右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂 護(hù)理查房

1、骨二科護(hù)理教學(xué)查房骨二科護(hù)理教學(xué)查房右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂 護(hù)理查房趙靜 日期：日期：2016-12016-12 2- -2121 1 16 6：0000l查房地點(diǎn)查房地點(diǎn): :骨二科骨二科81812 2病房病房1 1號(hào)床號(hào)床l查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容: : 右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂l目的：目的：l了解：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的定義、病了解：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的定義、病因、臨床表現(xiàn)因、臨床表現(xiàn)l熟悉：前交叉韌帶斷裂的治療熟悉：前交叉韌帶斷裂的治療l掌握：前交叉韌帶斷裂的圍手術(shù)期護(hù)理、掌握：前交叉韌帶斷裂的圍手術(shù)期護(hù)理、康復(fù)鍛煉、護(hù)理問題?？祻?fù)鍛煉、護(hù)理問題。 參加人員參加

2、人員:劉晉麗、趙靜、劉晉麗、趙靜、孔丹陽孔丹陽、謝雪嬌謝雪嬌、劉姣姣劉姣姣。 護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)： 苗齊森苗齊森，您好，您好! !我們今天要在您的床旁我們今天要在您的床旁進(jìn)行一次教學(xué)查房進(jìn)行一次教學(xué)查房, ,需要您的配合。這次查需要您的配合。這次查房的目的就是讓您及各位護(hù)士對(duì)前交叉韌房的目的就是讓您及各位護(hù)士對(duì)前交叉韌帶斷裂這個(gè)疾病有一個(gè)更深入的了解帶斷裂這個(gè)疾病有一個(gè)更深入的了解, ,從而從而提高我們的護(hù)理水平。提高我們的護(hù)理水平。 護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)： 護(hù)士姐妹們大家下午好，今天我們選擇護(hù)士姐妹們大家下午好，今天我們選擇的是一例前交叉韌帶斷裂患者的病例。希的是一例前交叉韌帶斷裂患者的病例。希望通過

3、這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討治療該病的措施及學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討治療該病的措施及方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。下面由責(zé)任護(hù)方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。下面由責(zé)任護(hù)士士孔丹陽孔丹陽匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士孔丹陽孔丹陽： 患者患者苗其森苗其森，男男，2222歲，因歲，因“右膝部右膝部外傷后活動(dòng)不適外傷后活動(dòng)不適1 1年半加重年半加重4 4月月”為主訴于為主訴于20162016年年1 12 2月月1 13 3日日0808: :2 25 5自行步入病房，核磁自行步入病房，核磁共振檢查示：前交叉韌帶斷裂。查體：共振檢查示：前交叉韌帶斷

4、裂。查體：T T：36.36.1 1 P P：7 72 2次次/ /分分 R R：1 17 7次次/ /分分 BP BP：1 127/9027/90mmHgmmHg，神清良好，表情自然。，神清良好，表情自然。?？魄闆r?？魄闆r 脊柱無畸形，生理曲度存在，各棘突無壓脊柱無畸形，生理曲度存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，右膝關(guān)節(jié)無腫脹，伸屈活動(dòng)痛及叩擊痛，右膝關(guān)節(jié)無腫脹，伸屈活動(dòng)正常，前抽屜試驗(yàn)陽性；外側(cè)間隙壓痛，正常，前抽屜試驗(yàn)陽性；外側(cè)間隙壓痛，麥?zhǔn)险麝栃?；?cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，余肢體麥?zhǔn)险麝栃?；?cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，余肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。關(guān)節(jié)活動(dòng)可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。輔助檢查：右膝

5、部核磁共振輔助檢查：右膝部核磁共振（2016.12.08）：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板前后角損傷（前后角損傷（-）；右膝關(guān)節(jié)腔及髕）；右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。上囊積液。 入院時(shí)診斷：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂入院時(shí)診斷：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂前抽屜實(shí)驗(yàn) 患者仰臥，屈患者仰臥，屈髖髖4545，屈膝，屈膝30 30 或或90 90 ，小腿，小腿呈中立位，術(shù)者以呈中立位，術(shù)者以臀部壓住患者足背臀部壓住患者足背以固定之，雙手抱以固定之，雙手抱住患者小腿上端向住患者小腿上端向前拉。前拉。移動(dòng)移動(dòng)5mm5mm為為陽性陽性 診療經(jīng)過：入院后給予二級(jí)護(hù)理，臥床休息。診療

