溫病清熱治法及其臨床應(yīng)用

1、溫病清熱治法及其臨床應(yīng)用溫病清熱治法及其臨床應(yīng)用中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉喜明中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉喜明2010 2010 年年 11 11 月月北京中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程路志正名醫(yī)工作室提提 綱綱清熱治法的定義清熱治法的定義 1溫病清熱法的應(yīng)用溫病清熱法的應(yīng)用 2臨床舉例臨床舉例 3一、清熱治法的定義一、清熱治法的定義 v清熱法即清熱法即清法清法，治療學(xué)術(shù)語，屬于中醫(yī)，治療學(xué)術(shù)語，屬于中醫(yī)“八法八法”之一，使用寒涼藥物以治療熱性之一，使用寒涼藥物以治療熱性疾病。疾病。v臨床多用于熱性病和臟腑火熱證。臨床多用于熱性病和臟腑火熱證。v根據(jù)臨床病證的具體情況，清熱法可單用、根據(jù)臨床病證的具體

2、情況，清熱法可單用、亦可與其他治法互相配合使用，以病情需亦可與其他治法互相配合使用，以病情需要為原則。要為原則。 一、清熱治法的定義一、清熱治法的定義依據(jù)：依據(jù)： 素問素問至真要大論至真要大論：“治熱以治熱以寒寒”，“熱者寒之熱者寒之”，“溫者清之溫者清之”。凡由溫、熱、火、暑邪致病而形成里凡由溫、熱、火、暑邪致病而形成里熱證，均以此法治療。熱證，均以此法治療。二、溫病清熱法的應(yīng)用二、溫病清熱法的應(yīng)用按衛(wèi)氣營血按衛(wèi)氣營血辨證辨證 ：1 1、清衛(wèi)分、清衛(wèi)分2 2、清氣分、清氣分3 3、清營分、清營分4 4、清血分、清血分 5. 5. 清氣營清氣營清熱法清熱法 與其他治法相配合與其他治法相配合:1

3、 1、清熱解暑、清熱解暑 2 2、清熱解表、清熱解表 3 3、清熱解毒清熱解毒 4 4、清熱開竅清熱開竅 5 5、清熱利濕清熱利濕 6 6、清熱涼血、清熱涼血 ( (一一) )按衛(wèi)氣營血辨證按衛(wèi)氣營血辨證v1 1、清衛(wèi)分、清衛(wèi)分v2 2、清氣分、清氣分v3 3、清營分、清營分v4 4、清血分、清血分 v5. 5. 清氣營清氣營1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v治法治法 v方藥方藥 v組方特點組方特點 v加減加減 v禁忌禁忌 1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分 v適應(yīng)癥：適用于溫?zé)岵?，病在衛(wèi)分，表現(xiàn)為發(fā)熱，適應(yīng)癥：適用于溫?zé)岵。≡谛l(wèi)分，表現(xiàn)為發(fā)熱，有汗不暢，微惡風(fēng)寒，口渴咽痛，舌質(zhì)尖紅，苔有

4、汗不暢，微惡風(fēng)寒，口渴咽痛，舌質(zhì)尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。薄黃，脈浮數(shù)。v治法：辛涼解表，清熱解毒治法：辛涼解表，清熱解毒v方藥：銀翹散（方藥：銀翹散（溫病條辨溫病條辨上焦篇方）即吳鞠上焦篇方）即吳鞠通所說的通所說的“辛涼平劑辛涼平劑” ” 。 連翹一兩連翹一兩 銀花一兩銀花一兩 苦桔梗六錢苦桔梗六錢 薄荷六錢薄荷六錢竹葉四錢竹葉四錢 生甘草五錢生甘草五錢 芥穗四錢芥穗四錢 淡豆豉五錢淡豆豉五錢牛蒡子六錢牛蒡子六錢 上為散。每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿上為散。每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約過煮。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中

5、焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。本方重用銀花和連翹，用量達(dá)一服；病不解者，作再服。本方重用銀花和連翹，用量達(dá)一兩，其他均為四到六錢。一兩，其他均為四到六錢。 1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分 1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分組方特點組方特點u方中重用銀花、連翹各一兩，乃借其二藥寒涼芳方中重用銀花、連翹各一兩，乃借其二藥寒涼芳香，既能入肺清熱解毒，又能達(dá)表宣暢氣機(jī)。二香，既能入肺清熱解毒，又能達(dá)表宣暢氣機(jī)。二者相須為用，既清且透，郁、熱兼顧，以收清熱者相須為用，既清且透，郁、熱兼顧，以收清熱而不遏氣，

