2021新冠滅活疫苗知情同意書最新版3周歲

1、1新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書1.1.新型冠狀病毒及新型冠狀病毒滅活疫苗背景簡介新型冠狀病毒及新型冠狀病毒滅活疫苗背景簡介新型冠狀病毒感染的肺炎 （以下簡稱“新冠肺炎”） 作為急性呼吸道傳染病， 已納入 中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒（以下簡稱“新冠病毒”）主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新冠病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡。感染新冠病毒后的死亡率大概在0.6%左右，而且會隨著年齡增長而急劇上升。人群普遍易感新冠病毒，

2、被感染者多為成年人。老年人和免疫力低下、有基礎疾病者更容易被感染。2.2.疫苗品種疫苗品種新型冠狀病毒滅活疫苗（Vero細胞）。3.3.作用與用途作用與用途接種本品可刺激機體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。4.4.接種對象接種對象本品適用于3周歲及以上人群。5.5.接種程序接種程序用法：接種途徑是肌肉注射，最佳部位為上臂三角肌。用量：基礎免疫為2劑次，間隔三3周，第2劑在8周內盡早完成。接種劑量：0.5ml。6.6.接種禁忌接種禁忌（1）對本疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質過敏者或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者；（2）既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應

3、者（如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）；（3）患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）；（4）發(fā)熱或者急性疾病期患者，應推遲接種本疫苗。（5）慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者。7.7.注意事項注意事項（1）接種本疫苗后接種者應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（2）接種當日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染。（3）與其他疫苗接種間隔應大于14天。當因動物致傷、外傷等原因需接種狂犬病疫苗、破傷風疫苗、免疫球蛋白時，可不考慮與新冠病毒疫苗的接種間隔。（4）正在接受免疫抑制劑治療或注射免疫球蛋白者應至少間隔1個月以上接種本疫

4、苗，2以免影響免疫效果。（5）同任何疫苗一樣，接種本疫苗后不一定產(chǎn)生100%保護效果。8.8.不良反應不良反應接種本疫苗與其他任何疫苗一樣， 可能會出現(xiàn)一些常見反應， 包括接種部位瘙癢觸痛等；全身反應如發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、腹瀉、肌肉痛、關節(jié)痛、嗜睡等；一般不需處理，即自行消退，癥狀較重者可在醫(yī)生指導下給予對癥處理。偶有嚴重過敏反應，應及時就診。極少數(shù)人因個體差異可能會出現(xiàn)局部膿腫、過敏性皮疹等異常反應，可到醫(yī)院就診，經(jīng)對癥處置后即可痊愈。雖然本疫苗目前尚未監(jiān)測到與疫苗相關的嚴重異常反應，但在已上市的其他疫苗接種后可偶見過敏性休克、 過敏性紫癜等嚴重異常反應， 出現(xiàn)上述不良反應需及時就診。下-面由醫(yī)護人員填寫為了保證您能夠安全有效地接種，請您配合醫(yī)護人員提供下列信息：1.是 否 發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期？是否2.是 否 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應?是否3.是 否 有未控制的癲癇、腦病，其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾??？是否4.是 否 在妊娠期或哺乳期？是否5.是 否 患有出血性疾??？是否6是否患有其他嚴重疾病，請注是否7.14天內是否接種過其他疫苗？1個月內是否使用過免疫球蛋白？是否根據(jù)您提供的信息和目前的健康狀況，您此次新型冠狀病毒滅活疫苗接種O可以接種O暫緩接種O不可以接種接種日期：年月日填表醫(yī)生：本欄由受種者或監(jiān)護人填寫本人對上述信