6、經(jīng)過：入院后給予二級(jí)護(hù)理，臥床休息。 磁共振示：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月磁共振示：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板前后角損傷（板前后角損傷（-）；右膝關(guān)節(jié)腔及髕上）；右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。囊積液。為減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，于為減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，于1 12 2月月1 17 7號(hào)號(hào)1010：4545在腰麻下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)探查前交叉韌在腰麻下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)探查前交叉韌帶重建帶重建、半月板修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，于半月板修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，于1313:00:00返返回病房?；夭》?。術(shù)后：給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入術(shù)后：給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入3L/min3L/min，甘，甘露醇、七葉：消腫

7、；露醇、七葉：消腫；克林霉素克林霉素：抗感染藥物治療：抗感染藥物治療。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng): : 通過責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)通過責(zé)任護(hù)士的匯報(bào), ,大家對(duì)病情有了大家對(duì)病情有了大致的了解大致的了解, ,對(duì)于病史大家還有什么不清楚對(duì)于病史大家還有什么不清楚的或想進(jìn)一步了解的的或想進(jìn)一步了解的? ?全體護(hù)士: 沒有。 目前使用最多的是用自己目前使用最多的是用自己腘腘繩肌的肌腱。所謂繩肌的肌腱。所謂腘腘繩肌繩肌就是大腿后面負(fù)責(zé)彎曲膝關(guān)節(jié)的一個(gè)大肌群，在主動(dòng)用就是大腿后面負(fù)責(zé)彎曲膝關(guān)節(jié)的一個(gè)大肌群，在主動(dòng)用力彎腿的時(shí)候可以摸到大腿后側(cè)的力彎腿的時(shí)候可以摸到大腿后側(cè)的腘腘繩肌群收縮變硬。繩肌群收縮變硬。重建新的前交叉韌

8、帶的時(shí)候，就會(huì)取重建新的前交叉韌帶的時(shí)候，就會(huì)取腘腘繩肌內(nèi)側(cè)的兩條繩肌內(nèi)側(cè)的兩條肌腱，對(duì)折和編織之后做韌帶。所以有些患者在手術(shù)后肌腱，對(duì)折和編織之后做韌帶。所以有些患者在手術(shù)后主動(dòng)彎腿的時(shí)候會(huì)覺得膝關(guān)節(jié)后側(cè)有疼痛，原因就是那主動(dòng)彎腿的時(shí)候會(huì)覺得膝關(guān)節(jié)后側(cè)有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定時(shí)間。在沒有愈合結(jié)實(shí)之前主動(dòng)里的肌腱愈合需要一定時(shí)間。在沒有愈合結(jié)實(shí)之前主動(dòng)發(fā)力就會(huì)感到疼痛。發(fā)力就會(huì)感到疼痛。 取好肌腱之后，要使用專門的定位器選擇正確的上下取好肌腱之后，要使用專門的定位器選擇正確的上下止點(diǎn)，之后就是打骨道（簡(jiǎn)單的說就是在骨頭上鉆孔）止點(diǎn)，之后就是打骨道（簡(jiǎn)單的說就是在骨頭上鉆孔），然后

9、用內(nèi)固定的螺釘?shù)鹊劝研马g帶固定好，就重建了，然后用內(nèi)固定的螺釘?shù)鹊劝研马g帶固定好，就重建了新的前交叉韌帶。新的前交叉韌帶。 了解內(nèi)容了解內(nèi)容 在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)前后各有一條韌帶，它們有在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)前后各有一條韌帶，它們有方向上的交叉，分別為前交叉韌帶（方向上的交叉，分別為前交叉韌帶（ACLACL）和后交叉韌帶（和后交叉韌帶（PCLPCL），其主要功能就是防），其主要功能就是防止脛骨的前后錯(cuò)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時(shí)的不止脛骨的前后錯(cuò)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時(shí)的不穩(wěn)。穩(wěn)。概概 述述 ACLACL損傷運(yùn)動(dòng)員最常見。損傷運(yùn)動(dòng)員最常見。 膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷或屈曲位下膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷或屈曲位下外翻損傷都可以導(dǎo)致。外

