外科休克治療.ppt

1、 第一節(jié) 概論 一、休克的定義 休克（休克（ShockShock）是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同以： 有效循環(huán)血量減少（充足血容量、有效循環(huán)血量減少（充足血容量、 有效排出量、良好外周阻力）有效排出量、良好外周阻力） 為主要病理改為主要病理改 組織灌注不足、缺組織灌注不足、缺O(jiān) O2 2 變的綜合征變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 早期：容量減少、灌注不足積極診治限制范圍未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng) 嚴(yán)重灌注不足細(xì)胞損害加重灌注不足 二、休克的分類二、休克的分類 低血容量性低血容量性 感染性感染性 心源性心源性 神經(jīng)性神經(jīng)性 過敏性過敏性 三、休克的病理生理三、休克的病理生理 主

2、要包括：微循環(huán)障礙主要包括：微循環(huán)障礙, ,代謝障礙代謝障礙, , 內(nèi)臟繼發(fā)性損害。內(nèi)臟繼發(fā)性損害。 （一）微循環(huán)的變化：有效循環(huán)血量不足引起休克的（一）微循環(huán)的變化：有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中，占總循環(huán)血量過程中，占總循環(huán)血量20%20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化的變化. . 1 1、早期（代償期，微循環(huán)收縮期）、早期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量容量 A A血壓血壓 灌注灌注 細(xì)胞缺細(xì)胞缺O(jiān) O2 2 機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, , 主動(dòng)脈弓和頸主動(dòng)脈弓和頸A A竇壓力感受器，兒茶酚胺竇壓力感受器，兒

3、茶酚胺， 腎素腎素+ +血管緊張素血管緊張素。 微血管平滑肌微血管平滑肌,caps,caps前括前括 約肌收縮約肌收縮組織灌流組織灌流 V-AV-A短路短路, ,直捷通路開放，直捷通路開放， 外周阻力外周阻力，回心血量，回心血量 capscaps血流血流capscaps壓壓組織液回滲組織液回滲 V V回心血量回心血量 BPBP基本恒定，保持主要臟器血供基本恒定，保持主要臟器血供 這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正2 2、休克抑制期、休克抑制期 組織灌注不足組織灌注不足乳酸乳酸, ,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積 capscap

4、s前括約肌耐受性差前括約肌耐受性差舒張舒張 capscaps后括約肌耐受性強(qiáng)后括約肌耐受性強(qiáng)仍收縮仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出微循環(huán)只進(jìn)不出血大量灌入血大量灌入capscapscapscaps內(nèi)靜壓內(nèi)靜壓血漿外滲血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度血液濃縮和血液粘稠度回心血回心血心排量心排量心腦灌注不足心腦灌注不足, ,休克加重休克加重微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張 臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒 3 3、不可逆休克期（、不可逆休克期（DICDIC） 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅高疑狀態(tài)，紅C C

5、和血小板聚集和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血彌漫性血管內(nèi)疑血缺缺O(jiān)2O2加重，加重，C C溶酶體破裂，溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞自溶并損害周圍其它 細(xì)胞，大片組織器官功能受損細(xì)胞，大片組織器官功能受損二）代謝變化：二）代謝變化： 1 1、能量代謝障礙、能量代謝障礙: : 細(xì)胞缺細(xì)胞缺O(jiān) O2 2無無O O2 2代謝代謝糖酵解糖酵解ATPATP生成生成產(chǎn)產(chǎn)QQ 2 2、酸中毒：、酸中毒： 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙清除清除 肝對乳酸代謝力肝對乳酸代謝力 乳酸堆積乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 早早: :心率心率

