發(fā)熱待查診療指南

1、發(fā)熱待查診療指南【概述】發(fā)熱的定義：發(fā)熱 （fever ， pyrexia） ：是指病理性體溫升高，使人體對于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在 1以上時稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍： 口腔溫度 （舌下測量 ）36.337.21 ， 直腸溫度 （肛門測量 ）36.537.71 ，腋下溫度（腋窩測量 ）36.037.01 。按發(fā)熱時間長短，發(fā)熱可分為 4類：短期發(fā)熱指發(fā)熱<2周，多伴有局部癥狀及體征；長期發(fā)熱指發(fā)熱時間>2周，有的可無明顯癥狀、體征，需實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷；原因不明發(fā)熱（ FUO） 指發(fā)熱持續(xù)或間歇超過3 周，經(jīng)體檢、常規(guī)輔助檢查

2、不能確診者；慢性低熱指低熱持續(xù)1個月以上。發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱 （Fever of UnknownOrigin ， FUO)(1)發(fā)熱持續(xù)23 周以上；(2)體溫數(shù)次超過38.5；(3)經(jīng)完整的病史詢問、 體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診(1 周內(nèi) )?！景l(fā)熱的病因： 】1 病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。2 感染性疾?。喊ú《尽⒓?xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。3 非感染性疾?。耗[瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸

3、癌、胃癌、胰腺癌等。4 )血管- 結(jié)締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人 Still 病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、 Wegener 肉芽腫等。5 ）其他疾病： 如藥物熱、 脫水熱、 各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。病因的分布和構(gòu)成：北京兒童醫(yī)院分析 1993 年1998年發(fā)熱 （ 持續(xù) 2 周以上 ）待查兒童 744 例，結(jié)果感染性疾病占 63.2% ，結(jié)締組織病占13.7 % ，惡性腫瘤4.7 %，其它5.4 %，原因不明 13.0 % ?！景l(fā)熱待查的診斷思路和步驟： 】1. 判斷有無發(fā)熱：當(dāng)口溫超過3

4、7.3 、 肛溫超過 37.7、 腋溫超過 37 以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。生理性體溫升高的常見原因：進(jìn)食：可升高體溫0.20.7 C；運(yùn)動：劇烈運(yùn)動可升高體溫1.5 C；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經(jīng)：經(jīng)前低熱；高溫環(huán)境； 生理性應(yīng)激： 心情緊張、 焦慮等。 原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。2. 鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：(1)器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，A38C,常伴有相應(yīng)的組織器官病變

5、、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。(2)功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱， 很少超過 38， 常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。3. 區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱( 1) 感染性發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；( 2) 非感染性發(fā)熱的特點(diǎn)：1)2 月，時間越長可能性越大；2) 長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。3) 常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。4) 血管- 結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。5) 腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明

6、顯下降等表現(xiàn)。4. 病因診斷：(1)診斷的基本原則：“一個、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病 ” 。(2)診斷的方法：詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷性治療。【發(fā)熱待查的診斷方法】1、詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實(shí)病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。（1）病史詢問的要點(diǎn)：發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對發(fā)熱的經(jīng)過及特點(diǎn)要重點(diǎn)詳細(xì)詢問。發(fā)熱有無誘因。有無前驅(qū)癥狀；發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；發(fā)熱的程

7、度、有無規(guī)律性（熱型）；發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；發(fā)熱以來至就診時的診療經(jīng)過；解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外， 不能忽視對個人既往史 （疾病史、 手術(shù)史、 外傷史、藥物過敏史、輸血史 ） ，個人史 （出生史、生長發(fā)育史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史等 ） 及家族和生活環(huán)境史 （傳染病人或類似病人接觸史等 ） 的詳細(xì)詢問。（2）發(fā)熱待查的病史線索：表1-24發(fā)熱待查的病史線索臨床表現(xiàn)疾病藥物或毒物接藥物熱、煙霧熱觸史蟬接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地

8、中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎 /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、 CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異一過性動脈炎（栓塞）亞急性心內(nèi)膜炎、間歇常熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多 癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形 蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、嚇林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎（3）發(fā)熱相關(guān)

9、因素與疾病病因的關(guān)系：1）起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對 較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟 起病，且病情兇險2）熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、由血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱： 結(jié)核病、 感染性心內(nèi)膜炎、 流感、 風(fēng)濕熱、惡性腫瘤3）熱程與疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時間的延長，感染性疾病的可能性逐漸減少， 而腫瘤性疾病及血管-結(jié)締組織性疾病

10、的比例相對增加，持續(xù)時間愈長，這種趨勢也愈明顯。4）發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系： 6 歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614 歲，結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見； 14 歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者，泌尿性感染、血管- 結(jié)締組織疾病、膽道感染及肺外結(jié)核常見，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。（4）伴隨癥狀與體征：1） 寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病， 如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散（病原體一時侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性