10、翻損傷都可以導(dǎo)致。 常合并內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。常合并內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。 傷后傷后2 2小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)血腫。小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)血腫。 傷時(shí)可聽到破裂聲，膝關(guān)節(jié)立即感到傷時(shí)可聽到破裂聲，膝關(guān)節(jié)立即感到無力。無力。ACLACL的功能的功能 限制脛骨過度前移限制脛骨過度前移 限制膝關(guān)節(jié)過伸限制膝關(guān)節(jié)過伸 限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制脛骨的旋轉(zhuǎn) 限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)ACLACL損傷機(jī)制損傷機(jī)制 1 1、過伸損傷、過伸損傷 2 2、全屈損傷、全屈損傷 3 3、直接應(yīng)力、直接應(yīng)力 多數(shù)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷患者有典型的損傷體多數(shù)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷患者有典型的損傷體位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在單位：小腿

11、外翻外旋半屈曲位，多在單腿落地時(shí)發(fā)生。腿落地時(shí)發(fā)生。ACLACL損傷臨床表現(xiàn)損傷臨床表現(xiàn) 腫脹腫脹 疼痛疼痛 活動(dòng)受限活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)ACLACL損傷治療方法損傷治療方法 保守治療：不完全斷裂，老年患者關(guān)保守治療：不完全斷裂，老年患者關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重節(jié)退變嚴(yán)重 手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下ACLACL重建術(shù)重建術(shù) 目目前最佳的手術(shù)方法前最佳的手術(shù)方法ACLACL損傷術(shù)前護(hù)理損傷術(shù)前護(hù)理1 1、術(shù)前一天與患者談話，向患者提供手術(shù)、術(shù)前一天與患者談話，向患者提供手術(shù) 的相關(guān)知識(shí)，緩解患者憂慮。的相關(guān)知識(shí)，緩解患者憂慮。2 2、積極配合完成相關(guān)檢查、告知手術(shù)時(shí)間。、積極配合完成相關(guān)檢查

12、、告知手術(shù)時(shí)間。3 3、完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前禁、完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前禁 食水的時(shí)間、指導(dǎo)床上大小便的方法。食水的時(shí)間、指導(dǎo)床上大小便的方法。4 4、術(shù)晨準(zhǔn)備好影像資料，如、術(shù)晨準(zhǔn)備好影像資料，如X X線、線、CTCT，標(biāo)，標(biāo) 記手術(shù)部位，穿好病員服等。記手術(shù)部位，穿好病員服等。ACLACL損傷術(shù)后護(hù)理損傷術(shù)后護(hù)理1 1、按骨科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。、按骨科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2 2、密切觀察生命體征并記錄。、密切觀察生命體征并記錄。3 3、觀察傷口滲血情況，滲血較多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷、觀察傷口滲血情況，滲血較多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。料。4 4、觀察患肢末梢血運(yùn)，色

13、澤、溫度、感覺及活動(dòng)情況，以、觀察患肢末梢血運(yùn)，色澤、溫度、感覺及活動(dòng)情況，以防止包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。防止包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。5 5、患肢處于伸直位，抬高患肢、患肢處于伸直位，抬高患肢20-30cm20-30cm，利于血液循環(huán)，減，利于血液循環(huán)，減輕腫脹。輕腫脹。ACLACL損傷術(shù)后護(hù)理損傷術(shù)后護(hù)理6 6、疼痛的護(hù)理，必要時(shí)予藥物止痛。、疼痛的護(hù)理，必要時(shí)予藥物止痛。7 7、指導(dǎo)患者正確功能鍛煉，講解其重要性。、指導(dǎo)患者正確功能鍛煉，講解其重要性。8 8、預(yù)防并發(fā)癥：關(guān)節(jié)腔積血，感染，粘連性關(guān)節(jié)炎，深靜、預(yù)防并發(fā)癥：關(guān)節(jié)腔積血，感染，粘連性關(guān)節(jié)炎，深靜脈血栓等。脈血栓等。護(hù)士長(zhǎng)