6、, ,心排出量心排出量, ,血管收縮血管收縮 晚晚: :心率心率, ,心排出量心排出量，血管擴(kuò)張，呼吸深快，血管擴(kuò)張，呼吸深快, ,血紅血紅蛋白氧合能力蛋白氧合能力 3 3、細(xì)胞各種膜的功能、細(xì)胞各種膜的功能: : Na-K Na-K泵失靈泵失靈細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，溶酶體膜破裂溶酶體膜破裂, ,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙。細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙。能量不足能量不足影響細(xì)胞某些受體的生成影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能激素功能（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害： 1 1、肺：、肺： 肺泡正常結(jié)構(gòu)肺泡正常結(jié)構(gòu) 正常功能依賴于正常功能依賴于 充足灌

7、注充足灌注 二者比例適當(dāng)二者比例適當(dāng)( (正常通氣正常通氣/ /血流血流=0.8)=0.8) 休克時(shí)休克時(shí), ,低灌注和缺低灌注和缺O(jiān) O2 2損害損害capscaps內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞, ,肺泡上皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面張力肺泡表面張力肺泡萎陷肺泡萎陷肺不張肺不張通氣通氣/ /血流比例失調(diào)。血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難(ARDS)(ARDS) 2 2、腎、腎: : 1) BP 1) BP腎血流量腎血流量濾過率濾過率尿少尿少 2)2)抗利尿激素抗利尿激素, ,醛固酮醛固酮水水,Na,Na重吸收重吸收尿少尿少 3)3)近髓

8、短路開放近髓短路開放, ,皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)外層血流腎小管壞死腎小管壞死 腎衰腎衰 3 3、心、心: : 代償期無明顯變化代償期無明顯變化 抑制期抑制期: : 心排出量心排出量 主主A A壓壓 冠脈灌流量冠脈灌流量心肌缺心肌缺O(jiān) O2 2 舒張壓舒張壓 低氧血癥低氧血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 心肌受損心肌受損 高高K K 心肌抑制因子心肌抑制因子 4 4、腦、腦 BPBP腦灌注不足腦灌注不足腦缺腦缺O(jiān) O2 2 腦水腫腦水腫 酸中毒酸中毒血管通透性血管通透性 腦水腫腦水腫 5 5、胃腸道、胃腸道 BpBp腸粘膜上皮腸粘膜上皮C C屏障受損屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃腸道缺血及再灌注損傷

9、胃黏膜受損胃黏膜受損 腸道細(xì)菌移位腸道細(xì)菌移位 6 6、肝、肝 肝缺血肝缺血, ,缺氧缺氧 肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞受損 肝解毒能力肝解毒能力 肝小葉微血栓形成小葉肝小葉微血栓形成小葉, ,壞死壞死 代謝能力代謝能力四、臨床表現(xiàn)（見表四、臨床表現(xiàn)（見表5-15-1，P46P46）（一）休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮（一）休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白膚蒼白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少尿量減少（二）休克抑制期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊（二）休克抑制期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜

10、，消化道或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無尿，血壓進(jìn)出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無尿，血壓進(jìn)行性下降，測不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)行性下降，測不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥五、診斷：重在早期五、診斷：重在早期 興奮、不安、出冷汗、興奮、不安、出冷汗、 PP、脈壓、脈壓、BP BP 、尿、尿 若收縮壓降至若收縮壓降至90mmHg90mmHg以下及尿少者以下及尿少者, ,標(biāo)志病標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。人進(jìn)入了休克抑制期。 六、休克的監(jiān)測：六、休克的監(jiān)測： （一）一般監(jiān)

11、測（一）一般監(jiān)測 1 1、精神狀態(tài)、精神狀態(tài): :反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng)反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng) 2 2、皮膚溫度、色澤、皮膚溫度、色澤: :反映體表灌流反映體表灌流 3 3、血壓、血壓( (動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)):):穩(wěn)定的穩(wěn)定的BpBp在休治中很重要，在休治中很重要， BpBp不是休克反應(yīng)最敏指標(biāo)，不是休克反應(yīng)最敏指標(biāo)， 收縮壓收縮壓90mmHg,90mmHg,脈壓脈壓20mmHg30ml/hr,30ml/hr,表示休克已糾正表示休克已糾正 25ml/hr,25ml/hr,比重高比重高說明腎血管收縮說明腎血管收縮, ,血容量不足血容量不足 比重輕比重輕,BP,BP正常正?？赡苡屑毙阅I衰可

