抗生素使用規(guī)范管理

1、抗生素使用規(guī)范管理抗生素自問世以來，它在人類預(yù)防和治療疾病的過程中扮演著十分重要的角色，也是臨床使用最多的藥物，尤其在感染性疾病的防治中發(fā)揮了重要的作用。但由于目前抗生素的種類繁多，給臨床醫(yī)生選用藥物時帶來了一定的困難，不合理用藥現(xiàn)象顯得較為普通。這樣，不僅給病人經(jīng)濟上造成了一定的浪費，而且其藥物不良反應(yīng)也會對病人的身心造成損害，更為重要的是使細菌的耐藥菌株增多，最終導(dǎo)致治療失敗。世界衛(wèi)生組織資料顯示，我國住院患者抗生素的實際使用率高達80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%,遠遠高于30%這一國際水平，而在英美發(fā)達國家的使用率僅為22%-25%另計不完全統(tǒng)計，目前我國使用

2、量、銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗生素，而且我國住院患者抗生素的費用占總費用的50%以上，遠高于國外的水晶（15%-30%）。我院100份住院病歷抗菌藥物合理使用調(diào)查分析中使用抗菌藥物87例，使用率87%其中一聯(lián)用藥25.28%,xx用藥54.04%,xx用藥20.68%我國不良反應(yīng)監(jiān)測中心記錄顯示，藥物不良反應(yīng)是由抗生素引起的，抗生素不良反應(yīng)病例報告數(shù)占了所有中西藥不良反應(yīng)病例報告總數(shù)的近50%,其數(shù)量和嚴(yán)重程度都排在各類藥品之首。特別是近年來抗生素使用不當(dāng)引發(fā)的耐藥病原菌種類及由此誘發(fā)的各種院內(nèi)嚴(yán)重感染逐年上升。長期以來，中國是世界上抗生素濫用情況最嚴(yán)重的國家之一，雖然出臺過一些

3、相關(guān)政策，但效果依舊不顯著。近年來，頻見報道抗生素引發(fā)的不良反應(yīng)，給抗生素使用的整體環(huán)境敲了警鐘。究竟該如何解決濫用抗生素引發(fā)的危機，是個值得充分關(guān)注的問題。而醫(yī)院對抗生素使用的規(guī)范管理無疑是關(guān)鍵所在?？股厮幬锊缓侠硎褂玫闹饕憩F(xiàn)在以下幾個方面：1、用藥不對癥，無指征用藥。抗生素適用于細菌引起的感染，對無菌性炎癥等無效，因此，抗生素的選擇要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對發(fā)熱原因不明、感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗生素。如目前上呼吸道感染疾病90%為病毒所致，而在我院治療該類疾病時，抗生素的使用率幾乎高達95%以上。另外，抗生素加抗病毒藥應(yīng)用于感冒發(fā)熱已成為常規(guī)，而沒有對發(fā)熱病人采取各項檢查以確定病因是

4、病毒性感染還是細菌性感染，從而有針對性地用藥。見2、大量使用強效、廣譜抗生素，片面追求經(jīng)濟效益。有的醫(yī)師對抗生素的認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為越廣譜的抗生素越好，甚至認(rèn)為哪種抗生素藥物是新藥、價格高的就是療效好的藥，而沒有意識到在選擇抗生素時，應(yīng)根據(jù)病情輕重、抗菌譜等多種因素來選擇抗生素。主要表現(xiàn)為用藥起點高，未能按照抗生素分線管理來使用藥物，有時輕、中度感染就直接使用二、三線藥物。如門診經(jīng)常有病人因飲食衛(wèi)生而致腹瀉、伴有腹痛，無其他癥狀，醫(yī)師在唾喏酮藥物的選擇上，經(jīng)常選擇依諾沙星、培氟沙星注射液靜滴，其實可首選價格相對低廉的氟哌酸或環(huán)丙沙星注射液。輕易使用廣譜高效抗生素，很容易破壞人體內(nèi)的正常菌落，導(dǎo)

