第4章 血凝分析

1、第四章第四章 血凝分析血凝分析主講：周振華 一、血管壁的止血功能(P153) 二、血小板的止血功能(P155) 三、抗凝及纖溶系統(tǒng)(P156)1 1、血管收縮、血管收縮2 2、血小板血栓形成、血小板血栓形成3 3、血液凝固、血液凝固 血液凝固是由凝血因子按一定順序相血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的繼激活而生成的凝血酶凝血酶最終使纖維蛋白原最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。因此，凝血過程可變?yōu)槔w維蛋白的過程。因此，凝血過程可分為分為凝血酶原酶復(fù)合物的形成凝血酶原酶復(fù)合物的形成、凝血酶原凝血酶原的激活的激活和和纖維蛋白的生成纖維蛋白的生成三個(gè)基本步驟。三個(gè)基本步驟。出血與凝血機(jī)制出

2、血與凝血機(jī)制出血與凝血機(jī)制出血與凝血機(jī)制生理性止血過程示意圖生理性止血過程示意圖5HT5HT：5 5羥色胺，羥色胺，TXATXA2 2: :血栓烷血栓烷A A2 2凝血凝血酶原酶酶原酶復(fù)合物復(fù)合物可通過可通過內(nèi)源性內(nèi)源性凝血途徑和外凝血途徑和外源性凝血途徑源性凝血途徑生成。生成。凝血途徑 （簡化）（簡化）凝血酶原凝血酶原 血凝儀可進(jìn)行血栓與止血的實(shí)驗(yàn)室檢查。 可為出血性和血栓性疾病的診斷、溶栓以及抗凝治療的監(jiān)測及療效觀察提供有價(jià)值的指標(biāo)。 血凝儀檢測原理血凝儀檢測原理（二）底物顯色法（二）底物顯色法 生物化學(xué)法生物化學(xué)法：以底物釋放產(chǎn)色基團(tuán)量的變化測定有關(guān)因子：以底物釋放產(chǎn)色基團(tuán)量的變化測定有

3、關(guān)因子（一）凝固法（一）凝固法 生物物理法生物物理法電流法電流法纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白導(dǎo)電導(dǎo)電光學(xué)法光學(xué)法散射比濁法散射比濁法凝固過程中散射光變凝固過程中散射光變化化透射比濁法透射比濁法凝固過程中吸光度變化凝固過程中吸光度變化濁度變化濁度變化光度變化光度變化雙磁路磁珠法雙磁路磁珠法鋼珠振幅衰減程度判斷終點(diǎn)鋼珠振幅衰減程度判斷終點(diǎn)光電磁珠法光電磁珠法吸光度衰減程度判斷終點(diǎn)吸光度衰減程度判斷終點(diǎn)（三）免疫學(xué)法（三）免疫學(xué)法 抗原抗體抗原抗體免疫擴(kuò)散法免疫擴(kuò)散法火箭電泳火箭電泳雙向免疫電泳雙向免疫電泳免疫比濁免疫比濁ELISA法法直接比濁直接比濁乳膠比濁乳膠比濁散射比濁散射比濁透射比濁

4、透射比濁樣本預(yù)溫槽樣本預(yù)溫槽試劑預(yù)溫槽試劑預(yù)溫槽加樣器加樣器檢測系統(tǒng)（光、磁）檢測系統(tǒng)（光、磁）微機(jī)微機(jī)4.檢測系統(tǒng)檢測系統(tǒng) 儀器檢測系統(tǒng)通常包括兩種以上的檢測方法：儀器檢測系統(tǒng)通常包括兩種以上的檢測方法：雙磁路磁珠法、散射比濁法、透射比濁法、底物雙磁路磁珠法、散射比濁法、透射比濁法、底物顯色法等等。顯色法等等。5.計(jì)算機(jī)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 系統(tǒng)軟件控制凝血儀的所有工作過程，并將系統(tǒng)軟件控制凝血儀的所有工作過程，并將檢測到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理最終得到測試結(jié)果。檢測到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理最終得到測試結(jié)果。對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行存儲(chǔ)、質(zhì)控統(tǒng)計(jì)等工作對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行存儲(chǔ)、質(zhì)控統(tǒng)計(jì)等工作6.輸出設(shè)備輸出設(shè)備 通過計(jì)算機(jī)

5、屏幕或打印機(jī)輸出測試結(jié)果。通過計(jì)算機(jī)屏幕或打印機(jī)輸出測試結(jié)果。 第三節(jié)第三節(jié) 血凝分析臨床應(yīng)用血凝分析臨床應(yīng)用凝血四項(xiàng)：凝血四項(xiàng)：PT、APTT、Fbg、TT 檢測出血性疾病檢測出血性疾病 檢測血栓性疾病檢測血栓性疾病 手術(shù)前止血功能檢查手術(shù)前止血功能檢查 臨床抗凝治療監(jiān)測臨床抗凝治療監(jiān)測 彌漫性血管內(nèi)凝血的檢測彌漫性血管內(nèi)凝血的檢測 病人準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備：藥物影響。藥物影響。 抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如如APCAPC、避孕藥。、避孕藥?？鼓嚎鼓?抗凝劑：抗凝劑：109mmol/L109mmol/L枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉1:91:9 試管：真空抗凝管、塑料試

