH2O如氧合改善不理想時，可試用高頻呼吸機(jī)治療。2 .糾正酸中毒及堿化血液可通過高通氣、改善外周循環(huán)及使用碳酸氫鈉方法，使血pH值增高達(dá)7.457.55。3 .維持體循環(huán)壓力(1

3、)維持正常血壓：當(dāng)有容量丟失或因血管擴(kuò)張藥應(yīng)用后血壓降低時，可用5%勺人血白蛋白、血漿或輸血。(2)使用正性肌力藥物：可用多巴胺210g/(kgmin),及(或)多巴酚丁胺210g/(kg-min)。4 .藥物降低肺動脈壓力PPHN可由肺血管發(fā)育不良、發(fā)育不全或功能性適應(yīng)不良所致，藥物治療目的是使肺血管平滑肌舒張、血管擴(kuò)張，但不同病因所致的PPHN寸藥物有不同的反應(yīng)。擴(kuò)血管藥物往往不能選擇性擴(kuò)張肺動脈，其臨床療效常有限。NO及入的開展使ECMO)應(yīng)用減少，病人住院時間減少，但對總死亡率下降還不夠明顯。NO吸入需投入的費(fèi)用也是應(yīng)考慮的問題。因此，有必要對在這個“NO寸代”被遺忘的藥物治療做重新考

4、慮。可試用：(1)硫酸鎂：能拮抗Ca2進(jìn)入平滑肌細(xì)胞；影響前列腺素的代謝;抑制兒茶酚胺的釋放；降低平滑肌對縮血管藥物的反應(yīng)。硫酸鎂劑量：負(fù)荷量為200mg/kg,20min靜脈滴入；維持量為20150mg/(kgh),持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng)用13天，但需監(jiān)測血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.55.5mmol/L。(2)妥拉嚏林：12mg/kg靜脈注射，10min注完；維持量為0.22mg/(kgh)。因妥拉嚏林有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等不良反應(yīng)，已較少用于PPHN(3)前列腺素與依前列醇(前列環(huán)素)：PPHNW人在前毛細(xì)血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏，依前列醇(前列環(huán)素)能增加牽張引起的肺表面活性物

5、質(zhì)的分泌；在低氧時，依前列醇(PGI2)對降低肺血管阻力尤其重要；近年來證實氣管內(nèi)應(yīng)用依前列醇(PGI2)能選擇性降低月血管阻力；依前列醇(PGI2)與磷酸二酯酶5抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。臨床應(yīng)用：前列腺素E1：常用維持量為0.010.4g/(kg-min)。依前列醇(前列環(huán)素)：開始劑量為0.02g/(kg-min),在412h內(nèi)逐漸增加到0.06g/(kgmin),并維持；可用34天。(4)肺表面活性物質(zhì)：成功的PPHN臺療取決于呼吸機(jī)應(yīng)用時保持肺的最佳擴(kuò)張狀態(tài)。低肺容量引起間質(zhì)的牽力下降，繼而肺泡萎陷，F(xiàn)RC下降；而肺泡過度擴(kuò)張引起肺泡血管受壓。因均一的肺擴(kuò)張，合適的V/Q對PPHN勺

6、治療關(guān)系密切，肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用能使肺泡均一擴(kuò)張，肺血管阻力下降而顯示其療效。(5)磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesteraseinhibitor):NO引起的肺血管擴(kuò)張在很大程度上取決于可溶性cGMP勺增加。抑制鳥甘酸環(huán)化酶活性可阻斷NO供體的作用，提示該途徑對NO發(fā)揮作用很重要。CGM通過特異性磷酸二酯酶(PDE5)滅活。雙嚅達(dá)莫(潘生丁)為磷酸二酯酶5抑制劑，在動物實驗中能降低肺血管阻力35%扎普司特(敏喘寧)霧化吸入能顯示選擇性肺血管擴(kuò)張作用。PDE均吸入NO有協(xié)同作用。動物實驗發(fā)現(xiàn)：吸入NO6ppm加上扎普司特可增加肺血流88%磷酸二酯酶5抑制劑用于預(yù)防反跳性肺血管痙攣：PP

7、HNE治療撤離時(尤其是NO應(yīng)用停止后)可出現(xiàn)反跳性肺血管痙攣及肺動脈高壓，表現(xiàn)為肺動脈壓增加40%使用磷酸二酯酶5抑制劑可顯著減少反跳。該治療方法的臨床應(yīng)用前景有待進(jìn)一步觀察。5,保持患兒鎮(zhèn)靜(1)嗎啡：每次0.10.3mg/kg或以0.1mg/(kgh)維持；或用芬太尼38g/(kgh)維持。(2)肌松劑：必要時用肌松劑如泮庫濱錢(潘可羅寧)每次0.1mg/kg,維持量為0.040.1mg/kg,每14小時1次。6.一氧化氮吸入(InhaledNitricOxide,iNO)一氧化氮(nitricoxide,NO混血管平滑肌張力的主要調(diào)節(jié)因子，已證實它就是內(nèi)皮衍生舒張因子(EDRF)oNO