6、透邪而不傷津之效。而不遏氣，透邪而不傷津之效。u是在大隊辛涼中配以小量是在大隊辛涼中配以小量 ( ( 芥穗、豆豉芥穗、豆豉 ) ) 辛溫辛溫之品，使其溫而不燥，其意不在發(fā)汗祛邪，而在之品，使其溫而不燥，其意不在發(fā)汗祛邪，而在于開郁以暢氣機(jī)，既利于透邪，又不悖辛涼之旨。于開郁以暢氣機(jī)，既利于透邪，又不悖辛涼之旨。 1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分加減法：加減法： 胸脯悶者，加藿香三錢、郁金三錢護(hù)中；渴者，胸脯悶者，加藿香三錢、郁金三錢護(hù)中；渴者，加花粉（清熱生津）；項腫咽痛者，加馬勃、玄加花粉（清熱生津）；項腫咽痛者，加馬勃、玄參（清熱解毒）；衄者，去荊芥、豆豉（因其辛參（清熱解毒）；衄者，去荊芥、豆

7、豉（因其辛溫發(fā)散而動血），加白茅根三錢，側(cè)柏炭三錢，溫發(fā)散而動血），加白茅根三錢，側(cè)柏炭三錢，梔子炭三錢，清熱涼血以止衄；咳者，加杏仁，梔子炭三錢，清熱涼血以止衄；咳者，加杏仁，利肺氣。二三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地，利肺氣。二三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地，麥冬，保津液；再不解，或小便短者，加知母、麥冬，保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣而治熱淫所勝。而治熱淫所勝。 1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分v禁忌：忌煙、禁忌：忌煙、酒酒及辛辣、生冷、油膩食物。及辛辣、生冷、油膩食物。不宜在服藥期間同時服用滋補性中成

8、藥。風(fēng)寒不宜在服藥期間同時服用滋補性中成藥。風(fēng)寒感冒感冒者不適用，其表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，者不適用，其表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，鼻塞，流清涕，喉癢咳嗽。脾頭痛，鼻塞，流清涕，喉癢咳嗽。脾胃胃虛寒，虛寒，癥見癥見腹痛腹痛、喜暖、泄瀉者慎用、喜暖、泄瀉者慎用, ,要中病即止。過要中病即止。過敏體質(zhì)者尤其對花粉類過敏者慎用。敏體質(zhì)者尤其對花粉類過敏者慎用。1 1、清、清 衛(wèi)衛(wèi) 分分v如兼有陰虛，用銀翹湯滋陰清熱解表（銀如兼有陰虛，用銀翹湯滋陰清熱解表（銀花五錢，連翹三錢，竹葉二錢，生甘草一花五錢，連翹三錢，竹葉二錢，生甘草一錢，麥冬四錢，細(xì)生地四錢）。錢，麥冬四錢，細(xì)生地四錢）。2 2

9、、清、清 氣氣 分分v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v治法治法 v方藥方藥 v組方特點組方特點 v加減加減 v禁忌禁忌 2 2、清、清 氣氣 分分v適應(yīng)癥：溫病熱在氣分證。壯熱面赤，煩渴引飲，適應(yīng)癥：溫病熱在氣分證。壯熱面赤，煩渴引飲，口舌干燥，大汗出，脈洪大有力。適應(yīng)證一般以口舌干燥，大汗出，脈洪大有力。適應(yīng)證一般以“四大四大”( (即大熱、大汗、大渴、脈洪大即大熱、大汗、大渴、脈洪大) )典型癥典型癥狀為依據(jù)。狀為依據(jù)。v治法：辛涼清氣治法：辛涼清氣v方藥：白虎湯方藥：白虎湯傷寒論傷寒論辨太陽病脈證并治篇辨太陽病脈證并治篇，吳鞠通稱為辛涼重劑。吳鞠通稱為辛涼重劑。 2 2、清、清 氣氣 分分v組成：知母六

10、兩，石膏一斤（碎），甘草二兩組成：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合。（炙），粳米六合。v以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，一日以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，一日三次。三次。v孟英認(rèn)為：孟英認(rèn)為：“白虎者，西方之金神，司秋之陰獸。白虎者，西方之金神，司秋之陰獸?；[谷風(fēng)冷，涼風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎嘯谷風(fēng)冷，涼風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎?；?。” 。2 2、清、清 氣氣 分分v王根據(jù)王根據(jù)經(jīng)方劑量揭秘經(jīng)方劑量揭秘依據(jù)吳承洛依據(jù)吳承洛中國度量中國度量衡史衡史“漢一兩相當(dāng)于漢一兩相當(dāng)于13.9213.92克，一升折合今之克，一升折合今之200200毫升。一尺折合毫升

