第16章肝膽疾病的生物化學(xué)診斷人衛(wèi)

1、衛(wèi)生部衛(wèi)生部“十二五十二五” 規(guī)劃教材規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材皖南醫(yī)學(xué)院 章 堯教學(xué)目標(biāo)和要求教學(xué)目標(biāo)和要求 掌握： 黃疸的發(fā)生機(jī)制和各型黃疸的代謝特點及實驗室鑒別診 斷要點；肝膽疾病實驗室主要生化檢查指標(biāo)以及在肝膽 疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應(yīng)用及其評價。熟悉： 肝臟主要生物化學(xué)功能及其在肝細(xì)胞損傷時的代謝變 化；膽汁酸代謝及在肝膽疾病診斷中的應(yīng)用。了解： 肝臟功能實驗室檢查項目篩選的原則。 2一、一、肝臟的主要生物化學(xué)功能肝臟的主要生物化學(xué)功能1. 合成與分泌功能合成與分泌功能2. 加工與儲存功能加工與儲存功能3. 生物轉(zhuǎn)化功能生物轉(zhuǎn)化

2、功能4. 激素的滅活激素的滅活4 第一節(jié)第一節(jié) 肝臟主要生化功能及其代謝紊亂肝臟主要生化功能及其代謝紊亂二、二、肝膽疾病的主要代謝紊亂肝膽疾病的主要代謝紊亂 （一）蛋白質(zhì)代謝異常（一）蛋白質(zhì)代謝異常急性肝損害時，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大；慢性肝病時 -血漿清蛋白降低，-球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋 白與球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。 -血漿尿素水平呈低值。 -血氨增高。 -支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。5磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對增強，血中丙酮酸含量可顯著上升嚴(yán)重肝病時糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運轉(zhuǎn)失常血糖濃度難以維持正常水平糖耐糖曲線異常，可呈低平型、高峰型、高坡型等異常曲線 血清半乳糖濃

3、度增高 （二）（二）糖代謝異常糖代謝異常 6（三）脂類代謝異常（三）脂類代謝異常脂類消化吸收不良 肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障 礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積 而形成脂肪肝糖代謝異常，脂肪動員增加，導(dǎo)致酮血癥血漿膽固醇酯/膽固醇的比值下降血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL） 積累可出現(xiàn)異常的脂蛋白X（Lp-X） 7（四）膽紅素代謝紊亂（四）膽紅素代謝紊亂 1.膽紅素膽紅素(bilirubin)來源與生成來源與生成體內(nèi)的鐵卟啉化合物體內(nèi)的鐵卟啉化合物血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過氧化氫酶及過氧化物酶。色素、過氧化氫酶及過氧化

4、物酶。膽紅素來源膽紅素來源1）衰老的RBC破壞、降解2）無效紅細(xì)胞生成3）非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（細(xì)胞色素、過氧化物酶、肌紅蛋白等）分解主流膽紅素（80%）分流膽紅素（20%）8 衰老的衰老的RBC網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝、脾、骨髓（微粒體、胞液）Hb珠蛋白血紅素氨基酸膽綠素CO和鐵血紅素加單氧酶O2、NADPH 膽紅素膽紅素a膽綠素還原酶膽紅素的性質(zhì)：膽紅素的性質(zhì)： 親脂疏水，對大腦具有毒性作用親脂疏水，對大腦具有毒性作用9NNNNHOOCFe2+HOOC2O2NADPH+H+NADP+CO +H2OFe3+HNHNPNPHNOONADPH+H+NADP+HNHNPPHNOOHH血 紅 素膽 綠 素

5、膽 紅 素血 紅 素 加 氧 酶膽 綠 素 還 原 酶HN膽紅素的生成過程膽紅素的生成過程10NN HNNOCOOOHCOHHOHHC10膽紅素空間結(jié)構(gòu)示意圖膽紅素空間結(jié)構(gòu)示意圖112膽紅素轉(zhuǎn)運膽紅素轉(zhuǎn)運 膽紅素清蛋白復(fù)合體（主要）膽紅素清蛋白復(fù)合體（主要）膽紅素膽紅素 1-球蛋白（少部分）球蛋白（少部分）運輸形式運輸形式競爭結(jié)合劑競爭結(jié)合劑-如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等意義意義增加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運輸。增加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運輸。限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用123. 膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)

