湖南省教育基金會(huì)“愛燭行動(dòng)”救助特困教師申請(qǐng)表_第1頁
湖南省教育基金會(huì)“愛燭行動(dòng)”救助特困教師申請(qǐng)表_第2頁
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附件8湖南省教育基金會(huì)“愛燭行動(dòng)"救助特困教師申請(qǐng)表申請(qǐng)人：學(xué)校:填表時(shí)間：2017年8月22日救助特困老師材料清單單位（蓋章）：姓名工作單位序號(hào)內(nèi)容頁號(hào)備注1申請(qǐng)表2申請(qǐng)報(bào)告3身份證復(fù)印件4教師證復(fù)印件5醫(yī)院診斷證明復(fù)印件6醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)（自費(fèi)金額合計(jì)數(shù)）7負(fù)債證明8患病及優(yōu)秀事跡照片（電子稿）9重大自然災(zāi)害證明由當(dāng)?shù)卣块T（民政局/所、居委會(huì)/村委會(huì)）出具注意事項(xiàng)：1、申請(qǐng)表用簽字筆填寫，字跡要清楚、工整，也可直接打印，不要以剪貼代填；2、申請(qǐng)人填寫的內(nèi)容必須真實(shí)、可靠、所在學(xué)校負(fù)責(zé)審核；3、每個(gè)教師的申報(bào)材料必須按照裝訂順序單獨(dú)裝訂成冊(cè)并編寫序號(hào)；4、上報(bào)材料復(fù)印件統(tǒng)一用A4紙張，小于此規(guī)格的證明材料，請(qǐng)粘貼于A4紙張（裝訂順序參照材料清單）。湖南省教育基金會(huì)“愛燭行動(dòng)”救助特困教師申請(qǐng)表姓名性別女年齡教齡工作單位民族郵編通訊地址聯(lián)系電話受助教師本人農(nóng)業(yè)銀行卡號(hào)身份證號(hào)教師證號(hào)所患疾病患病時(shí)間是否病休是治療費(fèi)用負(fù)債數(shù)額重大災(zāi)害原因申請(qǐng)救助理由申請(qǐng)人簽名：2017年8月22日學(xué)校意見含患病（受災(zāi)）證明公示結(jié)果情況屬實(shí)，公示無異議。蓋章2017年8月26日縣（區(qū)）教育基金會(huì)意見蓋章年月日市（州）教

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