危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級及管理ppt

1、危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級和管理分級和管理營養(yǎng)支持原則：營養(yǎng)支持原則：If the gut works, use it.當胃腸道功能允許時，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)當胃腸道功能允許時，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且指南：只要腸道有功能、且安全安全時即應首選時即應首選EN 危重患者病情復雜，且存在強烈的應激反應危重患者病情復雜，且存在強烈的應激反應 EN。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生；影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生； 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外

2、科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： 危重病人為什么要進行營養(yǎng)支持危重病人為什么要進行營養(yǎng)支持不能正常進食不能正常進食消化功能受損或吸收功能障礙消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱合成代謝減弱分解代謝增強分解代謝增強 病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良黎介壽黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護,腸腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004 ，3 11 （2 ）65-67 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合促進傷口愈合減少損傷

3、的減少損傷的分解代謝反應分解代謝反應改善消化道結構改善消化道結構改善臨床結果改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.EN相關胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率相關胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率Crit Care Med 1999;27:1447文獻中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個概念，但并文獻中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個概念，但并 未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；我國學者通常使用的標準我國學者通常使用的標準: 12hGAV1200ml、嘔吐、嘔吐、 腹脹腹脹(腹痛腹痛)、腹瀉等；、腹瀉等； Ritz M

4、A, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.不耐受定義不耐受定義患者舒適度下降；患者舒適度下降；反復的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；反復的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險；腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險；改用腸外營養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；改用腸外營養(yǎng)增加感染性并發(fā)

5、癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結果喂養(yǎng)不耐受的結果有效、安全的進行腸內(nèi)營養(yǎng)和患者的有效、安全的進行腸內(nèi)營養(yǎng)和患者的恢復和預后息息相關恢復和預后息息相關 嚴重影響患者的預后嚴重影響患者的預后延遲患者獲得營養(yǎng)目標的時間延遲患者獲得營養(yǎng)目標的時間腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級能耐受：應用能耐受：應用EN后未出現(xiàn)不適或應用后未出現(xiàn)不適或應用EN后出現(xiàn)腹脹、腹后出現(xiàn)腹脹、腹 瀉和返流，但經(jīng)過治療后緩解；瀉和返流，但經(jīng)過治療后緩解；不耐受：接受不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應 治療后，并在暫停治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的重新給予劑量減半

6、的EN治治 療。如癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為療。如癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不不 耐受；耐受； 謝小平等謝小平等, 中華胃腸外科雜志中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540. 級：無特殊不適，耐受良好級：無特殊不適，耐受良好 級：輕度不適，但能耐受級：輕度不適，但能耐受 級：重度不適，勉強耐受級：重度不適，勉強耐受級：嚴重不適，不能耐受級：嚴重不適，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標；以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標； 3d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項癥狀即判定為腸道不耐受，內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項癥狀即判定為腸道

7、不耐受， 否則認定為腸內(nèi)營養(yǎng)成功；否則認定為腸內(nèi)營養(yǎng)成功；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受;腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等經(jīng)過相關處理癥狀仍嚴重，停止腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性差經(jīng)過相關處理癥狀仍嚴重，停止腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性差腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理腸內(nèi)營

8、養(yǎng)耐受性的分級管理指標一：嘔吐指標一：嘔吐嚴重度：發(fā)生嚴重度：發(fā)生 定義：定義： 1次次/ 12h 處理：處理： 檢查鼻胃管是否在位；檢查鼻胃管是否在位； 減少輸注速度的減少輸注速度的50%； 建議應用藥物治療；建議應用藥物治療；中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標二：腹脹指標二：腹脹/ 腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓嚴重度嚴重度 ： 輕度（輕度（IAP12-15mmHg ） 處理：保持處理：保持EN輸注速度、輸注速度、6h 復評復評嚴重

9、度嚴重度 ：中度（：中度（IAP16-25mmHg） 處理：減少輸注速度的處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻、腹部平片排除腸梗阻 6h復評，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動力藥復評，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動力藥嚴重度嚴重度 ：重度（：重度（IAP25mmHg ） 處理：停止處理：停止EN輸注，腹部平片評估腸梗阻輸注，腹部平片評估腸梗阻 腹部腹部CT掃描掃描腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標三：腹瀉指標三：腹瀉 度定義：大便次數(shù)度定義：大便次數(shù)4次次/d，量，量 500ml ，輕微濕軟，輕微

