icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考第一頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。p重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀p鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變p鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理實(shí)施合理實(shí)施第1頁/共35頁第二頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。美國指南： 鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦第2頁/共35頁第三頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第3頁/共35頁第四頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。Wallace, 1988第4頁/共35頁第五頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二

2、十一分。第5頁/共35頁第六頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高第6頁/共35頁第七頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第7頁/共35頁第八頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第8頁/共35頁第九頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第9頁/共35頁第十頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。自身嚴(yán)重疾病的影響自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟颊咭驗(yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛的疼痛環(huán)境因素環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音明，晝夜不分，各種噪音( (機(jī)器聲、報(bào)機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼

3、喊聲等警聲、呼喊聲等) ) ，睡眠剝奪，鄰床患者，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等的搶救或去世等隱匿性疼痛隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床，長時(shí)間臥床對未來命運(yùn)的憂慮對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等等-11- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志中國實(shí)用外科雜志, 2006;6 (12):893-901僅供內(nèi)部使用第10頁/共35頁第十一頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。應(yīng)盡可能減輕患者的痛苦與恐懼應(yīng)盡可能減輕患者的痛苦與恐懼-12-對在對在

4、ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶的患者中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶的患者約約50%在在ICU 期間期間存在焦慮與存在焦慮與躁動(dòng)的患者躁動(dòng)的患者達(dá)達(dá)70%以上以上離開離開ICU后后在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能地減輕患者的在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能地減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并且避免使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療并且避免使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志中國實(shí)用外科雜志, 2006;

5、6 (12):893-901僅供內(nèi)部使用第11頁/共35頁第十二頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。-13- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志中國實(shí)用外科雜志, 2006;6 (12):893-901僅供內(nèi)部使用第12頁/共35頁第十三頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。重癥患者的應(yīng)激重癥患者的應(yīng)激休克感染創(chuàng)傷疼痛疼痛焦慮焦慮基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病機(jī)械通氣機(jī)械通氣應(yīng)激應(yīng)激第13頁/共35頁第十四頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。適度應(yīng)激適度應(yīng)激 過度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重維持血壓和重 血壓過高、血壓過高、要器官灌注、要器官灌注、 心肌缺血、心肌缺血、保持血管內(nèi)容保

6、持血管內(nèi)容 心律失常、心律失常、積、保證機(jī)體積、保證機(jī)體 容量過多、容量過多、代謝、內(nèi)環(huán)境代謝、內(nèi)環(huán)境 心衰、肺水心衰、肺水穩(wěn)定穩(wěn)定 腫、胃腸功腫、胃腸功 能紊亂能紊亂第14頁/共35頁第十五頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)適度機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)第15頁/共35頁第十六頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓vsvs腦灌注腦灌注第16頁/共35頁第十七頁，編輯于星期六：十五點(diǎn)

7、 二十一分?？焖倏祻?fù)外科快速康復(fù)外科 產(chǎn)生背景：上個(gè)世紀(jì)70年代以來，受多種因素的影響，美國醫(yī)療費(fèi)用支出年年攀升，為此美國制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的措施，其中預(yù)期支付制度（prospective payment system）是一項(xiàng)依據(jù)相關(guān)診斷疾病組（Diagnostic related groups）按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營成本，提高治療效率，防止病人長期住院。于是美國的外科醫(yī)于是美國的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促

8、進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加。發(fā)生率并沒有增加。第17頁/共35頁第十八頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分?？焖倏祻?fù)外科快速康復(fù)外科 歐美國家采取的促進(jìn)擇期手術(shù)患者康復(fù)的綜合措施是一種多模式康復(fù)方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初興起，至1990s末逐步成熟，現(xiàn)在被通稱為快速康復(fù)外科（快速康復(fù)外科（Fast trac

9、k surgeryFast track surgery）其內(nèi)涵為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期）其內(nèi)涵為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期病理生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，病理生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時(shí)間。，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時(shí)間。第18頁/共35頁第十九頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。 所以采取有效的應(yīng)激干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要步所以采取有效的應(yīng)激干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重

10、要步驟，也是快速康復(fù)外科治療模式的重要內(nèi)容。患者的焦慮與恐懼驟，也是快速康復(fù)外科治療模式的重要內(nèi)容?；颊叩慕箲]與恐懼是重要的心理應(yīng)激因素，手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛是重要的生理應(yīng)激是重要的心理應(yīng)激因素，手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛是重要的生理應(yīng)激因素因素. .通過術(shù)后鎮(zhèn)痛等手段可有效的降低應(yīng)激，同時(shí)還通過提供心通過術(shù)后鎮(zhèn)痛等手段可有效的降低應(yīng)激，同時(shí)還通過提供心理咨詢與治療可以消除恐懼、減輕焦慮，改善睡眠，降低應(yīng)激反理咨詢與治療可以消除恐懼、減輕焦慮，改善睡眠，降低應(yīng)激反應(yīng)與分解代謝。應(yīng)與分解代謝。第19頁/共35頁第二十頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第20頁/共35頁第二十一頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二

11、十一分。鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多第21頁/共35頁第二十二頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。n血管擴(kuò)張作用：丙泊酚咪唑安定，右美托咪定會(huì)增加血管阻力n心肌抑制/無抑制：丙泊酚咪唑安定右美托咪定nBP、CO/CI下降或升高n降低肺動(dòng)脈壓 （與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)）n降低心肌氧耗第22頁/共35頁第二十三頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜抑制自主呼吸抑制自主呼吸Spontaneous breathingControlled ventilation第23頁/共35頁第二十四頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜肺不張和肺部感染肺不張和肺部感染BIP

12、AP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragmBIPAP 無SBBIPAP +SB第24頁/共35頁第二十五頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。鎮(zhèn)靜深度增加鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜l呼吸不規(guī)則l過度通氣l屏氣等l呼吸規(guī)則l呼吸頻率減慢l潮氣量有所增加l分鐘通氣量下降l呼吸抑制明顯l呼吸頻率增快l潮氣量下降病理生理改變2006,Millers Anesthesia,Sixth edition第25頁/共35頁第二十六頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第26頁/共35頁第二十七頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第27頁/共3

13、5頁第二十八頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。ICUICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能；評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的的 第28頁/共35頁第二十九頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。藥物單次靜注靜脈輸注地西泮0.10.2 mg/kg每小時(shí)0.1mg/kg咪達(dá)唑侖0.050.1 mg/kg每小時(shí)0.050.1mg/kg丙泊酚1.0

14、2.0 mg/kg每小時(shí)0.51.5mg/kg*氯胺酮1.02.0 mg/kg每小時(shí)1.02.0mg/kg氟哌利多0.010.02 mg/kg-嗎 啡0.10.2mg/kg每小時(shí)1050g/kg哌替啶0.51.0mg/kg每小時(shí)0.10.3g/kg芬太尼1.02.0g/kg每小時(shí)2.04.0g/kg阿芬太尼8.020g/kg每分鐘0.51.0g/kg瑞米芬太尼2.04.0g/kg每分鐘0.0250.1g/kg -30-僅供內(nèi)部使用現(xiàn)代麻醉學(xué)現(xiàn)代麻醉學(xué) 第三版第三版 P2419 第29頁/共35頁第三十頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第30頁/共35頁第三十一頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。第31頁/共35頁第三十二頁，編輯于星期六：十五點(diǎn) 二十一分。 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì) 鎮(zhèn)靜