類風濕關節(jié)炎基本診療路徑

1、 根據(jù)細胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將根據(jù)細胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類：分類： 抗抗DNA抗體（抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA ） 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B復合物）復合物） 抗抗ENA抗體抗體（抗體（抗體: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非組蛋白抗體抗非組蛋白抗體 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.） 抗著絲點抗體抗著絲點抗體（

2、anti-CENP -A , B , C ，D，F(xiàn)，G） 抗核仁抗體抗核仁抗體（抗體（抗體: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To, U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA） 抗其他細胞成分抗體抗其他細胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動蛋白，體，肌動蛋白，Vimentin，細胞角蛋白，細胞角蛋白，Lamin) 類風濕手類風濕手 類風濕足類風濕足 如果早期積極合理的治療，可以顯著減少如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴重畸形的發(fā)生。嚴重畸形的發(fā)生。RA細菌細菌神經(jīng)精神神經(jīng)精神遺

3、傳遺傳內(nèi)分泌內(nèi)分泌病毒病毒環(huán)境環(huán)境 一種抗原介導, 多因素參與 的自身免疫病自身抗原自身抗原巨噬細胞巨噬細胞滑膜細胞滑膜細胞/軟骨細胞軟骨細胞軟骨降解軟骨降解促進血管形成促進血管形成促進細胞浸潤促進細胞浸潤促炎促炎增加增加CRP急性時相反應產(chǎn)物急性時相反應產(chǎn)物MMP粘附因子粘附因子VEGF前炎癥因子前炎癥因子.趨化因子趨化因子Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473. 滑膜細胞破骨細胞活化骨再吸收內(nèi)皮細胞VEGF血管翳形成關節(jié)破壞IL-6MMPsR

4、ANKLVEGF = 血管內(nèi)皮生長因子;MMPs = 基質(zhì)金屬蛋白酶.Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415.單核/巨噬細胞T-cell 活化內(nèi)皮細胞間質(zhì)細胞，纖維原細胞/滑膜細胞肝細胞急性期蛋白,hepcidin, CRP巨核細胞成熟血小板增多破骨細胞活化骨吸收B cells高球蛋白血癥自身抗體 (RF)IL-6CRP = C反應蛋白; RF = 類風濕因子IL-6急性期反應貧血下丘腦垂體 腎上腺軸急性期蛋白 (CRP)鐵調(diào)素產(chǎn)生鐵平衡改變?nèi)硇怨琴|(zhì)疏松心血管事件風險增高 血小板增多疲勞、情緒炎癥Dayer J-M and Choy E. Rh

5、eumatology 2010; 49:1524. 骶髂關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)掌指關節(jié)近端指近端指間關節(jié)間關節(jié)膝關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)RARA的幾種發(fā)展期形式的幾種發(fā)展期形式炎癥影像學致殘疾病病程疾病病程 (年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.嚴重程度嚴重程度 (任意單位任意單位)60%

6、-90%患者病程呈進展性患者病程呈進展性對于每個關節(jié)來對于每個關節(jié)來講，有早、中、講，有早、中、晚期。注意每個晚期。注意每個關節(jié)的治療窗口關節(jié)的治療窗口類風濕關節(jié)炎的化驗檢查類風濕關節(jié)炎的化驗檢查1、自身抗體、自身抗體 類風濕因子、類風濕因子、CCP抗體、抗體、RA33抗體抗體2、免疫球蛋白相關化驗、免疫球蛋白相關化驗 血沉、血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳，蛋白電泳3、常規(guī)檢查、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能腎功能4、遺傳標記、遺傳標記 HLA-DR4/DR1名名 稱稱敏感性敏感性(%)特異性特異性(%)類類風濕因子風濕因子RA33/36抗體抗體SA抗體

7、抗體角蛋白抗體角蛋白抗體抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗體抗體隱性類風濕因子隱性類風濕因子抗抗P68抗體抗體50-70 25-45373348-9260-70507089 99.678-9787-9570-909870-909220001990s1980s1970s 和以前和以前達標控制達標控制 控制病情藥？控制病情藥？MTX生物制劑生物制劑MTX生物制劑生物制劑 改善病情藥改善病情藥早期聯(lián)合早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合單藥或聯(lián)合 慢作用藥慢作用藥單藥單藥DMARDs 二線藥二線藥對癥對癥M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA的治療的治

8、療 目標治療的目標目標治療的目標 臨床緩解或低度活動臨床緩解或低度活動Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. DAS28DAS441.6 或或 DAS282.6并不意味沒有疾病活動并不意味沒有疾病活動(VLDA)自然病程自然病程延遲治療延遲治療早期治療早期治療理想病程理想病程3m滑膜破壞滑膜破壞早期早期DMARDs治療，每治療，每1-3月隨訪一次月隨訪一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或

9、聯(lián)合皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)繼續(xù)，維持緩解繼續(xù)，維持緩解6個月以上，可逐漸減藥個月以上，可逐漸減藥 判斷是否達標：判斷是否達標：1：每次隨訪改善在：每次隨訪改善在20%以上，以上，2：6-12個月內(nèi)達到目標，個月內(nèi)達到目標，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等等是是早期早期DMARDs治療，每治療，每1-3月隨訪一次月隨訪一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)DMARDsTNFa或或IL-6拮抗劑拮抗劑另一另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮質(zhì)激素）？）（皮質(zhì)激素） 判斷是否達標：判斷是否達標：

10、每次隨訪改善在每次隨訪改善在20%以上以上 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案否否Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and su