12、能有急性腎衰（二）特殊監(jiān)測（二）特殊監(jiān)測1 1、中心靜脈壓（、中心靜脈壓（CVPCVP）:5-10cmH:5-10cmH2 2O (0.49-O (0.49-0.98Kpa)0.98Kpa) 特點(diǎn)特點(diǎn): : 變化比動(dòng)脈壓變化早影響因素多變化比動(dòng)脈壓變化早影響因素多( (血容血容, ,靜脈血管張力靜脈血管張力, ,右心排血量右心排血量,etc.),etc.) 5 cmH 15 cmH15 cmH2 2O,O,心功不全心功不全,V,V血床過度收縮血床過度收縮, ,肺循肺循環(huán)阻力增高環(huán)阻力增高 20 cmH20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰2 2、肺毛細(xì)血管楔壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP

13、): (PCWP): 反映肺反映肺V,V,左心房左心房, ,左心室壓力左心室壓力 正常值正常值: 6-15mmHg: 6-15mmHg 降低降低: : 血容量不足血容量不足 升高升高: : 肺阻力高肺阻力高, ,肺水腫肺水腫3 3、心排出量、心排出量(CO)(CO)和心指數(shù)和心指數(shù)(CI): (CI): 正常值正常值CO: 4-6L/minCO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m C1:2.5-3.5L/(min m2 2) ) SVR SVR（外周血管阻力）（外周血管阻力）4 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、?dòng)脈血?dú)夥治觯骸靶菘藭r(shí)酸堿平衡休克時(shí)酸堿平衡” 正常值正常值: PaO:

14、PaO2 2: 80-100mmHg: 80-100mmHg PaCO PaCO2 2: 36-44 mmHg: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全提示嚴(yán)重肺泡功能不全 PaCOPaCO2 2 60mmHg 60mmHg且吸氧后無效且吸氧后無效, ,提示提示ARDSARDS5 5、動(dòng)脈血乳酸測定：、動(dòng)脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L，無，無O O2 2代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。6 6、DICDI

15、C的檢測的檢測: : 7 7、胃腸粘膜內(nèi)、胃腸粘膜內(nèi)PHPH（intramucosal PH, intramucosal PH, PHiPHi）值監(jiān)測：）值監(jiān)測：七、治療：原因七、治療：原因+ +不同階段不同階段相應(yīng)措施相應(yīng)措施（一）一般緊急治療（一）一般緊急治療: : 1 1、盡快控制出血、盡快控制出血 2 2、保證通暢的呼吸道、保證通暢的呼吸道 3 3、安靜、少搬動(dòng)、安靜、少搬動(dòng) 4 4、取頭和軀干抬高、取頭和軀干抬高20-3020-30以以回心血量回心血量 5 5、保暖、吸氧、保暖、吸氧 6 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓、建立有效的靜脈通路，維持血壓（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量:

16、 : 1 1、補(bǔ)充已喪失量、補(bǔ)充已喪失量+ +擴(kuò)大的血管床容量擴(kuò)大的血管床容量 2 2、據(jù)監(jiān)測、據(jù)監(jiān)測, ,調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，CVPCVP、BpBp、尿量、尿量 3 3、各種臨床表現(xiàn)、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病（三）積極處理原發(fā)病 1 1、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等腸壞死等 2 2、休克糾正后或好轉(zhuǎn)、休克糾正后或好轉(zhuǎn), ,積極手術(shù)積極手術(shù)( (穿孔，腹膜炎穿孔，腹膜炎) )（四）糾正酸堿平衡失調(diào)四）糾正酸堿平衡失調(diào): : 輕度酸中毒往往不需用堿性藥輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時(shí)重度休克時(shí), ,酸