6、轉(zhuǎn)變1 1）攝?。z取-膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面 進(jìn)入肝細(xì)胞。進(jìn)入肝細(xì)胞。肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白肝細(xì)胞內(nèi)兩種受體蛋白兩種受體蛋白-Y蛋白和Z蛋白以“膽紅素Y蛋白”(膽紅素Z蛋白)形式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。這是一個耗能的可逆的過程。 肝內(nèi)運輸132）轉(zhuǎn)化）轉(zhuǎn)化o部位：部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)o反應(yīng)：反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)（主要結(jié)合物為（主要結(jié)合物為UDPGA）o酶：酶： 葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。o產(chǎn)物：產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄 糖醛酸膽紅素

7、、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素。o目的：目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生 物膜而起到解毒作用。物膜而起到解毒作用。14膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸一酯 + UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶基轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡糖醛酸二酯膽紅素葡糖醛酸二酯 + UDP （90 95%） 膽紅素膽紅素 + UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸一酯 + UDP （510%）UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶基轉(zhuǎn)移酶 葡糖醛酸膽紅素的生成葡糖醛酸膽紅素的生成15HNHNHNHN

8、OOHHCH2CH2CH2COOCH2COOHOHHOHHOHHOOCHHOHOHOHHOHHHOHHCOOHHH 膽紅素葡糖醛酸二酯的結(jié)構(gòu)膽紅素葡糖醛酸二酯的結(jié)構(gòu)C10163）排泄）排泄o結(jié)合膽紅素通過毛細(xì)膽管膜上的主動轉(zhuǎn)結(jié)合膽紅素通過毛細(xì)膽管膜上的主動轉(zhuǎn)運載體，從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁運載體，從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。中，再隨膽汁排入腸道。o轉(zhuǎn)運形式：逆濃度梯度的能量依賴的主轉(zhuǎn)運形式：逆濃度梯度的能量依賴的主動轉(zhuǎn)運過程。動轉(zhuǎn)運過程。174.4.膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原膽素原-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸

9、苷酶葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸還原還原膽素膽素氧化氧化膽素原：中膽素原，糞膽素原，膽素原：中膽素原，糞膽素原，d -d -尿膽素原尿膽素原膽膽 素：素：i - i -尿膽素，糞膽素，尿膽素，糞膽素， d -d -尿膽素尿膽素游離膽紅素游離膽紅素19NHNPPNHOOHHH膽 紅 素HH+8Hd-尿 膽 素 原+8HHNHNHNPPNHOOHHHHNNHNPPNHOOHHHHNHHHHHHHHH中 膽 素 原 （ i-尿 膽 素 原 ）d-尿 膽 素HNHNPPNHOOHHHHNHHHHHHHHH糞 膽 素 原 （ l-尿 膽 素 原 ）+4H2H2H中 膽 素 （ i-尿 膽 素 ）糞 膽 素 （

10、l-尿 膽 素 ）HH2H膽素原與膽素的生成反應(yīng)膽素原與膽素的生成反應(yīng)20膽素原的腸肝循環(huán)膽素原的腸肝循環(huán)膽素原腸肝循環(huán)的膽素原腸肝循環(huán)的概念概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)腸肝循環(huán)(bilinogen enterohepatic circulation)。21膽素原腸肝循環(huán)的過程膽素原腸肝循環(huán)的過程血 紅 蛋 白珠 蛋 白血 紅 素NADPH+H+NADP+膽 綠 素膽 紅 素2O2 H2OFe3+CONADPH+H+NA