8、通過與鳥甘酸環(huán)化酶的血紅素組分結(jié)合，激活鳥甘酸環(huán)化酶，使cGM產(chǎn)生增加，后者可能通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣激活的機(jī)制，使血管平滑肌舒張。當(dāng)NO以氣體形式經(jīng)呼吸道吸入后，能舒張肺血管平滑肌，而進(jìn)入血液之N。艮快被滅活，使體循環(huán)血管不受影響。NO與血紅素鐵有高度親和力，結(jié)合后形成亞硝?；t蛋白（NOHb）,后者被氧化成高鐵血紅蛋白，高鐵血紅蛋白被進(jìn)一步還原成硝酸鹽（nitrate）及亞硝酸鹽（nitrite）,通過尿液、少量通過唾液和腸道排泄。由于NO在血管內(nèi)的快速滅活，它對體循環(huán)不產(chǎn)生作用。這是目前惟一的高度選擇性的肺血管擴(kuò)張藥，與傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物不同。在20世紀(jì)90年代初，Roborts和Kinsel

9、la分別報道將NO吸入用于PPHN患兒在常規(guī)治療包括高氧、高通氣、堿性藥物，提高體循環(huán)壓等措施后低氧血癥仍明顯，或需很高的呼吸機(jī)參數(shù)才能維持時，可采用NO吸入治療。對PPHNW人早期應(yīng)用NO®入能使氧合改善，并能持續(xù)24h,使該病需要用體外膜肺（ECMO）的機(jī)會顯著減少。我們曾對窒息后發(fā)生PPHN勺患兒進(jìn)行了NO®入治療，患兒在吸入NO5min后血氧飽和度上升達(dá)11%-29%氧合改善，而心輸出量、心率及血壓無顯著變化；吸入1224h后氧合指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定。雖然NOM入有一定的劑量效應(yīng)關(guān)系，一般在吸入濃度大于80Ppm時效應(yīng)增加不明顯，而相應(yīng)的毒副作用明顯增加。NO吸入的常用濃度

10、為2080ppm,其確切的劑量需根據(jù)疾病的性質(zhì)，及病人吸入后的反應(yīng)而定。動物低氧性肺動脈高壓模型觀察，吸入2、4、6、10和20PpmNC時的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)2PpmNO1人即有肺動脈壓顯著降低。考慮到NO及NO2的潛在毒性作用，應(yīng)盡可能用較小的劑量以達(dá)到臨床所需的目的。臨床對PPHN勺常用劑量為20Ppm可在吸入后4h改為6Ppm維持，并可以此低濃度維持至24h或數(shù)天至數(shù)十天。對于NO有依賴者，可用較低濃度如12Ppm維持，最終撤離。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸入氣NO口NO球度，間歇測定血高鐵血紅蛋白的濃度（可每12小時測1次），使其水平不超過7%;早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。盡管沒有統(tǒng)一的NO

11、撤離方式，一般在PPHNB兒血氧改善，右向左分流消失，吸入氧濃度降為0.40.45,平均氣道壓力小于10cmH2O寸，可考慮開始撤離NQ在吸入濃度較高時，可每4小時降NO5Ppm而此時吸入氧濃度不變。在撤離時要監(jiān)測動脈血?dú)?、心率、血壓及氧飽和度。如病人能耐受，逐漸將NOB離。在撤離時，如氧飽和度下降超過10燭其值低于85%NO應(yīng)再增加5ppm,在30min后可考慮再次撤離。也可在開始吸入濃度即為20Ppm4h后直接降為6Ppm維才f至24h再撤離，該方法對多數(shù)PPHNW人也能取得較好的臨床效果。NO吸入后患兒可即刻出現(xiàn)血氧改善，也可緩慢的變化。一般將氧合指數(shù)在NO®入后60min下降

12、至少10,或PaO2/FiO2改善30%稱為對NOW反應(yīng)。也有將有反應(yīng)能維持24h以上，稱為持續(xù)有效；有效反應(yīng)不能持續(xù)24h,稱為短暫有效；如NO®入后，氧合指數(shù)下降小于25彼吸入氧濃度下降小于0.1,稱為無效。其反應(yīng)性不同，取決于肺部疾病、心臟功能，及體循環(huán)血流動力學(xué)在病理生理中所起的不同作用。臨床上病人在NO吸入后可出現(xiàn)下列反應(yīng)：吸入后氧合改善并能持續(xù)：吸入后氧合改善，但不能持續(xù)；吸入后氧合改善并能持續(xù)，但產(chǎn)生對N0吸入的依賴；吸入后氧合無改善，或者惡化。吸入NO療效差的可能原因有：低氧不伴有肺動脈高壓；有先天性心血管畸形而未被發(fā)現(xiàn)，如完全性肺靜脈異位引流、主動脈縮窄、肺毛細(xì)血管