11、。一尺折合23.0423.04厘米厘米”，漢書漢書律歷律歷志志“二十四銖為兩，十六兩為斤，十合為一二十四銖為兩，十六兩為斤，十合為一升升”，石膏一斤相當(dāng)于，石膏一斤相當(dāng)于222.7222.7克克2 2、清、清 氣氣 分分v傷寒論傷寒論176176條：條：“傷寒，脈浮滑，此表里俱熱，傷寒，脈浮滑，此表里俱熱，白虎湯主之。白虎湯主之。”v350350條：條：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。之?！眝219219條：條：“三陽合?。ㄌ?、少陽、陽明三經(jīng)證候三陽合?。ㄌ?、少陽、陽明三經(jīng)證候同時出現(xiàn)），腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁（語同時出現(xiàn)），腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)

12、，口不仁（語言不利，食不知味）面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則言不利，食不知味）面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。白虎湯主之。”v是以是以, ,白虎湯為治陽明經(jīng)證，熱厥，三陽經(jīng)合病證白虎湯為治陽明經(jīng)證，熱厥，三陽經(jīng)合病證以及陽明經(jīng)胃熱熾盛的主方以及陽明經(jīng)胃熱熾盛的主方 。2 2、清、清 氣氣 分分v溫病條辨溫病條辨“太陰溫病，脈浮洪，舌黃渴甚，太陰溫病，脈浮洪，舌黃渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之（上焦大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之（上焦篇七）。篇七）?！眝“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，

13、小面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦陽明溫病也，脈浮洪寒，日晡益甚者，傳至中焦陽明溫病也，脈浮洪燥甚者，白虎湯主之。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反燥甚者，白虎湯主之。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之（中焦篇一）。小而實者，大承氣湯主之（中焦篇一）。”2 2、清、清 氣氣 分分v“太陰伏暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，太陰伏暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之。脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎

14、法。黃芩主之。脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法。脈虛大而芤者，仍用人參白虎法（上焦篇四脈虛大而芤者，仍用人參白虎法（上焦篇四十）。十）?！眝“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。脈芤甚者，白虎加人參湯主之（上白虎湯主之。脈芤甚者，白虎加人參湯主之（上焦篇二十二）。焦篇二十二）?！? 2、清、清 氣氣 分分v組方特點：選用白虎，量宜權(quán)衡，配伍嚴(yán)緊，藥組方特點：選用白虎，量宜權(quán)衡，配伍嚴(yán)緊，藥簡效宏。本方應(yīng)用的關(guān)鍵在于石膏和粳米，需重簡效宏。本方應(yīng)用的關(guān)鍵在

15、于石膏和粳米，需重用石膏，但粳米不能少，也可用山藥代替。用石膏，但粳米不能少，也可用山藥代替。 v 余師愚余師愚疫疹一得疫疹一得：“石膏性寒，大清胃熱；石膏性寒，大清胃熱；味淡氣薄，能解肌熱；體沉性降，能泄實味淡氣薄，能解肌熱；體沉性降，能泄實熱。熱。非石膏不足以治熱疫，遇有其證輒投之，非石膏不足以治熱疫，遇有其證輒投之，無不得心應(yīng)手，三十年來，頗堪自信。無不得心應(yīng)手，三十年來，頗堪自信?！?” 2 2、清、清 氣氣 分分v張錫純張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄醫(yī)學(xué)衷中參西錄：“其性涼而能散，其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥。無有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥。無論內(nèi)傷、外感用之

16、皆效，即他臟腑有實熱者，用論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實熱者，用之亦效。之亦效。神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)原謂其微寒，其寒涼之原謂其微寒，其寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其退熱之功效，則遠(yuǎn)過于諸藥。蓋石膏生用以治外退熱之功效，則遠(yuǎn)過于諸藥。蓋石膏生用以治外感實熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦斷無不感實熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦斷無不退熱之理。石膏之性又善清瘟疹之熱，又善清頭退熱之理。石膏之性又善清瘟疹之熱，又善清頭面之熱，又善清咽喉之熱。面之熱，又善清咽喉之熱?！? 2、清、清 氣氣 分分v 繆希雍繆希雍本草經(jīng)疏本草經(jīng)疏：“石膏本解

17、實熱，祛暑氣，散邪熱，石膏本解實熱，祛暑氣，散邪熱，止渴除煩之要藥。溫?zé)岫?，多兼陽明，若頭痛、遍身骨止渴除煩之要藥。溫?zé)岫?，多兼陽明，若頭痛、遍身骨痛而渴不引飲者，邪在太陽也，未傳陽明不當(dāng)用；七、八痛而渴不引飲者，邪在太陽也，未傳陽明不當(dāng)用；七、八日來，邪已結(jié)里，有燥糞，往來寒熱，宜下者勿用；產(chǎn)后日來，邪已結(jié)里，有燥糞，往來寒熱，宜下者勿用；產(chǎn)后寒熱由于血虛或惡露未盡，骨蒸勞熱由于陰精不足而不由寒熱由于血虛或惡露未盡，骨蒸勞熱由于陰精不足而不由于外感，金瘡、下乳，更非其職，宜詳察之，并勿誤用。于外感，金瘡、下乳，更非其職，宜詳察之，并勿誤用。”v 繆希雍繆希雍本草經(jīng)疏本草經(jīng)疏：“粳米即人所