5、致二重感染及其他不良反應(yīng)，給以后的治療帶來困難。3、不合理聯(lián)用，容易引起不良反應(yīng)。由于醫(yī)院條件的限制，難以及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，因此，醫(yī)生以期達到良好效果常常采取多種抗生素聯(lián)合使用，但也存在一些不合理現(xiàn)象。如在病歷中經(jīng)?？梢姷娇肆置顾嘏c替硝噪聯(lián)合使用，而克林霉素與替硝噪均對厭氧菌引起的感染有效，不應(yīng)同時聯(lián)合應(yīng)用，另外兩藥合用容易使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制增強，引起不良反應(yīng)。這樣重復(fù)給藥，不但顯得用藥混亂，無法觀察藥物的療效，而且還造成資源浪費，容易產(chǎn)生耐藥菌株。4、主觀用藥，較少進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。臨床醫(yī)師主觀用藥、經(jīng)驗性或臆斷性用藥較多，在對患者開藥前較少進行微生物學(xué)標(biāo)本檢查和藥敏試驗，

6、而是靠臨床經(jīng)驗和感染部位選用廣譜抗生素進行治療，經(jīng)治無效后才做致病菌培養(yǎng)，這樣很容易產(chǎn)生多重耐藥菌株，從而使經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目的治療。如在隨機抽查的我院100例使用抗生素藥物的患者中，僅有10例進行病原學(xué)檢查，離臨床感染標(biāo)本要求的50%送檢率差距較大，其中還有多數(shù)患者是在頻繁更換藥物療效不佳的情況下，才做的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5、未能根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)用藥，給藥方案不合理?？股厮幬锏暮侠碛盟幣c臨床療效存在密切關(guān)系，藥物進入人體后，在血液及組織中形成不同的藥物濃度，只有在感染部位的藥物含量達到有效濃度時才能發(fā)揮其藥理作用。如果只注意劑量，不注意給藥方法，不研究血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系，往往造成治療失敗。

7、比如青霉素類、頭抱菌素類、大多非典型&內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類及克林霉素屬時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的時間，因此其抗菌原則是將給藥間隔縮短，劑量不需要大，達到有效濃度即可。但是據(jù)病例觀察，臨床上此類藥物如頭抱曝腸鈉、注射用克林霉素等經(jīng)常是每日兩次給藥，這樣就很難最大限度地發(fā)揮藥物的療效?？茖W(xué)的給藥方案應(yīng)采取間歇給藥法，即將每次劑量溶于100ml液體中滴注，3-4次/d給藥，這樣能保證血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間盡可能長，可以增強抗菌作用，很好地發(fā)揮繁殖期殺菌的優(yōu)勢。原因不外乎三點：1、人員因素。衛(wèi)生技術(shù)人員藥物和藥物治療專業(yè)知識掌握程度不夠

8、，專業(yè)信息更新不及時，對有關(guān)抗生素的新知識、新理論以及不良后果認(rèn)識不足，缺乏安全用藥交代和指導(dǎo)等。2、患者因素。有的患者依從性差，接受藥物治療時，往往急于求成，盲目聽從他人或媒體的宣傳，要求醫(yī)生依自己意愿開藥，對藥物的療效期望過局。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗生素實行分級管理。結(jié)合醫(yī)院和各個科室實際，根據(jù)藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗生素分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行管理，及時了解臨床抗生素使用情況，并加以管控，減少醫(yī)院感染的發(fā)生和耐藥菌株的產(chǎn)生。深入開展抗生素藥敏試驗，建立細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)。加強病原學(xué)診斷是合理使用抗生素的前提，

9、抗生素的選擇應(yīng)以疾病的性質(zhì)和病原菌為基礎(chǔ)，同時還必須考慮到病原菌對抗生素的敏感程度、患者的耐受力以及費用方面等。為了給臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，對就診時疑為細菌感染的病人，要盡可能在應(yīng)用抗生素前做藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程，保證藥物的合理使用。開展藥物治療監(jiān)測。包括藥效學(xué)、藥代動力學(xué)以及毒理學(xué)指標(biāo)的觀察。由于藥物濃度和藥物療效密切相關(guān)，而有些抗生素藥物治療濃度和中毒濃度相近，過高的血藥濃度會引起毒性反應(yīng)，特別是對危重病人和嬰幼兒，因此，開展血藥濃度監(jiān)測十分必要，這樣才能使給藥方案個體化，在提高藥物療效的同時也避免和減少毒副作用?？傊龅娇股厮幬锏暮侠硎褂?，需要醫(yī)院各個部門