11、DP+膽 紅 素 -清 蛋 白 復(fù) 合 物膽 紅 素配 體 蛋 白膽 紅 素 -配 體 蛋 白 復(fù) 合 物葡 糖 醛 酸 膽 紅 素U D P G AUDP內(nèi) 質(zhì) 網(wǎng)胞 液肝 細(xì) 胞單 核 -吞 噬 細(xì) 胞血 液腸 管葡 糖 醛 酸 膽 紅 素葡 糖 醛 酸膽 紅 素膽 素 原膽 素 原 （ 少 量 ）膽 素糞 便腎小 部 分大 部 分膽 素 原O2O2膽 素尿（10% 20%）2% 5%22膽紅素代謝通路膽紅素代謝通路235. 膽紅素代謝紊亂與黃疸膽紅素代謝紊亂與黃疸 1） 黃疸的概念：黃疸的概念： 凡能引起膽紅素生成過多、或肝細(xì)胞對膽紅素的攝凡能引起膽紅素生成過多、或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、

12、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)。膽紅素是。膽紅素是金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時，則可擴(kuò)散入組織，組織金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時，則可擴(kuò)散入組織，組織被染黃，稱為黃疸（被染黃，稱為黃疸（jaundice） 。隱性黃疸：隱性黃疸： 34.2 mol/L，外觀看不出。，外觀看不出。顯性黃疸：顯性黃疸：34.2 mol/L，有黃染的現(xiàn)象。，有黃染的現(xiàn)象。242） 黃疸的類型黃疸的類型o根據(jù)肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為： -顯性黃疸和隱性黃疸。o根據(jù)發(fā)病原因

13、可分為： -溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。o根據(jù)病變部位可分為： -肝前性、肝性和肝后性黃疸。o根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為： -高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。 253 3）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制 膽紅素形成過多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降 膽紅素在肝外的排泄障礙 26（1 1）膽紅素形成過多）膽紅素形成過多-溶血性黃疸溶血性黃疸成因溶血性：先天性的紅細(xì)胞膜、血型 不合輸血、脾亢等溶血。非溶血性 ：如惡性貧血、珠蛋白生 成障礙等無效造血。 27代謝特點代謝特點血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽 紅素僅為總膽紅素的20%。未結(jié)合膽紅素不能由腎小球濾過，

14、故尿中無膽紅素排 出。 肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的 膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加 深。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)增加，膽紅素陰性。 -高未結(jié)合膽紅素血癥28成因膽紅素攝取障礙 膽紅素結(jié)合障礙 膽紅素轉(zhuǎn)運障礙膽紅素排泄障礙 （2）肝細(xì)胞處理能力下降）肝細(xì)胞處理能力下降-肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 臨床上可見于新生兒生理性黃疸，肝內(nèi)膽汁淤滯、感染、化學(xué)試劑、毒物、腫瘤等導(dǎo)致的肝病以及先天性遺傳缺陷如Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征等。 29代謝特點代謝特點血中兩種膽紅素含量都增高。總膽紅素升高，結(jié)合膽 紅素占總膽紅素的35%以上。結(jié)合膽紅素

15、可由腎小球濾過，尿中出現(xiàn)膽紅素。 結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。 尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原 不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽 素原增加；另一方面是肝實質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等 造成肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中 膽素原減少。 -高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥30（3 3）膽紅素排泄障礙）膽紅素排泄障礙-阻塞性黃疸阻塞性黃疸成因膽道梗阻致膽紅素排泄 障礙。如膽結(jié)石、膽道 蛔蟲或腫瘤壓迫以及 Dubin-Johnson綜合征 等所致的膽道梗阻 31代謝特點代謝特點血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅 素占總膽紅素的50%以上。 結(jié)合膽紅

16、素能被腎小球濾過，尿中出現(xiàn)膽紅素。 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原 很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽性。 -高結(jié)合膽紅素血癥32新生兒生理性黃疸的成因（新生兒生理性黃疸的成因（icterus neonatorum） o生下后，血液內(nèi)原來過多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過多。o肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白Y蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。o肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。o肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對肝膽汁分泌的潛力不大。o母乳中含有孕二醇，對葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。 334 4）黃疸的實驗室檢查）黃