18、常食米，為五谷之長，粳米即人所常食米，為五谷之長，人相賴以為命者也。其味甘而淡，其性平而無毒，雖專主人相賴以為命者也。其味甘而淡，其性平而無毒，雖專主脾胃，而五臟生氣，血脈精髓，因之以充溢，周身筋骨肌脾胃，而五臟生氣，血脈精髓，因之以充溢，周身筋骨肌肉皮膚，因之而強(qiáng)健。肉皮膚，因之而強(qiáng)健?！? 2、清、清 氣氣 分分v王士雄王士雄隨息居飲食譜隨息居飲食譜：“粳米甘平，宜煮粥粳米甘平，宜煮粥食，功與秈同，秈亦可粥而粳較稠，粳亦可飯而食，功與秈同，秈亦可粥而粳較稠，粳亦可飯而秈耐饑。粥飯為世間第一補人之物，強(qiáng)食亦能致秈耐饑。粥飯為世間第一補人之物，強(qiáng)食亦能致病戕生，患停飲者不宜吸粥。痧脹霍亂雖米湯

19、不病戕生，患停飲者不宜吸粥。痧脹霍亂雖米湯不可入口，以其性補，能閉塞隧絡(luò)也?？扇肟?，以其性補，能閉塞隧絡(luò)也?！眝吳鞠通在吳鞠通在溫病條辨溫病條辨中論述祥：中論述祥：“白虎標(biāo)悍，白虎標(biāo)悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立桿見影之妙，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立桿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋踵者多不敢用，未免坐誤事若用之不當(dāng)，禍不旋踵者多不敢用，未免坐誤事機(jī)。機(jī)?！? 2、清、清 氣氣 分分v加減方：白虎加桂枝湯，白虎加人參湯（太陰溫加減方：白虎加桂枝湯，白虎加人參湯（太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。若脈散大者，急

20、用之，倍人白虎加人參湯主之。若脈散大者，急用之，倍人參（上焦篇八）。手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或參（上焦篇八）。手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之。脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之白虎湯主之。脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之（上焦篇二十六）。下后無汗脈浮者，銀翹湯主（上焦篇二十六）。下后無汗脈浮者，銀翹湯主之。脈浮洪者，白虎湯主之。脈洪而芤者，白虎之。脈浮洪者，白虎湯主之。脈洪而芤者，白虎加人參湯主之（中焦篇十三）。）白虎加蒼術(shù)湯。加人參湯主之（中焦篇十三）。）白虎加蒼術(shù)湯。2 2、清、清 氣氣 分分v禁忌：禁忌：

21、 四禁：四禁：“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也，弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也，不煩者，不可與也，汗不出者，不可與不煩者，不可與也，汗不出者，不可與也。也。”3 3、清、清 營營 分分 v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v治法治法 v方藥方藥 v組方特點組方特點 v加減加減 v禁忌禁忌 3 3、清、清 營營 分分v適應(yīng)癥：適用于熱在營分，證見身熱夜甚，神煩適應(yīng)癥：適用于熱在營分，證見身熱夜甚，神煩少寐，時有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，少寐，時有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)，舌絳而干。斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)，舌絳而干。v治法

22、：清營解毒，透熱養(yǎng)陰。治法：清營解毒，透熱養(yǎng)陰。v方藥：出方藥：出溫病條辨溫病條辨卷一上焦篇方。卷一上焦篇方。 3 3、清、清 營營 分分v組成：犀角三錢，生地五錢，元參三錢，竹葉心組成：犀角三錢，生地五錢，元參三錢，竹葉心一錢，麥冬三錢，丹參二錢，黃連一錢五分，銀一錢，麥冬三錢，丹參二錢，黃連一錢五分，銀花三錢，連翹二錢（連心用）。花三錢，連翹二錢（連心用）。v水八杯，煮取三杯，每日三服。水八杯，煮取三杯，每日三服。3 3、清、清 營營 分分v溫病條辨溫病條辨卷卷1 1：“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥時有譫語，目常開不閉，或喜閉不