10、濕軟 處理：保持輸注速度處理：保持輸注速度 度度 定義：定義： 大便次數(shù)大便次數(shù)4-6次次/d ，量，量500-1000ml，大便較濕且不成形，大便較濕且不成形 處理：保持輸注速度，處理：保持輸注速度，6h復查復查 度定義：大便次數(shù)度定義：大便次數(shù)7次次/d，量，量1000ml，稀便或水樣便，稀便或水樣便 處理：減少輸注速度的處理：減少輸注速度的50%、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物 回顧藥物治療：記錄抗生素，回顧藥物治療：記錄抗生素， 其他胃腸藥物其他胃腸藥物 糞便常規(guī)：毒素化驗糞便常規(guī)：毒素化驗 持續(xù)持續(xù)48h，轉(zhuǎn)向，轉(zhuǎn)向短肽短肽類配方喂養(yǎng)類配方喂養(yǎng) 度度 定義：腹瀉伴血流

11、動力學改變、危及生命定義：腹瀉伴血流動力學改變、危及生命 處理：停止輸注處理：停止輸注EN，藥物治療，藥物治療，24h 復查復查 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標四：腸鳴音指標四：腸鳴音定義：腸鳴音亢進，定義：腸鳴音亢進，10次次/ min； 腸鳴音消失，聽不到腸鳴音消失，聽不到/3-5min ； 處理：處理：停止輸注停止輸注； 藥物治療；藥物治療； 2h復查；復查；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指

12、標五：胃殘留指標五：胃殘留(GAV)嚴重度：嚴重度：(測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng)測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng) 定義：定義：1000ml/ 12 h 處理：處理： 放置跨幽門喂養(yǎng)管；放置跨幽門喂養(yǎng)管； 使用紅霉素或胃復安；使用紅霉素或胃復安；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標六：誤吸指標六：誤吸定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物處理：暫時停止處理：暫時停止EN； 纖維支氣管鏡治療；纖維支氣管鏡治療； 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護理干預研究危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護理干預研究 南京醫(yī)科大學護理學

13、院南京醫(yī)科大學護理學院喂養(yǎng)不耐受在喂養(yǎng)不耐受在EN 實施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰實施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰 出現(xiàn)于出現(xiàn)于EN 開始后的開始后的72h 內(nèi)；內(nèi)；主要表現(xiàn)為腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā)主要表現(xiàn)為腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā) 生在傍晚前后；生在傍晚前后；腹脹且有時與嘔吐、腹瀉同時出現(xiàn)；腹脹且有時與嘔吐、腹瀉同時出現(xiàn)；單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點 疾病相關因素疾病相關因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；高血糖、燒傷、腸缺血等；治療方面治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素常使用的藥物如

14、鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;機械通氣使用；機械通氣使用；腸內(nèi)營養(yǎng)的實施方面腸內(nèi)營養(yǎng)的實施方面-早期早期EN的效果；的效果； 營養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；營養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過程中人員、置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過程中人員、 濃度滴速、溫度、患者體位等方面；濃度滴速、溫度、患者體位等方面；腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素 不耐受危險因素分析不耐受危險因素分析疾病的嚴重程度是影響危重患者疾病的嚴重程度是影響危重患者EN 耐受性的因素；耐受性的因素； APACHE-評分高的患者應激反應較強，應激性胃評分高的患者應激反應較強，應激性胃

15、 腸損傷也較重，與評分低的患者相比耐受性更差；腸損傷也較重，與評分低的患者相比耐受性更差； 待病情穩(wěn)定后再行待病情穩(wěn)定后再行EN 支持支持 不耐受危險因素分析不耐受危險因素分析EN開始時間開始時間患者禁食禁飲患者禁食禁飲35 天，腸粘膜細胞代謝減退；天，腸粘膜細胞代謝減退；禁食時間越長，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收禁食時間越長，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收 不良會在給予腸內(nèi)營養(yǎng)后導致腹瀉產(chǎn)生；不良會在給予腸內(nèi)營養(yǎng)后導致腹瀉產(chǎn)生；腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)是危重患腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)是危重患 者實現(xiàn)早期有效者實現(xiàn)早期有效EN 的保障；的保障；

16、早期腸內(nèi)營養(yǎng)（早期腸內(nèi)營養(yǎng)（72h）目的是盡早恢復胃腸道蠕動、吸）目的是盡早恢復胃腸道蠕動、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能；收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥醫(yī)學的重要理念早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥醫(yī)學的重要理念指南建議：腸內(nèi)營養(yǎng)應在入指南建議：腸內(nèi)營養(yǎng)應在入ICU后后24-48h內(nèi)開始內(nèi)開始 早期早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30% 早期早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8% (p=0.001) 早期早期EN較較PN顯著縮短住院時間顯著縮短住院時間1.2天天 (p=0.004)

17、減少減少20%的醫(yī)療費用的醫(yī)療費用血清白蛋白血清白蛋白危重患者多處于應激狀態(tài)，分解代謝大于合成危重患者多處于應激狀態(tài)，分解代謝大于合成代代 謝，大量消耗機體熱能；謝，大量消耗機體熱能；臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN， 且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風險；且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風險；不耐受危險因素分析不耐受危險因素分析 鼻飼給藥鼻飼給藥腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關；鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時，是否會因藥鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時，是否會因藥 物間的相互反應而導致不耐受發(fā)生，需要進一步的