17、疸的實驗室檢查膽紅素代謝實驗 （見表1）血清酶學(xué)檢查 血脂分析 血液學(xué)檢查 （見表2）34表表1 三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷指指標(biāo)標(biāo)正正常常溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸阻塞性黃疸血清膽紅素血清膽紅素總量總量 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素0 0.8mg/dl 游離膽紅素游離膽紅素 1mg/dl 尿三膽尿三膽尿膽紅素尿膽紅素+ + + +尿膽素原尿膽素原少量少量 不一定不一定 尿膽素尿膽素少量少量 不一定不一定 糞便顏色糞便顏色正常正常深深變淺或正常變淺或正常完全阻塞時陶土色完全阻塞時陶土色35

18、項 目 肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜 Alb減少，球蛋白 球蛋白明顯脂蛋白X 多為陰性 明顯血清酶學(xué) ALT 肝炎急性期 正?；蛟龈?ALP 正常或輕度增高 明顯升高 LAP 可增高 明顯升高 -GT 可增高 明顯升高其他方面 凝血酶原時間 延長，VitK不能糾正 延長，VitK可以糾正 膽固醇 降低，尤其CHE明顯降低 增高 CA/CDCA 1 1 表表2 肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸實驗室鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸實驗室鑒別診斷36（四）膽汁酸代謝及其異常（四）膽汁酸代謝及其異常 1.1.膽汁酸的類型膽汁酸的類型 o按結(jié)構(gòu)分按結(jié)構(gòu)分o按來源分按來源分游離膽汁酸游離膽汁酸(fr

19、ee bile acid)-CA,CDCA,DCA,LCA結(jié)合膽汁酸結(jié)合膽汁酸(conjugated bile acid)-與甘氨酸或牛磺與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合酸結(jié)合初級膽汁酸初級膽汁酸(primary bile acid)-CA,CDCA次級膽汁酸次級膽汁酸(secondary bile acid)-DCA,LCA37初級膽汁酸初級膽汁酸概念：概念：是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸類型：類型：膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸。部位：部位：肝細(xì)胞的胞液和微粒體中原料：原料：膽固醇膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路38次

20、級膽汁酸次級膽汁酸概念：概念：在腸道細(xì)菌作用下初級膽汁酸在腸道細(xì)菌作用下初級膽汁酸 7-羥羥 基脫氧后生成的膽汁酸基脫氧后生成的膽汁酸類型：類型：脫氧膽酸脫氧膽酸(DCA) 、石膽酸石膽酸(LCA)及相及相 應(yīng)結(jié)合型膽汁酸應(yīng)結(jié)合型膽汁酸部位：部位：小腸下段和大腸小腸下段和大腸392.膽汁酸代謝膽汁酸代謝7羥化酶12羥化酶膽固醇7羥膽固醇 7羥4膽固烯3酮7，12二羥4膽固烯3酮脫氧膽酸（3，7二羥膽固烷酸，CDCA ） 膽酸（3，7，12 三羥膽固烷酸，CA） 還原、側(cè)鏈修飾氧化異構(gòu)1） 初級膽汁酸形成初級膽汁酸形成402） 次級膽汁酸形成次級膽汁酸形成7-脫羥酶脫羥酶HCOOHOHOHOH3

21、127膽酸膽酸HCOOHOHO H3127脫氧膽酸脫氧膽酸初級膽汁酸初級膽汁酸次級膽汁酸次級膽汁酸41初級膽汁酸初級膽汁酸HCOOHOHO H3127鵝脫氧膽酸鵝脫氧膽酸HCOOHOH3127石膽酸石膽酸次級膽汁酸次級膽汁酸7脫羥酶脫羥酶42o概念：概念：膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過程。o意義：意義：將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對膽汁酸的生理需要，促進(jìn)脂類的消化吸收。3. 膽汁酸腸肝循環(huán)膽汁酸腸肝循環(huán)43膽汁酸腸肝循環(huán)的過膽汁酸腸肝循環(huán)的過程程444.膽汁酸代謝異常膽汁酸代謝異常 肝膽疾病時的代謝異常腸道疾病時的代謝異