23、開，暑入手厥陰也。手厥陰陰也。手厥陰暑溫暑溫，清營湯主之。，清營湯主之?！薄啊薄疤帨夭。帨夭?，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之。營中也，清營湯去黃連主之。”v“小兒暑熱，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營小兒暑熱，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營湯主之，亦可少與紫雪丹。湯主之，亦可少與紫雪丹?！?” v“大人暑癇，亦同上法。熱初入營，肝風(fēng)內(nèi)動，大人暑癇，亦同上法。熱初入營，肝風(fēng)內(nèi)動，手足瘛疭，可于清營湯中，加勾藤、丹皮、羚羊手足瘛疭，可于清營湯中，加勾藤、丹皮、羚羊角角”。 3 3、清、清 營營 分分v含含“透熱轉(zhuǎn)氣透

24、熱轉(zhuǎn)氣”之意，本方的配伍特點是以清營之意，本方的配伍特點是以清營解毒為主，配以養(yǎng)陰生津解毒為主，配以養(yǎng)陰生津“透熱轉(zhuǎn)氣透熱轉(zhuǎn)氣”，使入營，使入營之邪透出氣分而解。之邪透出氣分而解。v遵遵素問素問至真要大論至真要大論“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦佐以甘苦”之旨，治宜咸寒清營解毒為主，輔以之旨，治宜咸寒清營解毒為主，輔以透熱養(yǎng)陰。透熱養(yǎng)陰。 3 3、清、清 營營 分分v張秉成張秉成成方便讀成方便讀卷卷3 3：“方中犀角、黃連，方中犀角、黃連，皆入心而清火。犀角有清靈之性，能解夫疫毒；皆入心而清火。犀角有清靈之性，能解夫疫毒；黃連具苦降之質(zhì)，可燥乎濕邪，二味為治溫之正黃連具苦降之

25、質(zhì)，可燥乎濕邪，二味為治溫之正藥。熱犯心包，營陰受灼，故以生地、玄參滋腎藥。熱犯心包，營陰受灼，故以生地、玄參滋腎水，麥冬養(yǎng)肺金，而以丹參領(lǐng)之入心，皆得遂其水，麥冬養(yǎng)肺金，而以丹參領(lǐng)之入心，皆得遂其增液救焚之助。連翹、銀花、竹葉心三味，皆能增液救焚之助。連翹、銀花、竹葉心三味，皆能內(nèi)徹于心，外通于表，辛涼清解，自可神安熱退，內(nèi)徹于心，外通于表，辛涼清解，自可神安熱退，邪自不留耳。邪自不留耳?！?” 3 3、清、清 營營 分分v加減：若溫病液傷，邪陷心包，發(fā)熱，神昏譫語，加減：若溫病液傷，邪陷心包，發(fā)熱，神昏譫語，用清宮湯。用清宮湯。溫病條辨溫病條辨1616條條“太陰溫病，不可太陰溫病，不可發(fā)汗

26、，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑、疹；汗出過多發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑、疹；汗出過多者，必神昏譫語，者，必神昏譫語，.神昏譫語者，清宮湯主之神昏譫語者，清宮湯主之（連翹心（連翹心 蓮子心蓮子心 麥冬麥冬 元參（玄參）元參（玄參） 竹葉竹葉 犀犀角），牛黃丸，紫雪丹，局方至寶丹亦主之角），牛黃丸，紫雪丹，局方至寶丹亦主之”。若熱陷心包而竅閉神昏者，可與安宮牛黃丸或至若熱陷心包而竅閉神昏者，可與安宮牛黃丸或至寶丹合用以寶丹合用以清心開竅清心開竅；若營熱動風(fēng)而見痙厥抽搐；若營熱動風(fēng)而見痙厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、鉤藤、丹皮以者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、鉤藤、丹皮以熄風(fēng)止痙；若兼熱痰，可加竹瀝

27、、天竺黃、川貝熄風(fēng)止痙；若兼熱痰，可加竹瀝、天竺黃、川貝母之屬，清熱滌痰；營熱多系由氣分傳入，如氣母之屬，清熱滌痰；營熱多系由氣分傳入，如氣分熱邪猶盛，可重用銀花、連翹、石膏、大青葉分熱邪猶盛，可重用銀花、連翹、石膏、大青葉以增強(qiáng)清熱解毒之力。以增強(qiáng)清熱解毒之力。3 3、清、清 營營 分分v禁忌：原著說：禁忌：原著說：“舌白滑者，不可與也舌白滑者，不可與也”，并在，并在該條自注中說：該條自注中說：“舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣，舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣，濕重忌柔潤藥濕重忌柔潤藥”，以防滋膩而助濕留邪。，以防滋膩而助濕留邪。4 4、清、清 血血 分分v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v治法治法 v方藥方藥 v組方