18、研究；物間的相互反應而導致不耐受發(fā)生，需要進一步的研究；藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注 射器進行抽吸胃殘留及給予口服藥；射器進行抽吸胃殘留及給予口服藥；不耐受危險因素分析不耐受危險因素分析 如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性 提高危重患者提高危重患者EN耐受性耐受性綜合干預措施綜合干預措施“混合式培訓混合式培訓”傳統(tǒng)的課堂面授傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡為基礎的指導和學習新興的以網(wǎng)絡為基礎的指導和學習傳統(tǒng)的集中面授，在于學員能夠比較好的吸收培訓內(nèi)容；傳統(tǒng)的集中面授，在于學員能夠比較好的吸收培訓內(nèi)容；利用博客技術

19、，可以打破時空界限，合理安排時間靈活學習；利用博客技術，可以打破時空界限，合理安排時間靈活學習；將混合式培訓運用在護理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識的培訓中將混合式培訓運用在護理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識的培訓中; ICU 中危重患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高（中危重患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）30 的落實情況不佳；的落實情況不佳；加重關于床頭抬高的相關內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌加重關于床頭抬高的相關內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌 癥出發(fā)；癥出發(fā)；體位護理體位護理使用量角器，向醫(yī)護人員展示使用量角器，向醫(yī)護人員展示30-45的位置，給予一的位置，給予一 個形象具體的概念；個形象具體的概念；對于可在床頭讀取

20、角度的床型，教會護理人員如何抬高對于可在床頭讀取角度的床型，教會護理人員如何抬高 到正確位置；到正確位置；在平時工作中加以正確引導，特別是壓瘡高?；颊邞獧嘣谄綍r工作中加以正確引導，特別是壓瘡高?；颊邞獧?衡風險；衡風險；將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項作為重點掌握，并且將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項作為重點掌握，并且 結合臨床實踐共同分享病例文獻；結合臨床實踐共同分享病例文獻；收集現(xiàn)有科室使用的相關藥物，將臨床口服用藥特殊劑型收集現(xiàn)有科室使用的相關藥物，將臨床口服用藥特殊劑型 鼻飼注意事項編譯在腸內(nèi)營養(yǎng)知識手冊中鼻飼注意事項編譯在腸內(nèi)營養(yǎng)知識手冊中;促使護理人員在鼻飼藥物時掌握藥物的劑型、藥

21、物的理化促使護理人員在鼻飼藥物時掌握藥物的劑型、藥物的理化 特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時機；特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時機；鼻飼使用后沖洗導管；避免藥物和腸內(nèi)營養(yǎng)液混合；鼻飼使用后沖洗導管；避免藥物和腸內(nèi)營養(yǎng)液混合；給藥護理給藥護理 近年來的研究對于在重癥監(jiān)護病房實施抽吸胃殘留以監(jiān)測近年來的研究對于在重癥監(jiān)護病房實施抽吸胃殘留以監(jiān)測 EN有較大分歧；有較大分歧；有嘔吐、誤吸等風險的高?；颊咧忻坑袊I吐、誤吸等風險的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃殘留，抽吸一次胃殘留， 密切觀察其他癥狀，結合床頭抬高、實施口腔護理、適時調(diào)密切觀察其他癥狀，結合床頭抬高、實施口腔護理、適時調(diào) 整喂養(yǎng)速度等降低吸入性

22、肺炎的發(fā)生；整喂養(yǎng)速度等降低吸入性肺炎的發(fā)生；認真解讀相關指南的基礎上，穿插國內(nèi)外相關文章；認真解讀相關指南的基礎上，穿插國內(nèi)外相關文章；胃殘留抽吸護理胃殘留抽吸護理 指南推薦：指南推薦：胃內(nèi)殘余量胃內(nèi)殘余量500ml并且沒有其他不耐受的表并且沒有其他不耐受的表現(xiàn)時不應終止腸內(nèi)營養(yǎng)（現(xiàn)時不應終止腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）級）胃潴留量（胃潴留量（GRVs)評估胃動力評估胃動力 臨床上用來預測腸內(nèi)營養(yǎng)是否成功臨床上用來預測腸內(nèi)營養(yǎng)是否成功返流誤吸的風險達到多少容量時停止或減慢返流誤吸的風險達到多少容量時停止或減慢EN仍有爭議仍有爭議 ？GRVs-無關緊要的指標？無關緊要的指標？GRVs 胃殘留量測定方案胃殘