22、常 高脂蛋白血癥時的代謝異常膽汁酸代謝遺傳性缺陷 45肝膽疾病與肝膽疾病與TBA1. 肝膽疾病患者，血清膽汁酸水平無區(qū)別升高肝膽疾病患者，血清膽汁酸水平無區(qū)別升高2. 對肝功能評估具有較高的診斷靈敏度，可作為檢測慢性肝對肝功能評估具有較高的診斷靈敏度，可作為檢測慢性肝 炎中肝損傷的一個敏感指標(biāo)，用來區(qū)分活動性與非活動性炎中肝損傷的一個敏感指標(biāo)，用來區(qū)分活動性與非活動性 肝炎。肝炎。 3. TBA檢測可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積檢測可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積4. CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細(xì)胞性病比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細(xì)胞性病 變的鑒別指標(biāo)。比值，見于膽道

23、梗阻性病變；反之，變的鑒別指標(biāo)。比值，見于膽道梗阻性病變；反之， 見于肝實質(zhì)細(xì)胞性病變。見于肝實質(zhì)細(xì)胞性病變。46腸道疾病與腸道疾病與TBA 在小腸疾病時，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流（如造漏）等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低?？梢娧迥懼崴浇档褪腔啬c功能紊亂的一個反映。47高脂蛋白血癥與膽汁酸代謝高脂蛋白血癥與膽汁酸代謝 膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的合成又依賴自身的負(fù)反饋調(diào)控。 肝細(xì)胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團(tuán)作用而

24、隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。 膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接 調(diào)控腸壁細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。 因此，高脂蛋白血癥時的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。48一、血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì) 急性肝炎 肝硬化 慢活肝 膽汁性肝硬化 阻黃 肝癌 白蛋白 N或 N或 球蛋白 N或 N N 1 2 N N N N N肝病時的血清蛋白質(zhì)異常備注： 表示降低， 表示上升， N 表示正常49 第二節(jié)第二節(jié) 肝膽疾病生物化學(xué)檢測指標(biāo)肝膽疾病生物化學(xué)檢測指標(biāo) 二、血氨檢測方法可分為直接法和間接法。直接法指不 需從全血中分離氨，包括酶法和氨電 極法；間接法指先從

25、全血中分離出氨 再進(jìn)行測定，包括微量擴(kuò)散法、離子 交換法。還有較新的干化學(xué)法。目前 應(yīng)用較多的是谷氨酸脫氫酶速率法。 50參考區(qū)間 18 72mol/L（酶法）臨床意義主要用于肝昏迷的監(jiān)測和處理。高血氨有神經(jīng)毒性，容易引起肝性腦病。可用于兒童Reye綜合征的診斷。血氨降低見于低蛋白飲食、貧血。51三、血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素 檢測方法 血清膽紅素及其組分測定分為重氮鹽法、膽 紅素氧化酶法、高效液相色譜法、導(dǎo)數(shù)分光光度 法、直接分光光度法及干片分光光度法等。其中 重氮鹽改良J-G（Jendrassik and Grof method，J- G）

26、法和膽紅素氧化酶法是臨床最常用的方法。 52血清總膽紅素（STB）： 新生兒 01d 34103mol/L 12d 103171mol/L 35d 68137mol/L 成人 3.417.1mol/L 結(jié)合膽紅素（CB）： 06.8mol/L 未結(jié)合膽紅素（UCB）：1.710.2mol/L參考區(qū)間參考區(qū)間53臨床意義臨床意義 判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型 根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助 鑒別黃疸類型 54三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷指指標(biāo)標(biāo)正正常常溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃

27、疸阻塞性黃疸血清膽紅素血清膽紅素總量總量 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素0 0.8mg/dl 游離膽紅素游離膽紅素 1mg/dl 尿三膽尿三膽尿膽紅素尿膽紅素+ + + +尿膽素原尿膽素原少量少量 不一定不一定 尿膽素尿膽素少量少量 不一定不一定 糞便顏色糞便顏色正常正常深深變淺或正常變淺或正常完全阻塞時陶土色完全阻塞時陶土色55四、血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸 檢測方法 常用的測定方法有高效液相色譜法、放射免疫分析法、酶免疫分析法。酶法中又可分為酶熒光法、 酶比色法和酶循環(huán)法。其中酶比色法可用于手工操 作，亦可用于自動分析，應(yīng)用較廣