28、特點組方特點 v加減加減 v禁忌禁忌 4 4、清、清 血血 分分v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：溫?zé)岵責(zé)岵∽钌钪氐碾A段，以傷陰、最深重的階段，以傷陰、傷風(fēng)傷風(fēng)、動血、耗血為特征。熱在血分，邪熱深入血分，動血、耗血為特征。熱在血分，邪熱深入血分，耗血傷陰，動血生風(fēng)，以壯熱或低熱，手足抽搐耗血傷陰，動血生風(fēng)，以壯熱或低熱，手足抽搐或蠕動，神昏譫語，癍疹紫黑，吐血、衄血、尿或蠕動，神昏譫語，癍疹紫黑，吐血、衄血、尿血、便血等，舌質(zhì)深紫或絳，脈弦數(shù)等為常見癥血、便血等，舌質(zhì)深紫或絳，脈弦數(shù)等為常見癥的證候。由熱毒熾盛于血分所致。的證候。由熱毒熾盛于血分所致。v治法：清熱解毒，涼血散瘀治法：清熱解毒，涼血散瘀v方藥

29、：犀角地黃湯。方藥：犀角地黃湯。備急千金要方備急千金要方卷十二方。卷十二方。組成：芍藥三分，地黃半斤，丹皮一兩，犀角屑一兩。上組成：芍藥三分，地黃半斤，丹皮一兩，犀角屑一兩。上切（犀角磨汁和服）。以水一升，煮取四升，去滓，溫服切（犀角磨汁和服）。以水一升，煮取四升，去滓，溫服一升，一日二三次。要注意犀角的服法和用量。一升，一日二三次。要注意犀角的服法和用量。4 4、清、清 血血 分分v組方特點：本方配伍特點是涼血與活血散瘀并用，組方特點：本方配伍特點是涼血與活血散瘀并用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊。伏留瘀之弊。 v醫(yī)宗金鑒醫(yī)宗

30、金鑒刪補名醫(yī)方論刪補名醫(yī)方論：“吐血之因有三：吐血之因有三：曰勞傷，曰努傷，曰熱傷。勞傷以理損為主；努曰勞傷，曰努傷，曰熱傷。勞傷以理損為主；努損以去瘀為主；熱傷以清熱為主。熱傷陽絡(luò)則吐?lián)p以去瘀為主；熱傷以清熱為主。熱傷陽絡(luò)則吐衄，熱傷陰絡(luò)則下血，是湯治熱傷也。故用犀角衄，熱傷陰絡(luò)則下血，是湯治熱傷也。故用犀角清心去火之本，生地涼血以生新血，白芍?jǐn)垦骨逍娜セ鹬?，生地涼血以生新血，白芍?jǐn)垦寡?，丹皮破血以逐其瘀。此方雖曰清火，而血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方雖曰清火，而實滋陰；雖曰止血，而實去瘀，瘀去新生，陰滋實滋陰；雖曰止血，而實去瘀，瘀去新生，陰滋火熄，可為探本窮源之法也?；鹣ǎ蔀?/p>

31、探本窮源之法也。” ” 4 4、清、清 血血 分分v加減法：若見蓄血、喜忘如狂者，系熱潘血分，加減法：若見蓄血、喜忘如狂者，系熱潘血分，邪熱與瘀血互結(jié)，可加大黃、黃芩（方后注：喜邪熱與瘀血互結(jié)，可加大黃、黃芩（方后注：喜忘如狂者，加大黃、黃芩），以清熱逐瘀與涼血忘如狂者，加大黃、黃芩），以清熱逐瘀與涼血散瘀同用，攻逐瘀血；用治熱迫血溢之出血證，散瘀同用，攻逐瘀血；用治熱迫血溢之出血證，可酌加白茅根、側(cè)柏葉等，以增強(qiáng)涼血止血之功。可酌加白茅根、側(cè)柏葉等，以增強(qiáng)涼血止血之功。v禁忌：本方寒涼清滋，對于陽虛失血，脾胃虛弱禁忌：本方寒涼清滋，對于陽虛失血，脾胃虛弱者忌用。者忌用。5 5、清、清 氣氣

32、營營v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v治法治法 v方藥方藥 v組方特點組方特點 v加減加減 v禁忌禁忌 5 5、清、清 氣氣 營營v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：瘟疫瘟疫熱毒，充斥內(nèi)外，氣血兩燔證。大熱毒，充斥內(nèi)外，氣血兩燔證。大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，視物熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌絳唇焦，脈沉數(shù)，可沉細(xì)而數(shù)，或浮大而數(shù)。舌絳唇焦，脈沉數(shù)，可沉細(xì)而數(shù)，或浮大而數(shù)。v治法：清熱解毒，涼血瀉火治法：清熱解毒，涼血瀉火v方藥：清瘟敗毒飲，方藥：清瘟敗毒飲，疫疹一得疫疹一得卷下。卷下。 5 5、清、清 氣氣 營營v生