11、膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物學(xué)周期 （如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別。2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。幾種特征性皮疹：萊姆病 慢性移行性紅斑皮肌炎 淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎 皮下結(jié)節(jié)4）淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、 HIV 感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等（5）體格檢查的幾個要點(diǎn)和要求：1

12、） 養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地 “從頭到腳 ” 細(xì)致地檢查的習(xí)慣。2）不放過任何可疑體征；不放過任何部位；3）疑是感染性疾病時應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；4）要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；5）需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；2、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：有針對性地應(yīng)用檢測手段和準(zhǔn)確的檢測結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B 超。（1）疑為感染性疾?。?）炎癥標(biāo)志

13、物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、 C- 反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白、 PCT 測定、內(nèi)毒素測定、真菌 D 葡聚糖測定等。2）病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué) PCR 技術(shù)檢測等。3）血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。4）皮內(nèi)試驗(yàn)： PPD 、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)5)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。(2)疑為腫瘤性疾?。?)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸銀餐、血管造影、泌尿道造影、 ERCP、 PTC 等。 。2)內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、

14、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。3)腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP) ：原發(fā)性肝癌。癌胚抗原(CEA) ：消化道癌、肺癌。4)病理組織、細(xì)胞學(xué)檢查： 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 免疫組化檢查。(3)疑為血管-結(jié)締組織性疾?。?)抗核抗體檢查：ANA 總抗體檢查 ds-DNA 抗體：SLE 抗組蛋白抗體：藥物性 SLE、 SLE 、 RA 。 抗 SM 抗體： SLE 抗 U1-RNP 抗體： MCTD 、 SLE 抗 SS-A 抗體：SS、 SLE 抗 SS-B 抗體：SS、 SLE 抗 SCI-70 抗體： PSS 抗 PM-1 抗體： PM 、 DM 抗 JO-1 抗體： PM 、 DM

15、2)免疫學(xué)檢查： 類風(fēng)濕因子： 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA) ： 免疫球蛋白： 蛋白電泳： 免疫復(fù)合物：3)疑為免疫功能缺陷：抗體及補(bǔ)體淋巴細(xì)胞分類計數(shù) NBT 試驗(yàn) 免疫缺陷病相關(guān)基因檢查4)外周血“反常 ”改變的臨床意義：絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻 “反 常”改變。(1)外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染： 傷寒； 結(jié)核；布氏桿菌病； 奧些G-桿菌敗血癥；(2)外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染：傳染性單核細(xì)胞增多癥； 流行性由血

16、熱；傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；流行性乙型腦炎； 森林腦炎； 狂犬病。外周血異 形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。(3)外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見于： 流 行性由血熱； 傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性肝炎； 輸血后綜合癥；也可見于瘧疾； 結(jié)核； 布氏桿菌病； 對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)?！驹\斷性治療】某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、細(xì)致檢查及臨床觀察， 但仍不能確診， 可根據(jù)最近的擬診。 進(jìn)行試驗(yàn)性治療，以期達(dá)到既能驗(yàn)證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項診斷手段，不能濫用。(1)診斷性治療的風(fēng)險：1) 降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；2)改變感染形式而非治愈；

17、3)治療副反應(yīng)：激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率，激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象(2)診斷性治療的適應(yīng)癥：嚴(yán)格來說診斷性治療一般只限于下列情況：1) 氯喹：用于疑為瘧疾者。2)甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。3)抗結(jié)核藥：用于疑為結(jié)核病者。4)水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。5)糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反應(yīng)性和膠原性疾病者。6）萬古霉素：用于疑為耐藥G 球菌感染者。7）大環(huán)內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。8） 阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。9）鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌（兔熱病）感染者。（2）診斷性治療的原則：1） 疾病的可能性是

18、單一的。2）藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。3）所選藥物是特異的。4）判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。（3）介紹兩個發(fā)熱待查的診斷試驗(yàn)：1） 萘普生試驗(yàn)：萘普生每日 2 次口服，每次350mg ，連用 3 天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用， 并可降至正常以下； 對血管 -結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。萘普生試驗(yàn)性治療對鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。2）功能性低熱試驗(yàn)：先讓病人在發(fā)熱期間 （如為午后發(fā)熱則可自 14： 0022：00）每半小時測量一次體溫， 并做好記錄， 連續(xù) 3 天， 以判斷其發(fā)熱由何時開始，持續(xù)時間多長。自第四天開始，與發(fā)熱開始前半小時口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛25mg,繼續(xù)每半小時測量一次體溫，連續(xù)3 天，以判定退熱劑有無退熱作用（使體溫降至37以下）。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結(jié)核最為多見 ）或風(fēng)濕熱，需進(jìn)一步檢查和（或 ）試驗(yàn)性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱?！咎貏e提示】1 .血象檢查時應(yīng)