10、相互協(xié)作，采取科學(xué)有效的措施，提高對抗生素類藥物的認(rèn)識，從而避免抗生素的濫用，減少產(chǎn)生抗生素耐藥的機會，最終達到安全、有效、合理使用抗生素藥物的目的。主要做好以下幾點：減少經(jīng)驗性用藥和習(xí)慣用藥，強化醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗用藥的觀念，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合能力。一是推廣細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。提倡進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，熟悉抗菌藥物的抗菌譜，了解細菌耐藥性變化，選擇敏感抗菌藥，為臨床提供有效選擇抗生素的重要依據(jù)，合理設(shè)計給藥方案，減少經(jīng)驗性用藥和習(xí)慣用藥，強化醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗用藥的觀念，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合能力。避免醫(yī)師盲目用藥。二，藥師也應(yīng)提高自身素質(zhì)，不斷關(guān)注專業(yè)領(lǐng)域的新進展，及時補充和更新

11、自己的專業(yè)知識，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)優(yōu)勢，與醫(yī)生一起充分分析各種藥物的藥理作用；制定和改進用藥方案；協(xié)助醫(yī)生選擇安全有效的治療藥物、給藥途徑、給藥方法及療程；同時通過檢測患者的用藥過程發(fā)現(xiàn)和報告藥物的不良反應(yīng)和副作用，最大限度地降低藥物的不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生。三是對患者及家屬加強合理用藥知識的宣傳。對患者及家屬宣傳濫用抗生素的危害，普及有關(guān)抗生素的使用常識，消除跟著廣告走的自行購買行為，幫助他們培養(yǎng)自我保護意識和安全用藥意識。總之臨床合理使用抗生素應(yīng)在嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)下，應(yīng)用適宜的藥物，適宜的劑量和療程，以達到控制感染或疾病的目的。使用中應(yīng)采取相應(yīng)措施以防止各種副作用的發(fā)生。為了有效

12、地控制感染而不引起體內(nèi)菌群失調(diào)，控制和減少醫(yī)院感染，防止毒副作用發(fā)生和耐藥的出現(xiàn)，應(yīng)注意下幾個方面：一、單純病毒感染者或估計為病毒性疾病不使用抗生素。二、對發(fā)熱患者應(yīng)盡可能確診后根據(jù)病情或細菌學(xué)方面監(jiān)測結(jié)果選用抗生素。長期發(fā)熱原因不明者不可任意使用抗生素。三、盡量避免皮膚、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用較多發(fā)生過敏及導(dǎo)致耐藥菌株的早發(fā)，特別如青霉素類、頭抱類、氨基甘類等。四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用必須有嚴(yán)格、明確的依據(jù)，應(yīng)能達到協(xié)同的治療效果，或以減少藥量，減少毒副作用，防止耐藥菌的產(chǎn)生為目的。如單一抗生素不能控制的或診斷明了的嚴(yán)重感染（敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化腦），混合感染，難治性感染等。

13、除特殊需要外，應(yīng)以二聯(lián)為宜。不得堆積用藥。五、對一般感染，在抗生素使用后體溫正常、癥狀消失后72-96小時，應(yīng)考慮停藥，特殊病種在明確診斷下可適當(dāng)延長。六、抗生素的使用應(yīng)注意配伍禁忌及合理用藥。七、抗生素的使用應(yīng)同藥敏試驗密切配合，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥。使抗生素準(zhǔn)確有效的發(fā)揮療效。八、嚴(yán)格控制抗生素的保險性”預(yù)防用藥。九、為預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，對青霉素類，頭抱類應(yīng)嚴(yán)格按藥品規(guī)定要求做皮內(nèi)過敏試驗。十、對老年人、孕婦、新生兒及肝腎疾患者有其他特殊病種者應(yīng)特別注意到其生理、病理特性及個體差異，準(zhǔn)確選藥，適當(dāng)調(diào)整劑量。18歲以下禁用唾諾酮類，糖尿病禁用加替沙星，三歲以下小兒盡量不用AG類十一、對抗生