23、留量測定方案 GRVs 250ml，按喂養(yǎng)方案開始輸注，按喂養(yǎng)方案開始輸注 6hGVRs 500ml 是是按喂養(yǎng)方案繼續(xù)按喂養(yǎng)方案繼續(xù)接下來接下來q24h評估一次評估一次每天早晨評估，每天早晨評估，GRVs 250ml 是是 否否 否否 6hGVRs 500ml 胃復安胃復安10mg qid繼續(xù)喂養(yǎng)，第二繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評估天早晨評估GRVs 第三次評估，第三次評估， GRVs 250ml6hGVRs 500ml 胃復安胃復安10mg qid減速喂養(yǎng)，第二天減速喂養(yǎng)，第二天早晨評估早晨評估GRVs 否否 是是 開始腸外營養(yǎng)開始腸外營養(yǎng)保持當前喂養(yǎng)速度，直到保持當前喂養(yǎng)速度，直到24h后后G

24、RVs的再次評估的再次評估 危重患者喂養(yǎng)管的非計劃拔管時有發(fā)生：危重患者喂養(yǎng)管的非計劃拔管時有發(fā)生： 胃管固定不牢固；胃管固定不牢固； 惡心、嘔吐時吐出；惡心、嘔吐時吐出； 劇烈頻繁咳嗽時咳出；劇烈頻繁咳嗽時咳出； 體位變更；體位變更；將有可能導致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉；將有可能導致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉；對于煩躁患者做好保護性約束，并與家屬簽訂知情同意書，對于煩躁患者做好保護性約束，并與家屬簽訂知情同意書， 定時觀察血供等情況；定時觀察血供等情況；胃管局部應妥善固定；胃管局部應妥善固定；管道護理管道護理 在更換某些營養(yǎng)液時會發(fā)生反應，產(chǎn)生渾濁、沉淀在更換某些營養(yǎng)液時會發(fā)生反應，產(chǎn)生渾濁、

25、沉淀;家屬自備的果汁或是其他湯水家屬自備的果汁或是其他湯水;針對現(xiàn)有營養(yǎng)制劑的配方進行介紹，其次將前期的觀察結果針對現(xiàn)有營養(yǎng)制劑的配方進行介紹，其次將前期的觀察結果 反饋給護理人員，并逐步開展討論引起共鳴，結合新流程的反饋給護理人員，并逐步開展討論引起共鳴，結合新流程的 具體措施，提出解決這一臨床問題的方法；具體措施，提出解決這一臨床問題的方法；管道通暢護理管道通暢護理 滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)根據(jù)患者適應性調(diào)節(jié)輸入速度根據(jù)患者適應性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營養(yǎng)液溫度控制營養(yǎng)液溫度3740恒溫營養(yǎng)泵的應用恒溫營養(yǎng)泵的應用 不管不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排

26、便排氣即病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即 開始腸內(nèi)營養(yǎng)；開始腸內(nèi)營養(yǎng)；胃或小腸都可作為胃或小腸都可作為ICU病人的喂養(yǎng)途徑，若病人存在誤吸的病人的喂養(yǎng)途徑，若病人存在誤吸的 高風險或胃管喂養(yǎng)的不耐受性則主張使用小腸喂養(yǎng)的方式進高風險或胃管喂養(yǎng)的不耐受性則主張使用小腸喂養(yǎng)的方式進 行腸內(nèi)營養(yǎng)；行腸內(nèi)營養(yǎng)；連續(xù)的高胃殘留量則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并改為經(jīng)小腸喂養(yǎng)；連續(xù)的高胃殘留量則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并改為經(jīng)小腸喂養(yǎng)；胃腸道不耐受的實踐指南胃腸道不耐受的實踐指南制定腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級評分表；制定腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級評分表；將將EN耐受性定量化、科學化；耐受性定量化、科學化；胃腸道不耐受的實踐指南胃腸道

27、不耐受的實踐指南 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表評價內(nèi)評價內(nèi)容容評價計分標準評價計分標準得分得分0 01 12 23 35 58 8 腹痛分腹痛分級（級（NRSNRS分分級法級法無痛無痛（0 0分分）輕度疼痛（輕度疼痛（1-31-3分）：可分）：可忍受疼痛，忍受疼痛，能正常生活能正常生活和嗜睡和嗜睡 中毒疼痛（中毒疼痛（4-64-6分）分）：適當硬性睡眠，不：適當硬性睡眠，不能忍受，需用止痛劑能忍受，需用止痛劑重度疼痛（重度疼痛（7-7-9)9)：不能忍受：不能忍受，影響睡眠，影響睡眠，需用麻醉止痛需用麻醉止痛劑劑極度疼痛（極度疼痛（1010分）：嚴分）：嚴重影響睡眠，尚伴有其重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動體位他癥狀或被動體位 腹脹分腹脹分級級無腹無腹脹脹輕度：患者輕度：患者訴腹脹，但訴腹脹，但能忍受，無能忍受