33、石膏大劑六兩至八兩，中劑二兩至四兩兩，小生石膏大劑六兩至八兩，中劑二兩至四兩兩，小劑八錢至一兩二錢，小生地大劑六錢至一兩，中劑八錢至一兩二錢，小生地大劑六錢至一兩，中劑三錢至五錢，小劑二錢至四錢，烏犀角大劑六劑三錢至五錢，小劑二錢至四錢，烏犀角大劑六錢至八錢，中劑三錢至四錢，小劑二錢至四錢，錢至八錢，中劑三錢至四錢，小劑二錢至四錢，小劑一錢至一錢半，真川連大劑六錢至八錢，中小劑一錢至一錢半，真川連大劑六錢至八錢，中劑三錢至四錢，小劑一錢至一錢半，生梔子、桔劑三錢至四錢，小劑一錢至一錢半，生梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮。草、

34、丹皮。 5 5、清、清 氣氣 營營v組方特點：重視劑量的變化，重用石膏、生地，組方特點：重視劑量的變化，重用石膏、生地，白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方合用。白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方合用。疫疹一得疫疹一得“此十二經(jīng)泄火之藥也。斑疹雖出此十二經(jīng)泄火之藥也。斑疹雖出于胃，亦諸經(jīng)之火有以助之。重用石膏直入胃經(jīng)，于胃，亦諸經(jīng)之火有以助之。重用石膏直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱；佐以黃連、犀角、使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱；佐以黃連、犀角、黃芩泄心肺火于上焦，丹皮、梔子、赤芍泄肝經(jīng)黃芩泄心肺火于上焦，丹皮、梔子、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散浮游之火，生地、知母抑之火，連翹、玄參解散浮游

35、之火，生地、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水，桔梗、陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水，桔梗、竹葉載藥上行，使以甘草和胃也。此皆大寒解毒竹葉載藥上行，使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之劑，故重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無之劑，故重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無不安矣。不安矣。” ” 5 5、清、清 氣氣 營營v歷代名醫(yī)良方注釋歷代名醫(yī)良方注釋：“本方為大寒解毒之劑。本方為大寒解毒之劑。方中綜合白虎、犀角地黃、黃連解毒方中綜合白虎、犀角地黃、黃連解毒3 3方加減，合方加減，合為為1 1方。白虎湯清陽明經(jīng)大熱，犀角地黃湯清營涼方。白虎湯清陽明經(jīng)大熱，犀角地黃湯清營涼血，血，黃連解毒湯黃連

36、解毒湯瀉火解毒，加竹葉清心除煩，桔瀉火解毒，加竹葉清心除煩，桔梗、連翹載藥上行。共奏清熱解毒，涼血救陰之梗、連翹載藥上行。共奏清熱解毒，涼血救陰之功功”。5 5、清、清 氣氣 營營v加減法：如斑已出，即加大青葉，并少佐升麻四、加減法：如斑已出，即加大青葉，并少佐升麻四、五分，引毒外透，此內(nèi)化外解濁降輕升之法。骨五分，引毒外透，此內(nèi)化外解濁降輕升之法。骨節(jié)煩痛，腰痛如杖，宜本方增石膏、玄參加黃柏。節(jié)煩痛，腰痛如杖，宜本方增石膏、玄參加黃柏。v禁忌：本方為大寒解毒、氣血兩清之劑，能損人禁忌：本方為大寒解毒、氣血兩清之劑，能損人陽氣，故素體陽虛，或脾胃虛弱者忌用。陽氣，故素體陽虛，或脾胃虛弱者忌用。

37、( (二）清熱法需與其他治法相配合二）清熱法需與其他治法相配合 v清熱解暑清熱解暑 v清熱解表清熱解表 v清熱解毒清熱解毒 v清熱開竅清熱開竅 v清熱利濕清熱利濕 v清熱涼血清熱涼血1 1、清、清 熱熱 解解 暑暑 v清熱法之一，用清熱藥結(jié)合解暑藥治療外感暑熱清熱法之一，用清熱藥結(jié)合解暑藥治療外感暑熱的方法。癥見頭痛、身熱、有汗、心煩口渴、小的方法。癥見頭痛、身熱、有汗、心煩口渴、小便黃赤、苔薄而黃、脈浮數(shù)等。常用藥如鮮荷葉、便黃赤、苔薄而黃、脈浮數(shù)等。常用藥如鮮荷葉、扁豆花、青蒿、香薷、金銀花、連翹、蘆根、黃扁豆花、青蒿、香薷、金銀花、連翹、蘆根、黃連等，代表方如黃連香薷飲、新加香薷飲等。連