13、發(fā)育不良等；敗血癥引起的心功能不全伴左心房、室及肺靜脈舒張末壓增高；存在嚴(yán)重的肺實質(zhì)性疾病，吸入NO時反而使氧合惡化；嚴(yán)重肺發(fā)育不良；血管平滑肌反應(yīng)性改變。7 .吸入NOto高頻振蕩通氣治療(HFOV),理想的NO吸入療效取決于肺泡的有效通氣，高頻振蕩通氣治療能使肺泡充分、均一擴(kuò)張以及能募集更多的擴(kuò)張肺泡，使NO吸入發(fā)揮更好的作用。吸入NO對PPHN勺療效，決定于肺部原發(fā)病的性質(zhì)。當(dāng)用常規(guī)呼吸機(jī)加吸入NO或單用HFOV!氣失敗者，聯(lián)合HFOV!氣加NO®入后療效可顯著提高，尤其對嚴(yán)重肺實質(zhì)疾病所致的PPHN因經(jīng)HFOV!氣后肺容量持續(xù)穩(wěn)定，可加強(qiáng)肺嚴(yán)重病變區(qū)域NO的遞送。8 .對抑制

14、PPHN市血管結(jié)構(gòu)變化的潛在療法PPHN病人肺血管平滑肌過度增生，肺血管細(xì)胞外間質(zhì)增加，使肺在生后不能進(jìn)行正常的重塑(remodeling)。一些藥物對上述過程有潛在的治療作用。(1)產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松：能抑制肌化肺泡動脈的數(shù)量及中層肌厚度。第7頁(2)長期產(chǎn)前應(yīng)用雌二醇：能抑制實驗動物肺血管中層肌厚度。(3)產(chǎn)后NC吸入：能防止新的肌化，減少異常的重塑(remodeling)。(4)絲氨酸彈力酶抑制劑：近來，采用絲氨酸彈力酶抑制劑(M249314,ZD0892),能逆轉(zhuǎn)實驗動物的嚴(yán)重肺血管疾病。*2、預(yù)后持續(xù)胎兒循環(huán)病情往往比較嚴(yán)重，重癥患兒除有心力衰竭外，尚有左心衰竭表現(xiàn)，病死率甚至高達(dá)50

15、%部分患兒有自然緩解趨勢，還有部分患兒治療后病情繼續(xù)惡化，明顯缺氧，最后引起酸中毒死亡。但總的說來大部分患兒的藥物治療的效果還是較滿意的，經(jīng)治療后病程約數(shù)天至半月。關(guān)鍵在于早期診斷、及時治療，并可用超聲心動圖進(jìn)行隨訪及評價療效。PPHN勺病情估計及療效評價常用指標(biāo)：1 .動脈血氧合情況常用動脈氧分壓(指動脈導(dǎo)管開口后之動脈血)來評估PPHN勺嚴(yán)重程度，當(dāng)吸入氧濃度為100%ffPaO2仍50mmHg寸，常提示預(yù)后極差。2 .肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)當(dāng)評估氧合狀態(tài)時應(yīng)同時考慮血氧分壓與給氧的濃度，此時采用A-aDO2能對氧合的變化及嚴(yán)重程度作定量的判斷。A-aDO2=(713mmHgF

16、iO2H(PaCO2/0.8)PaO2。3 .氧合指數(shù)(oxygenationindex,OI)PPHN病人常接受人第8頁工呼吸機(jī)治療，而正壓呼吸確實對氧合會產(chǎn)生影響；考慮到此因素，引入了氧合指數(shù)的概念。該評估方法充分考慮了血氧分壓、呼吸機(jī)壓力及吸入氧濃度，實屬最理想的評估指標(biāo)。但在臨床應(yīng)用時應(yīng)充分考慮到治療措施的規(guī)范與否能極大地影響OI的最終計算值，例如在不適當(dāng)?shù)貙⒑粑鼨C(jī)壓力調(diào)節(jié)過高，會出現(xiàn)較高的OI,而實際上病人此時并不需如此高的氣道壓力，對此必須引起注意，以免將OI濫用。OI=FiO2x平均氣道壓x100+PaO24 .時間平衡氧合指數(shù)（timeweightedoxygenationindex,TWOI）NO吸入治療是一連續(xù)的過程，單獨(dú)某個時間點的OI尚不能全面反映療效?？刹捎脛討B(tài)觀測OI的方法，即TWOI該方法計算OI的下降值（下降為負(fù)數(shù)，