28、。酶循環(huán)法有其 高敏感度，高特異性特點，故成為目前推薦檢測血清總膽汁酸的方法。 56參考區(qū)間 總膽汁酸：4.92.38mol/L， 餐后2h TBA為：8.222.91mol/L（酶法） 57臨床意義臨床意義 反映肝細(xì)胞損害的一個敏感指標(biāo)，不僅用于臨 床診斷，而且還能反映病情和估計疾病預(yù)后。 病理性增高見于肝細(xì)胞損害（急慢性肝炎、肝 硬化等）、膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管梗阻）、門 脈分流等。 CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì) 細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo)。比值，見于膽道 梗阻性病變；反之，見于肝實質(zhì)細(xì)胞性病變。58五、血清酶類五、血清酶類（一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶（一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶 原

29、理轉(zhuǎn)氨酶的測定方法有許多種，其 中以賴氏法最常用，由于此法操 作簡便、經(jīng)濟(jì)，一些小型實驗室 仍在使用。目前，國內(nèi)外實驗室 多采用連續(xù)監(jiān)測法進(jìn)行測定。 59ALT速率法測定中酶偶聯(lián)反應(yīng)式為： L-丙氨酸 + -酮戊二酸 L-谷氨酸 + L-丙酮酸 丙酮酸 + NADH + H+ L-乳酸 + NAD+LDALT60AST速率法測定中酶偶聯(lián)反應(yīng)式為： L-門冬氨酸 +-酮戊二酸 草酰乙酸 +NADH + H+L-蘋果酸 + NAD+ 草酰乙酸 + L-谷氨酸ASTMD上述偶聯(lián)反應(yīng)中，NADH的氧化速率與標(biāo)本中酶活性呈正比，可在340nm檢測吸光度下降速率。根據(jù)線性反應(yīng)期吸光度下降速率(-A/min

30、)，計算出ALT、AST的活力單位。61參考區(qū)間參考區(qū)間 連續(xù)監(jiān)測法： ALT：男性：540UL； 女性： 535UL（37） AST：840UL（37） 62臨床意義臨床意義 肝損傷的一項很靈敏的指標(biāo)。急性肝損害時，血清ALT水平可在 臨床癥狀（如黃疸）出現(xiàn)之前就急劇升高，且ALTAST。DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是時DeRitis比值1， 肝硬化時DeRitis比值2，肝癌時DeRitis比值3。 重癥肝炎時由，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進(jìn)行性升高，出 現(xiàn)所謂“酶膽分離”現(xiàn)象，膽道梗阻時，ALT中度升高，梗阻緩解后12周即可恢復(fù)正常。 AST亦可升高。 慢性肝炎

31、特別是肝硬化時，AST升高程度超過ALT。63 疾病疾病 ALT AST AST/ALT 病毒性肝炎 1.0 重癥肝炎 增高程度常超過ALT 1.0 肝硬化 變化不定， 同ALT，但增高程度 1.0 常輕度增高 常超過ALT 梗阻性黃疸 變化不定，常不超過 同ALT 不定, 1.0 5倍正常上限 急性心肌梗死 正?；蜉p度升高 明顯升高 1.0 心肌炎 正?；蜉p度升高 急性期可輕度升高 1.0ALT和AST在疾病時的變化隨不同病期和嚴(yán)重程度而異，常明顯升高，可達(dá)10100倍正常上限同ALT，但程度沒有ALT明顯，恢復(fù)到正常早于ALT64不超過20倍正常上限，出現(xiàn) “肝疸分離”（二）血清堿性磷酸酶

32、及其同工酶（二）血清堿性磷酸酶及其同工酶 檢測方法 ALP的測定方法有多種，概括有兩大類， 即化學(xué)法和連續(xù)監(jiān)測法。常用的化學(xué)法有 鮑氏法、金氏法和皮氏法。磷酸苯二鈉比 色法（King-Amstrong法）曾在我國應(yīng)用較 廣。目前國內(nèi)應(yīng)用較多的方法為連續(xù)監(jiān)測 法。 65參考區(qū)間參考區(qū)間測定溫度37：男性：112歲 500U/L 1215歲 750 U/L 25歲以上 40 150 U/L女性：112歲 500U/L 15歲以上 40150 U/L66臨床意義臨床意義 肝膽疾病 阻塞性黃疸、急性或慢性 黃疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均 有不同程度的增高。骨骼疾病 由于骨的損傷或疾病使成 骨細(xì)胞內(nèi)