6、管試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送采血順利、混勻充分；立即送檢，檢，2h2h完成。完成。反應(yīng)總原理 PT(凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間)APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）（活化部分凝血活酶時(shí)間）Fib（纖維蛋白原）（纖維蛋白原）TT（凝血酶時(shí)間）（凝血酶時(shí)間）病人血漿病人血漿不同反應(yīng)試劑不同反應(yīng)試劑檢測血漿凝固檢測血漿凝固的時(shí)間的時(shí)間 反映外源性凝血途反映外源性凝血途徑中徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。因子水平的實(shí)驗(yàn)。1、原理：一步凝固法：在抗凝血中，加入過量的組織凝血活酶（含TF）和適量的鈣離子，即可滿足外源性凝血的全部條件。從加入試劑到血漿到血漿開

7、始凝固所需的時(shí)間即血漿凝血酶原時(shí)間。 參考范圍參考范圍 平均值為（平均值為（12121 1）s s，超過正常對(duì)照值，超過正常對(duì)照值3s3s 為異常。為異常。凝固時(shí)間凝固時(shí)間血漿血漿 組織凝血活酶（組織凝血活酶（TFTF） CaCa2+2+ PTPT延長：延長： 先天凝血因子異常先天凝血因子異常, ,如如I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子中某因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕菀豁?xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查。的篩查。 后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素?cái)?shù)凝血因子

8、由肝臟合成）、維生素K K缺乏（可見于阻塞缺乏（可見于阻塞性黃疸）。可用作肝臟蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。 DICDIC后期后期( (由于大量消耗和產(chǎn)生的由于大量消耗和產(chǎn)生的FDPFDP拮抗凝血酶的拮抗凝血酶的作用使作用使PTPT延長，因此可用作延長，因此可用作DICDIC的檢測）、口服抗凝藥的檢測）、口服抗凝藥（可密定、華法林，（可密定、華法林，PTPT最敏感）、肝素等。最敏感）、肝素等。 PTPT縮短：縮短： 高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)：DICDIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，血栓形成，口服避孕藥，P

9、TPT時(shí)間縮短，但并不常見。時(shí)間縮短，但并不常見。1.1.凝血酶原時(shí)間比值（凝血酶原時(shí)間比值（PTRPTR） PTR = PTPTR = PT受檢受檢 /PT/PT對(duì)照對(duì)照 參考值為參考值為0.850.851.151.152.2.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR） （WHOWHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式）規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式） INR= PTR INR= PTRISI ，參考值為，參考值為0.0.-1.-1. ISI ISI：國際敏感指數(shù)：國際敏感指數(shù)是反映內(nèi)源性凝血途是反映內(nèi)源性凝血途徑中徑中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的實(shí)驗(yàn)，因子水平的

10、實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。原理：在抗凝血漿中，加入過量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間即為活化部分凝血活酶時(shí)間。參考范圍參考范圍 32-43 32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長秒，受檢者較正常對(duì)照值延長10s10s以上才有意義。以上才有意義。l白陶土（接觸因子激活劑）白陶土（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）部分凝血活酶（腦磷脂）l Ca2+凝固時(shí)間凝固時(shí)間血漿血漿 APTTAPTT延長：延長： 、和和因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲

11、、血因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。友病乙。 肝臟疾病、肝硬化、肝臟疾病、肝硬化、DICDIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)，敏感性略差。后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)，敏感性略差。 肝素治療的監(jiān)護(hù)：肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，一般在肝素治療期間，APTTAPTT維持在正常對(duì)照的維持在正常對(duì)照的1.5-2.51.5-2.5倍適宜。倍適宜。 溶栓治療時(shí)溶栓治療時(shí)，ATPPATPP與與PTPT、TTTT應(yīng)將值控制在正常值的應(yīng)將值控制在正常值的2 2倍。倍。 APTTAPTT縮短：縮短： 見于血液呈高凝狀態(tài)，見于血液呈高凝狀態(tài)，DICDIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾

12、病。檢測原理：血漿中加入過量的凝血酶，使纖維蛋白原變成檢測原理：血漿中加入過量的凝血酶，使纖維蛋白原變成纖維蛋白。纖維蛋白。參考值參考值：2-4g/L 2-4g/L 意意 義義 減少：減少： 1 1先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性FgFg減少、原減少、原 發(fā)纖溶發(fā)纖溶 2 2DICDIC晚期（消耗過多）晚期（消耗過多） 3 3嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病 增高：增高： 1 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng) 傷、惡性腫瘤等傷、惡性腫瘤等 (Fg(Fg是急性時(shí)相蛋白是急性時(shí)相蛋白) ) 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正

13、常老人，妊娠晚期反映反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)血漿血漿凝固時(shí)間凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶標(biāo)準(zhǔn)凝血酶原理：在抗凝血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，直接將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，測定血漿開始凝固所需的時(shí)間。 參考范圍參考范圍：16-1816-18秒，秒， 以超過正常對(duì)照以超過正常對(duì)照3 3秒以上為有病理意義秒以上為有病理意義 TTTT延長延長1 1、血漿纖維蛋白原水平低下，如低、血漿纖維蛋白原水平低下，如低( (無無) )纖維蛋白原血癥，異纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。常纖維蛋白原血癥等。(FIB(FIB減少時(shí)減少時(shí)TTTT延長延長) )2 2、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDPFDP存在、高肝素血癥、存在、高肝素血癥、抗凝血酶抗凝血酶活性增