14、素的臨床應(yīng)用，應(yīng)有專人進行療效、數(shù)量及副作用、耐藥性的統(tǒng)計，用以指導(dǎo)和制定合理應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定。對初診者需認(rèn)真詢問過敏史，對過敏陽性者，病歷須作醒目記載。通過前期調(diào)查結(jié)果我院針對抗生素使用中存在的一些不合理現(xiàn)象，結(jié)合抗菌藥物合理應(yīng)用的評價方法，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說明書、旨在規(guī)范我院臨床醫(yī)生在抗生素使用中的一些問題，針對存在的問題采取應(yīng)對措施等，經(jīng)過一些行政干預(yù)，取得了良好的成效，同時已存在一些問題：1、通過門診處方調(diào)查中可以看出，門診處方抗生素的使用率高達50%,住院部抗生素的使用率高達87%。高于衛(wèi)生部要求的50%以下，也明顯高于國際標(biāo)準(zhǔn)。抗生素僅適用于有細菌和部分其他微生物引

15、起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、水痘等患者給予抗生素治療有害無益，反而會產(chǎn)生耐藥性，要嚴(yán)格執(zhí)行我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、降低過高的抗生素使用率。如；我院有些門診處方上診斷為土感乳腺增生、糖尿病、癲癇、過敏性皮炎，”，這些很明顯的非感染性疾病也使用了抗生素。還有些診斷尚未明確，如診斷為頭痛、發(fā)熱待查、月經(jīng)過多、腹痛工也先使用了抗生素，再做進一步的觀察。針對這些盲目使用抗生素的現(xiàn)象，按照我院的抗生素使用制度和抗生素臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則。對于診斷尚未明確的不應(yīng)使用抗生素，對于疑難病例收入院治療。按照我院的抗生素使用制度。方能降低抗生素使用率，無指征用藥明顯減少。2、針對抗生素使用類別的傾向性.抗生

16、素使用藥物的類別，克林霉素，頭抱菌素類使用頻率最高，（見）說明門診過度依賴某幾種抗生素，存在不合理用藥現(xiàn)象，這是一個普遍現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。由于克林霉素不用做皮試，較少發(fā)生病人因過敏而換藥或退藥的藥品不良事件，還可相對縮短病人的就診時間，因此各科的醫(yī)生尤其是晚上都喜歡用克林霉素。但克林霉素的不良反應(yīng)相對頭抱類要多，對于兒童安全性使用方面也缺乏有效的資料研究，一般情況不推薦兒童使用克林霉素。針對克林霉素用量較大的現(xiàn)象，藥師對醫(yī)生進行了用藥常識的宣講，之后克林霉素的用量明顯下降，而頭抱菌素由于廣譜，不良反應(yīng)少，使用更安全，逐漸成了主要的用藥品種。3、預(yù)防性使用抗生素比例較高。其中有相當(dāng)大一部分是無指

17、針的預(yù)防用藥，例如在急診科，對于酒精中毒或安眠藥中毒的病人也預(yù)防性使用了抗生素。從醫(yī)生方面來說，有些人錯誤的認(rèn)為抗生素是保險藥”，即便是無指征用藥，也不會導(dǎo)致什么不良后果。還有的醫(yī)生害怕治療失敗，導(dǎo)致患者的不信任，不論患者是否高危人群，都一律使用抗生素而防止繼發(fā)感染。針對無指針預(yù)防用藥這一問題，臨床藥師應(yīng)該積極下臨床，和相關(guān)醫(yī)生溝通，并采取知識競賽或會議交流等各種形式在全院普及抗菌藥物知識的培訓(xùn)及更新干，減少無指針的預(yù)防用藥。4、存在明顯不合理聯(lián)用現(xiàn)象。在急診科，普通外傷病人或結(jié)石病人使用了二聯(lián)抗生素預(yù)防感染，明顯無必要，預(yù)防性使用一種抗生素即可。在婦產(chǎn)科門診人流清宮術(shù)后，90%以上使用二聯(lián)抗菌藥。內(nèi)科有醫(yī)生習(xí)慣將青霉素和哌拉西林舒巴坦聯(lián)用，而聯(lián)合用藥的目的在于增加抗菌效果，減少不良反應(yīng)，減緩細菌耐藥性。同類抗生素聯(lián)合在一般情況下是無必要的，而對于主要抗菌譜相同的抗生素聯(lián)合也是一種浪費。針對抗生素不合理聯(lián)用這一現(xiàn)象，我院應(yīng)制定抗生素合