33、所含高濃度的ALP釋放進(jìn)入 血液中，引起血清ALP活性增高。營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、重金屬中毒等 ALP也有不同程度的升高 。 67（三）血清（三）血清-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶及其同工酶谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶檢測方法檢測方法 目前國內(nèi)外多采用連續(xù)監(jiān)測法測定血 清-GT活性。IFCC參考方法采用L- -谷氨酰-3-羧基-對硝基苯胺作為底 物，以甘氨酰甘氨酸（雙甘肽）作為-谷氨?；氖荏w。68參考區(qū)間參考區(qū)間 測定溫度37，健康人群：男性：1150U/L女性：732U/L69臨床意義臨床意義 -GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用 于膽汁淤滯及肝占位性病變的診斷。 肝內(nèi)外阻塞性黃疸患者血清-GT均顯著升

34、高，其幅度 與阻塞程度呈正相關(guān) 病毒性和肝硬化患者-GT亦可呈中度升高，但不及阻 塞性黃疸明顯。 -GT顯著性升高是酒精性肝病的重要特征肝癌患者-GT活性顯著升高，動態(tài)觀察可監(jiān)測療效、 判斷預(yù)后。-GT同工酶分為-GT1、-GT2、-GT3和-GT4四種。70（四）血清（四）血清5，-核苷酸酶核苷酸酶檢測方法檢測方法 5，-NT的檢測方法有多種，目前應(yīng)用較 多的為連續(xù)監(jiān)測法。 一磷酸腺苷+H2O NH3+-酮戊二酸+ NADH在波長340nm處監(jiān)測吸光度下降速率，計算出5，-NT活性。5，-NT腺苷+Pi腺苷+H2O腺苷脫氨酶次腺苷+NH3谷氨酸脫氫酶L-谷氨酸+NAD+71參考區(qū)間參考區(qū)間

35、健康成年人血清 5，-NT活性為011U/L72臨床意義臨床意義 5，-NT活性增高常見于各種肝膽疾病，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 5， -NT是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學(xué)指標(biāo)，可提高AFP陰性肝癌的檢出率。 能協(xié)助判斷ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病，在骨骼系統(tǒng)疾病中一般不升高。有助于鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸，后者5，-NT明顯高于前者。 73（五）（五）-L-巖藻糖苷酶巖藻糖苷酶檢測方法 血清AFU檢測有熒光法和比色法兩類。前者靈敏度高，但需要專門的儀器設(shè)備，臨床難以常規(guī)運用；后者適用于手工法，根據(jù)所選用底物不同，可將比色法改為速率法。參考區(qū)間： 27.112.

36、8U/L（速率法）74AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物。 AFU和AFP聯(lián)合應(yīng)用，可提高原發(fā)性肝癌 的陽性診斷率。慢性肝炎和肝硬化患者血清AFU也增加， 但一般僅輕度升高。用于巖藻糖苷蓄積病的診斷 臨床意義臨床意義 75（六）單胺氧化酶（六）單胺氧化酶檢測方法檢測方法 目前的檢測方法有比色法、熒光法和生物發(fā) 光法。參考區(qū)間參考區(qū)間 1240 U/ml 76臨床意義臨床意義 肝硬化時，MAO活性明顯升高。 某些肝外疾病如糖尿病、系統(tǒng)硬化癥等MAO測定也可升高。 77（七）脯氨酰羥化酶（七）脯氨酰羥化酶檢測方法 可采用RIA和EIA法參考區(qū)間 39.511.87g/L。78臨床意義臨床意義 肝臟纖維