38、等，代表方如黃連香薷飲、新加香薷飲等。 2 2、清、清 熱熱 解解 表表 v屬表里雙解法。適用于里熱較重而表證較輕的治屬表里雙解法。適用于里熱較重而表證較輕的治法。癥見高熱、心煩口渴、微惡風(fēng)寒、少汗。法。癥見高熱、心煩口渴、微惡風(fēng)寒、少汗。 3 3、清、清 熱熱 解解 毒毒 v適用于瘟疫、溫毒及多種熱毒病證或瘡瘍疔毒的適用于瘟疫、溫毒及多種熱毒病證或瘡瘍疔毒的治法。癥見高熱煩擾、口燥咽干、便秘尿黃、或治法。癥見高熱煩擾、口燥咽干、便秘尿黃、或吐衄發(fā)斑，或紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等。吐衄發(fā)斑，或紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等。常用藥有黃連、黃芩、黃柏、石膏、連翹、板藍(lán)常用藥有黃連、黃芩、黃柏

39、、石膏、連翹、板藍(lán)根、蒲公英等，代表方有普濟(jì)消毒飲、黃連解毒根、蒲公英等，代表方有普濟(jì)消毒飲、黃連解毒湯等。湯等。 4 4、清、清 熱熱 開開 竅竅v又稱清心開竅。是治療溫?zé)岵∩褡R昏迷的方法。又稱清心開竅。是治療溫?zé)岵∩褡R昏迷的方法。此法多以芳香開竅與清熱藥同用。適用于溫病邪此法多以芳香開竅與清熱藥同用。適用于溫病邪熱內(nèi)陷心包，而致高熱煩躁、神昏譫語、唇焦齒熱內(nèi)陷心包，而致高熱煩躁、神昏譫語、唇焦齒燥、四肢抽搐，以及小兒熱證驚厥等。常用紫雪燥、四肢抽搐，以及小兒熱證驚厥等。常用紫雪丹或安宮牛黃丸合清營湯。丹或安宮牛黃丸合清營湯。5 5、清、清 熱熱 利利 濕濕 v治療下焦?jié)駸岬姆椒ā駸嵯伦ⅲ?/p>

40、或蘊結(jié)下焦，治療下焦?jié)駸岬姆椒?。濕熱下注，或蘊結(jié)下焦，癥見小腹脹滿、小便渾赤、尿頻澀痛、淋瀝不暢，癥見小腹脹滿、小便渾赤、尿頻澀痛、淋瀝不暢，甚則癃閉不通，舌苔黃膩，常用方劑如八正散。甚則癃閉不通，舌苔黃膩，常用方劑如八正散。 6 6、清、清 熱熱 涼涼 血血 v治療因血熱妄行而出血的方法。如肝胃火盛、氣治療因血熱妄行而出血的方法。如肝胃火盛、氣火上沖、迫血上逆而出現(xiàn)的嘔血、咯血、衄血諸火上沖、迫血上逆而出現(xiàn)的嘔血、咯血、衄血諸上部出血。癥見血色鮮紅、口干咽燥、唇舌絳紅、上部出血。癥見血色鮮紅、口干咽燥、唇舌絳紅、苔黃、脈洪數(shù)。常用十灰散、四生丸之類。苔黃、脈洪數(shù)。常用十灰散、四生丸之類。 三

41、、臨床舉例三、臨床舉例 江陰繆姓女，予族侄子良婦也，自江陰來上江陰繆姓女，予族侄子良婦也，自江陰來上海，居小西門寓所，偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，海，居小西門寓所，偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯，計桂枝二錢，芍兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯，計桂枝二錢，芍藥三錢，甘草一錢，生姜二片，大棗三枚。汗出，藥三錢，甘草一錢，生姜二片，大棗三枚。汗出，頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發(fā)熱，脈頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏（八錢）轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏（八錢） 知母（五錢）知母（五錢） 生草（三錢）生草（三錢） 粳米（一撮）粳米（一撮）三、臨床舉例三、臨床舉例v服后，病如故。次日，又服白虎湯，孰知身熱更服后，病如故。次日，又服白虎湯，孰知身熱更高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增重藥高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增重藥量，為石膏二兩，知母一兩，生草五錢，梗米二量，為石膏二兩，知母一兩，生草五錢，梗米二杯，并加鮮生地二兩，天花粉一兩，大小薊各五杯，并加鮮生地二兩，天花粉一兩，大小薊各五錢，丹皮五錢。令以大鍋煎汁，口渴即飲。共飲錢，丹皮五錢。令以