婦產(chǎn)科診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文本記錄

1、樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本年度2017彳樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，弁設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，弁做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，弁對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)

2、量控制情況進(jìn)行總結(jié)。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃為保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，本科將遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使我科的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。特制定以下計(jì)劃與措施：加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，履行如下職責(zé)：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，保證

3、工作實(shí)效。2、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。3、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。二、科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，每月定期作科室質(zhì)控工作，并做好記錄。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長：谷淑紅成員：安玉慧、張艷平樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案目標(biāo)：加強(qiáng)科室管理，改進(jìn)科室服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，滿足患者需求。標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)病案率為95%危重病人搶救成功率A80%醫(yī)療事故發(fā)生率0。達(dá)標(biāo)措施：科室醫(yī)療

4、質(zhì)控小組通過以下措施督導(dǎo)并糾錯(cuò)，直至達(dá)標(biāo)。1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月檢查醫(yī)療質(zhì)量至少1次。2、每月抽查病歷1次，每次抽樣率A10%3、不定期抽查外科清創(chuàng)室，分別對(duì)操作規(guī)范和流程、操作技能、報(bào)告質(zhì)量、儀器保養(yǎng)、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。4、疑難、危重病例在7-10天內(nèi)進(jìn)行科內(nèi)或院內(nèi)討論，死亡病例1周內(nèi)討論，在疑難危重病例討論本及死亡病例討論本上進(jìn)行詳實(shí)記錄，并檢查落實(shí)情況。5、每季度進(jìn)行三基考試1次，試卷送醫(yī)務(wù)處；每月進(jìn)行至少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上詳實(shí)記錄。6、不定期檢查三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量并記錄。7、不定期檢查醫(yī)師交接班制度落實(shí)情況。8、不定期檢查醫(yī)患溝通落實(shí)情況及病人滿意度。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)

5、科醫(yī)療質(zhì)量小組成員職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。2、質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3、各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。5、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理

6、運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制

7、重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：輸血質(zhì)量三月份：病房安全制度的落實(shí)四月份：死亡病例討論和疑難病例討論五月份：交接班制度的落實(shí)六月份：知情談話制度的落實(shí)七月份：抗菌藥物的合理使用八月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理九月份：病房管理十月份：醫(yī)療廢物的管理H月份：無菌操作十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.1.30檢查人員谷淑紅主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別病歷書寫不及時(shí)完成。2、多數(shù)對(duì)主訴的描述不準(zhǔn)確。3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細(xì)，邏輯性不強(qiáng)。4、病程記錄中對(duì)病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及

8、體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。5、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡。6、輔助檢查不完善。改進(jìn)措施1、重新對(duì)病歷書寫基本規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心。努力提高自身的業(yè)務(wù)水平。3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有待改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.2.27檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申清單填寫/、完整。3、輸血記錄有時(shí)漏寫。4、輸血反饋單漏。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評(píng)

9、價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.3.30檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容病房安全制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度/、夠強(qiáng)。2、提示牌、安全標(biāo)識(shí)不足。3、有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、對(duì)用氧病人的宣教力度不夠強(qiáng)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)安全教育。2、完善各種安全標(biāo)識(shí)和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.4.29檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量

10、存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.5.29檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、交接班時(shí)，醫(yī)生有時(shí)不查看病房，危重病人有時(shí)做不到床邊交接班，有時(shí)接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時(shí)，或不做記

11、錄。改進(jìn)措施1、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.6.30檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)知情談話制度的學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中

12、醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.7.30檢查人員谷淑紅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。3、有時(shí)出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級(jí)用藥的情況。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)責(zé)任心以及職業(yè)道德的培訓(xùn)，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥和給藥途徑，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用藥物，避免濫用抗菌藥物。4、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理制度。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記

13、錄檢查日期2017.8.30檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，加強(qiáng)管理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.9.28檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)管理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處罰效果評(píng)價(jià)有所

14、改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.10.30檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.11.30檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容無菌操作醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行清

15、宮、會(huì)陰縫合手術(shù)時(shí)不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。2、操作前后洗手不夠認(rèn)真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。4、接觸病人污物有時(shí)/、戴手套。5、醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3、申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭。4、中請(qǐng)購買便攜式手消毒劑。5、履教/、改的點(diǎn)名批評(píng)，扣罰獎(jiǎng)金。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017.12.30檢查人員谷淑紅主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。2、危重病人的交接班后待加