37、化的診斷 肝硬化和吸血蟲性肝纖 維化，PH活性明顯增高；而轉(zhuǎn)移性肝癌、急 性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常。肝臟病變隨訪及預(yù)后診斷 79六、膠原及其片段六、膠原及其片段（一）（一）型前膠原氨基末端肽測定型前膠原氨基末端肽測定檢測方法檢測方法 目前臨床上型前膠原氨基末端肽的測定多采 用放射免疫（EIA）的方法。參考區(qū)間參考區(qū)間正常人的范圍為41163ng/ml 80臨床意義臨床意義 診斷肝硬化診斷肝硬化 血清PP的檢測是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)。鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎 用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷 在肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性

38、腫瘤 患者血清PP也增高。 81檢測方法同血清PP測定方法。參考區(qū)間參考區(qū)間血清cIV NC1片段為（5.31.3）ng/ml（二）（二）型膠原及其片段（型膠原及其片段（7S片段和片段和NC1片段）片段）82早期診斷肝硬化 肝纖維化早期血中血中PP、7S和NC1含量均 增高，以7S和NC1為明顯。用藥療效及預(yù)后判斷 其它如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、中晚期糖尿病、硬皮病等。 臨床意義臨床意義 83七、靛青綠滯留率試驗七、靛青綠滯留率試驗檢測方法按患者公斤體重計算靛氰綠劑量，將該溶液靜 脈注射，靜注后23分鐘瞬即達(dá)到動態(tài)平衡， 約20分鐘血中濃度被肝細(xì)胞以一級速率消失， 即成指數(shù)函數(shù)下降。通常在注射后15分

39、鐘采血 測定血漿中的靛氰綠滯留量，以此判斷患者是 否有肝細(xì)胞損害。84參考區(qū)間參考區(qū)間 15min血中滯留率0%10%。年齡大者，滯留率稍增加，每增加5歲，滯留率可增加0.2%0.6%。血中消失率（K）為0.1680.206。肝最大移除率（Rmax）正常值為3.181.62mg/（kg.min）。85診斷肝硬化 肝硬化時，滯留率在21%以上者 占65%，平均為35.5%。急慢性肝炎的診斷 急慢性肝炎滯留率增加?？捎糜谂袛喔伟┗颊哂袩o肝硬化存在，這對臨 床上制定治療方案和判斷預(yù)后具有一定價值。先天性ICG排泄異常癥和Rotor綜合癥的診斷 脂肪肝時ICG試驗的結(jié)果往往正常。 臨床意義臨床意義 8

40、6八、利多卡因試驗八、利多卡因試驗檢測方法 靜脈注射利多卡因1mg/kg，15min后采 血測 定血清MEGX濃度。MEGX檢測可采用熒 光偏振免疫測定法或高效液相色譜法。參考區(qū)間100 18g/L87臨床意義臨床意義評價肝臟的貯備功能 隨著肝功能損害的加重，MEGX濃度不斷降 低，與定量反映肝硬化不同程度肝功能損害的 Child-Pugh積分相關(guān)良好。在肝移植中的應(yīng)用 一方面可作為選擇供肝的依據(jù)，另一方面， 肝移植術(shù)后可用于預(yù)測移植肝存活期。88一、急性肝損傷急性肝損傷血清酶 急性肝損傷的主要實驗室指標(biāo)變化特征是轉(zhuǎn)氨 酶的顯著升高，同時伴有血清膽紅素的升高。AST/ALT1，是診斷急性病毒性肝炎的重要 檢測指標(biāo)。重癥肝炎時則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。ALP可升高，但一般不會超過其參考值上限的 3倍 。89 第三節(jié)第三節(jié) 肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測指標(biāo)肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測指標(biāo) 變化的臨床應(yīng)用變化的臨床應(yīng)用膽紅素急性肝損傷時的血清膽紅素與阻塞性黃疸 一致，是以結(jié)合膽紅素升高為主。黃疸型肝炎血清直接和間接膽紅素均升高 ，但前者高于后者，尿膽紅素和尿膽原也 增加。90血清蛋白質(zhì)急性肝炎時，蛋白合成代謝變化不大，血 清蛋白質(zhì)可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亞急性及 慢性）重型肝炎時白蛋白下降，-球蛋白 升高，A/G下降甚至倒置。 91血漿凝