17、中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果, ,需用堿性藥，測需用堿性藥，測著補(bǔ)著補(bǔ)（五）血管活性藥物的應(yīng)用（五）血管活性藥物的應(yīng)用 1 1、血管收縮劑：、血管收縮劑： （1 1）去甲腎上腺素）去甲腎上腺素 （2 2）問羥胺）問羥胺 （3 3）多巴胺）多巴胺 2 2、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑: :酚妥拉明酚妥拉明, ,酚芐明酚芐明(受體阻斷劑受體阻斷劑) ) 阿托品阿托品,6542,6542 3 3、強(qiáng)心藥、強(qiáng)心藥: : 西地蘭西地蘭, ,多巴胺多巴胺（六）治療（六）治療DIC, DIC, 改善微循環(huán)改善微循環(huán): : 診斷診斷DICDIC，用肝素抗疑，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物（七）皮質(zhì)類

18、固醇和其他藥物: : 短期、劑量要大，靜脈給藥。短期、劑量要大，靜脈給藥。 1 1、阻斷、阻斷受體受體, ,擴(kuò)管擴(kuò)管, ,改善微循環(huán)改善微循環(huán) 2 2、保護(hù)細(xì)胞溶酶體、保護(hù)細(xì)胞溶酶體, ,防止破裂防止破裂 3 3、加強(qiáng)心力、加強(qiáng)心力, ,增加增加COCO 4 4、增強(qiáng)線粒體功能、增強(qiáng)線粒體功能, ,防止防止WBCWBC凝集凝集 5 5、促進(jìn)糖異生、促進(jìn)糖異生, ,乳酸乳酸葡萄糖葡萄糖, ,減輕酸中毒減輕酸中毒第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克（三低低血容量性休克（三低: BPCVP: BPCVP心排量心排量） 病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙病因：大量出血

19、或體液丟失，或液體積存于第三間隙 失血性休克失血性休克 大血管破裂大血管破裂 損傷性休克損傷性休克 損傷和大手術(shù)，失血，血漿喪失損傷和大手術(shù)，失血，血漿喪失 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：CVPCVP，回心量，回心量，COCO（心排出量）下降所（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力, ,心率心率 治療關(guān)鍵：補(bǔ)充血容治療關(guān)鍵：補(bǔ)充血容, ,處理原發(fā)灶處理原發(fā)灶失血性休克失血性休克 在外科休克中很常見在外科休克中很常見, ,如如: :肝脾破裂肝脾破裂, ,門脈高壓門脈高壓, ,消化道出消化道出血血一、治療：一、治療：（一）補(bǔ)充血容量：估計(jì)失血量見表（一）補(bǔ)

20、充血容量：估計(jì)失血量見表5-1,5-1, 早期快速補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水早期快速補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水 適當(dāng)補(bǔ)充膠體適當(dāng)補(bǔ)充膠體 針對性的輸血針對性的輸血 高滲鹽水的應(yīng)用高滲鹽水的應(yīng)用 堿性藥物的使用堿性藥物的使用（二）止血（二）止血: : 補(bǔ)充血容量的同時(shí)補(bǔ)充血容量的同時(shí), ,積極止血積極止血 第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克一、病因：細(xì)菌及其毒素一、病因：細(xì)菌及其毒素 多繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌感染，又稱多繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌感染，又稱內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素性休克。 1 1、外科疾?。杭毙愿鼓ぱ?、膽道感染、絞窄性腸、外科疾病：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長期置管梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長期置管 2 2、細(xì)菌內(nèi)毒素：內(nèi)毒素：與機(jī)體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體、細(xì)菌內(nèi)毒素：內(nèi)毒素：與機(jī)體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體、結(jié)合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內(nèi)皮細(xì)結(jié)合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內(nèi)皮細(xì)胞。胞。 結(jié)果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全結(jié)果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全 3 3、全身炎癥反應(yīng)綜合征：除可能以不出現(xiàn)明顯感、全身炎癥反應(yīng)綜合征：除可能以不出現(xiàn)明顯感染灶，（染灶，（38T3638T9090次次/ /分，分，R20R