14、：護(hù)士長(zhǎng)： 針對(duì)這個(gè)病例，可以提哪針對(duì)這個(gè)病例，可以提哪些護(hù)理問題及措施？些護(hù)理問題及措施？護(hù)理診斷護(hù)理診斷- -術(shù)前術(shù)前 1 1、疼痛疼痛- -與膝關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)積液有關(guān)與膝關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)積液有關(guān) 2 2、焦慮焦慮- -與擔(dān)心手術(shù)及愈后有關(guān)與擔(dān)心手術(shù)及愈后有關(guān) 3 3、知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏- -與缺乏術(shù)前相關(guān)知識(shí)有關(guān)與缺乏術(shù)前相關(guān)知識(shí)有關(guān) 4 4、軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙- -與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)限有關(guān) 5 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- -與外傷臥床與外傷臥床有關(guān)有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) 措施措施 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)- -術(shù)前術(shù)前疼痛疼痛- -與膝關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)積液有關(guān)與膝關(guān)

15、節(jié)外傷關(guān)節(jié)積液有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：1 1、患者能掌握減輕疼痛的方法。、患者能掌握減輕疼痛的方法。 2 2、患者疼痛減輕，感覺舒適。、患者疼痛減輕，感覺舒適。措施：措施：1 1、及時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分。、及時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分。 2 2、給予心理安慰，充分理解患者的感受。、給予心理安慰，充分理解患者的感受。 3 3、取舒適體位，患膝冰敷，抬高患肢約、取舒適體位，患膝冰敷，抬高患肢約2020。 4 4、分散患者注意力，如聽音樂、聊天。、分散患者注意力，如聽音樂、聊天。 5 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果。、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果。焦慮焦慮- -與擔(dān)心手術(shù)及愈后有關(guān)與擔(dān)心手術(shù)及愈后有關(guān)目標(biāo)：

16、目標(biāo)：1 1、患者能說出引起焦慮的原因及感受。、患者能說出引起焦慮的原因及感受。 2 2、患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。、患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。措施：措施：1 1、評(píng)估患者心理狀態(tài)、接受能力。、評(píng)估患者心理狀態(tài)、接受能力。 2 2、傾聽患者的訴說，并理解、同情患者。、傾聽患者的訴說，并理解、同情患者。 3 3、給予心理支持，保持病房環(huán)境安靜。、給予心理支持，保持病房環(huán)境安靜。 4 4、對(duì)病人家屬顧慮能及時(shí)解釋和指導(dǎo)。、對(duì)病人家屬顧慮能及時(shí)解釋和指導(dǎo)。 5 5、講解疾病的有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者信心。、講解疾病的有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者信心。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，積極配合治療?；颊呓箲]減輕，積極配合

17、治療。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏- -與缺乏術(shù)前相關(guān)知識(shí)有關(guān)與缺乏術(shù)前相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：患者對(duì)治療方案、預(yù)后、康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)了解。目標(biāo)：患者對(duì)治療方案、預(yù)后、康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)了解。措施：措施：1 1、評(píng)估患者的知識(shí)水平，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo)。、評(píng)估患者的知識(shí)水平，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo)。 2 2、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。 3 3、講解麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)過程。、講解麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)過程。 4 4、講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，及鍛煉方法。、講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，及鍛煉方法。 5 5、教會(huì)患者床上排便和使用便器的方法。、教會(huì)患者床上排便和使用便器的方法。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者及家屬能熟

18、悉并理解患者及家屬能熟悉并理解 所宣教的知識(shí)，能積極配合。所宣教的知識(shí)，能積極配合。軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙- -膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)目標(biāo)：患者能在床上改變體位。目標(biāo)：患者能在床上改變體位。措施：措施：1 1、評(píng)估患者自理能力受限程度。、評(píng)估患者自理能力受限程度。 2 2、加強(qiáng)巡視，提供患者需要的幫助，、加強(qiáng)巡視，提供患者需要的幫助， 及生活護(hù)理。及生活護(hù)理。 3 3、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。 4 4、教會(huì)病人及家屬床上活動(dòng)及翻身的方法、教會(huì)病人及家屬床上活動(dòng)及翻身的方法。 5 5、指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。、指導(dǎo)并協(xié)助病