16、強(qiáng)。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處罰。4、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在的問題1、個(gè)別病歷書寫不及時(shí)完成。2、多數(shù)對(duì)主訴的描述不準(zhǔn)確，現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細(xì)，邏輯性不強(qiáng)，病程記錄中對(duì)病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。3、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強(qiáng)，病房陪人較多，長明

17、燈、長流水問題，有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、交接班時(shí)，醫(yī)生基本上不查看病房，危重病人有時(shí)做不到床邊交接班，有時(shí)接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。交接班不夠詳細(xì)，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時(shí)，或不做記錄。5、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。知情談話做得不到位，不及時(shí)，談話的技巧掌握不夠。6、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。有時(shí)出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級(jí)用藥的情況。7、個(gè)別醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)時(shí)不戴口罩、帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠認(rèn)真。接觸病人污物有時(shí)不戴手套。醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手。8、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)，用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)，

18、各科室濫用抗菌藥物的情況嚴(yán)重。二、整改措施1、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師公示制度。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。

19、進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。6、加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。7、定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。9、組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。10、加強(qiáng)病房的管理，明確

20、病房的規(guī)章制度。婦產(chǎn)科2017年12月31日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，弁設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，弁做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，弁對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總

21、結(jié)。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院2017年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃本年度為了進(jìn)一步保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度的基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃與措施：繼續(xù)加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的

22、領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案，保證工作實(shí)效。2、結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作

23、進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，以及整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院2017年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況三月份：醫(yī)療設(shè)備安全四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育五月份：急救技術(shù)掌握情況六月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)七月份：醫(yī)療廢物的管理八月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況十一月份：十二月份樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、1、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)療安

24、全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。2、各種記錄不夠及時(shí)，不詳細(xì)。3、醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬的溝通不夠。4、患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足。5、醫(yī)護(hù)人員有時(shí)對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度差。改進(jìn)措施1、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、強(qiáng)化法制觀念，提高法律意識(shí)，加強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)管理，樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。3、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。4、重視和及時(shí)處理患者投訴。5、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、2、28檢查人員主要檢查內(nèi)容傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量

25、存在問題1、醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告流程不熟悉，對(duì)傳染病的才氏告重視程度/、夠。2、傳染病才氏告程序欠科學(xué)，報(bào)價(jià)卡填寫不夠詳細(xì)，字跡潦草。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)傳染病的培訓(xùn)，提高傳染病的辨別能力。2、加強(qiáng)醫(yī)生的工作責(zé)任心。3、充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，克服手工卡片容易造成維漏的缺點(diǎn)。4、進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報(bào)的監(jiān)控。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、3、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、護(hù)理人員對(duì)設(shè)備的日常管理、維護(hù)的重要性沒有足夠的認(rèn)識(shí)。2、護(hù)理人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)知識(shí)欠缺。3、醫(yī)護(hù)人員

26、對(duì)各種設(shè)備的操作規(guī)程不熟悉。4、設(shè)備安全檢查制度不健全。改進(jìn)措施1、完善相關(guān)制度。2、加強(qiáng)設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時(shí)保養(yǎng)維護(hù)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、4、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對(duì)質(zhì)量的學(xué)習(xí)熱情度不夠。2、質(zhì)量教育未能持之以恒。3、知識(shí)陳舊。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識(shí)。2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實(shí)際，警示教育。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20

27、13、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容急救技術(shù)掌握情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的急救技術(shù)不熟練，動(dòng)作遲緩，專業(yè)技術(shù)不過硬，從而會(huì)影響對(duì)患者的搶救時(shí)間及效果。2、多數(shù)醫(yī)生對(duì)急救設(shè)備的使用不熟悉。如氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)培訓(xùn)，提高整體技術(shù)水平。2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí)，定期對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等進(jìn)行演練或考核，提高患者的搶救成功率，減少病死率。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、

28、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科研能力不強(qiáng)。改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識(shí)2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、7、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進(jìn)措施1

29、、加強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、8、31檢查人員主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲，長度超過指尖。2、少數(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生時(shí)，沒有清洗到上臂卜1/3。3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂。4、個(gè)別護(hù)士在接觸不同患者時(shí)，沒有重新洗手。5、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在上臺(tái)操作時(shí)沒有穿隔離衣，沒有戴口罩、帽子等。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生

30、手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識(shí)效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、9、29檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時(shí)，有時(shí)取消醫(yī)囑沒有注明時(shí)間。3、有醫(yī)囑不按時(shí)執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，對(duì)涂改的醫(yī)囑應(yīng)重抄。3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，履教/、改的點(diǎn)名批評(píng)，扣罰獎(jiǎng)金。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、10、30檢查人員主要檢查內(nèi)容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量