19、人進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者能主動(dòng)進(jìn)行健肢支撐抬臀及床上翻身等患者能主動(dòng)進(jìn)行健肢支撐抬臀及床上翻身等活動(dòng)?；顒?dòng)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- -與外傷臥床有關(guān)與外傷臥床有關(guān)目標(biāo)：患者皮膚完好。目標(biāo)：患者皮膚完好。措施：措施：1 1、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、 無渣屑。保持會(huì)陰部清潔、干燥。無渣屑。保持會(huì)陰部清潔、干燥。 2 2、定時(shí)協(xié)助翻身、抬臀，避免局部長(zhǎng)期受壓。、定時(shí)協(xié)助翻身、抬臀，避免局部長(zhǎng)期受壓。 3 3、翻身及使用便盆時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，、翻身及使用便盆時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作， 防止皮膚擦傷防止皮膚擦傷, ,避免局部

20、刺激。避免局部刺激。 4 4、每次更換體位應(yīng)觀察易發(fā)生褥瘡部位皮膚。、每次更換體位應(yīng)觀察易發(fā)生褥瘡部位皮膚。 5 5、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者皮膚完好。患者皮膚完好。護(hù)理診斷護(hù)理診斷- -術(shù)后術(shù)后 1 1、疼痛疼痛- -與手術(shù)切口有關(guān)與手術(shù)切口有關(guān) 2 2、潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血腫潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血腫 3 3、知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏- -與缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)與缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān) 4 4、焦慮焦慮- -與擔(dān)心患肢術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)與擔(dān)心患肢術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)5、部分生活自理缺陷部分生活自理缺陷- -與術(shù)后臥床有與術(shù)后臥床有關(guān)關(guān) 6

21、6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- -與術(shù)后臥床與術(shù)后臥床有關(guān)有關(guān) 7 7、便秘、便秘- -與臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)與臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 8 8、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 9 9、潛在并發(fā)癥：廢用綜合征潛在并發(fā)癥：廢用綜合征疼痛疼痛- -與手術(shù)切口有關(guān)與手術(shù)切口有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：1 1、患者能掌握減輕疼痛的方法。、患者能掌握減輕疼痛的方法。 2 2、患者疼痛減輕，感覺舒適。、患者疼痛減輕，感覺舒適。措施：措施：1 1、及時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分。、及時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分。 2 2、創(chuàng)造整潔安靜的環(huán)境，光線柔和，、創(chuàng)造整潔安靜的環(huán)境，光線柔和， 護(hù)理操作盡量集中，動(dòng)作輕柔。

22、護(hù)理操作盡量集中，動(dòng)作輕柔。 3 3、保持鎮(zhèn)痛泵處于有效狀態(tài)。、保持鎮(zhèn)痛泵處于有效狀態(tài)。 4 4、分散患者注意力，如聽音樂、聊天等。、分散患者注意力，如聽音樂、聊天等。 5 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果。、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果。潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血腫潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血腫目標(biāo)：目標(biāo)：1 1、患者住院期間不發(fā)生關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)血腫、患者住院期間不發(fā)生關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)血腫措施：措施：1 1、觀察敷料包扎松緊度，患肢血運(yùn)、皮溫、觀察敷料包扎松緊度，患肢血運(yùn)、皮溫、 感覺、腫脹及肢端活動(dòng)情況。感覺、腫脹及肢端活動(dòng)情況。 2 2、如肢端顏色蒼白、發(fā)紺、麻木，應(yīng)及時(shí)、如肢端

23、顏色蒼白、發(fā)紺、麻木，應(yīng)及時(shí) 通知醫(yī)生處理。通知醫(yī)生處理。 3 3、如膝關(guān)節(jié)張力大，腫脹明顯，劇烈疼、如膝關(guān)節(jié)張力大，腫脹明顯，劇烈疼 痛，患者拒絕患肢活動(dòng)，應(yīng)通知醫(yī)生，痛，患者拒絕患肢活動(dòng)，應(yīng)通知醫(yī)生， 必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)抽液。必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)抽液。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)積液及血腫患者住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)積液及血腫知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏- -與缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)與缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：患者對(duì)預(yù)后及康復(fù)期護(hù)理要點(diǎn)了解目標(biāo)：患者對(duì)預(yù)后及康復(fù)期護(hù)理要點(diǎn)了解措施：措施：1 1、評(píng)估患者的知識(shí)水平，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo)。、評(píng)估患者的知識(shí)水平，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo)。 2 2、講解術(shù)后注意事項(xiàng)，給予飲食指導(dǎo)。

24、、講解術(shù)后注意事項(xiàng)，給予飲食指導(dǎo)。 3 3、向患者講解正確使用支具的方法。、向患者講解正確使用支具的方法。 4 4、指導(dǎo)患者床上排便。、指導(dǎo)患者床上排便。 5 5、講解術(shù)后功能鍛煉的方法及重要性。、講解術(shù)后功能鍛煉的方法及重要性。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者及家屬理解所宣教的知識(shí)，患者及家屬理解所宣教的知識(shí)， 掌握功能鍛煉方法，并能積極配合。掌握功能鍛煉方法，并能積極配合。焦慮焦慮- -與擔(dān)心患肢術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)與擔(dān)心患肢術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：1 1、患者能說出引起焦慮的原因及感受。、患者能說出引起焦慮的原因及感受。 2 2、患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。、患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

25、措施：措施：1 1、耐心、細(xì)致、熱情的講解該病的常識(shí)。、耐心、細(xì)致、熱情的講解該病的常識(shí)。 2 2、給予心理支持，耐心傾聽病人及家屬的、給予心理支持，耐心傾聽病人及家屬的 訴說，理解、同情病人及家屬的感受。訴說，理解、同情病人及家屬的感受。 3 3、保持病房環(huán)境安靜，提供生活上的方、保持病房環(huán)境安靜，提供生活上的方 便，減輕患者的后顧之憂。便，減輕患者的后顧之憂。 4 4、鼓勵(lì)互相交流，使其消除對(duì)手術(shù)的恐、鼓勵(lì)互相交流，使其消除對(duì)手術(shù)的恐 懼感與不信任感。懼感與不信任感。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 患者能積極配合治療?；颊吣芊e極配合治療。部分生活自理缺陷部分生活自理缺陷- -與術(shù)后臥床有關(guān)與術(shù)后臥床有關(guān)目標(biāo)

26、：患者住院期間基本生活得到滿足目標(biāo)：患者住院期間基本生活得到滿足措施：措施：1 1、定時(shí)巡視病房，了解患者需要，及時(shí)解、定時(shí)巡視病房，了解患者需要，及時(shí)解決問題。決問題。 2 2、保持床單位清潔、干燥、舒適。、保持床單位清潔、干燥、舒適。 3 3、指導(dǎo)患者家屬照顧患者的技巧。、指導(dǎo)患者家屬照顧患者的技巧。 4 4、鼓勵(lì)家屬參與患者的生活護(hù)理。、鼓勵(lì)家屬參與患者的生活護(hù)理。 5 5、鼓勵(lì)患者做力所能及的生活行為。、鼓勵(lì)患者做力所能及的生活行為。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者基本生活得到滿足?；颊呋旧畹玫綕M足。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- -與術(shù)后臥床有關(guān)與術(shù)后臥床有關(guān)目標(biāo)：患者皮膚完好。

27、目標(biāo)：患者皮膚完好。措施：措施：1 1、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、 無渣屑。無渣屑。 2 2、定時(shí)協(xié)助翻身、抬臀，避免局部長(zhǎng)期受壓。、定時(shí)協(xié)助翻身、抬臀，避免局部長(zhǎng)期受壓。 3 3、翻身及使用便盆時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，、翻身及使用便盆時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作， 防止皮膚擦傷防止皮膚擦傷, ,避免局部刺激。避免局部刺激。 4 4、每次更換體位應(yīng)觀察易發(fā)生褥瘡部位皮膚。、每次更換體位應(yīng)觀察易發(fā)生褥瘡部位皮膚。 5 5、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者皮膚完好?；颊咂つw完好。便秘便秘- -與臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)與臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間排便次數(shù)正常。目標(biāo)：患者住院期間排便次數(shù)正常。措施：措施：1 1、指導(dǎo)患者多食用新鮮蔬菜、水果等、指導(dǎo)患者多食用新鮮蔬菜、水果等 高纖維食物，多飲水，不食用甜食、高纖維食物，多飲水，不食用甜食、 牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。 2 2、指導(dǎo)患者臥床期間多活動(dòng)多鍛煉。、指導(dǎo)患者臥床期間多活動(dòng)多鍛煉。 3