格林巴利綜合征2

1、指導老師：王麗君指導老師：王麗君疾病的相關專業(yè)知識疾病的相關專業(yè)知識n定義：定義：格林巴利綜合征（GBS）又稱急性感染性多發(fā)性神經根神經炎或稱為急性感染性脫髓鞘多發(fā)性神經根神經炎，是一種以運動損害為主的單相性自身免疫性周圍神經病，臨床上主要累及脊神經、神經根、顱神經。其發(fā)病率為0.51.9/10萬左右。病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n目前此病因尚未明確，一般認為與病毒感或自身免疫異常有關。多數病人，病前有感染，如上呼吸道感染，胃腸道感染，帶狀皰疹，水痘，巨細胞病毒，先腺病毒等，但至今未找到病毒感染的直接證據。認為本病是免疫反應性疾病的論據有很多，例如某些病人在疫苗接種后起病，血清中發(fā)現有循環(huán)免疫

2、復合物及抗周圍神經髓鞘抗GM1抗體等。近年來，研究發(fā)現空腸彎曲菌的脂多糖與人類神經節(jié)苷脂的糖分子結構相似，通過“分子模擬”可誘發(fā)易感個體抗神經節(jié)苷脂抗體的產生。因此， “分子模擬”可能是GBS發(fā)病機制的一個重要因素。病理病理主要累及脊神經根，尤以前根為重。脊神經，主要累及脊神經根，尤以前根為重。脊神經，顱神經均可累及。脊髓、腦干、大腦、小腦顱神經均可累及。脊髓、腦干、大腦、小腦亦可有不同程度的病變。表現為神經根水腫，亦可有不同程度的病變。表現為神經根水腫，病理學上有許多單核，淋巴細胞浸潤和以巨病理學上有許多單核，淋巴細胞浸潤和以巨噬細胞介導的節(jié)段性脫髓鞘，病變的發(fā)生和噬細胞介導的節(jié)段性脫髓鞘，

3、病變的發(fā)生和發(fā)展引起周圍神經系統(tǒng)許多散在的病灶，同發(fā)展引起周圍神經系統(tǒng)許多散在的病灶，同一根神經中可有不同階段的脫髓鞘一根神經中可有不同階段的脫髓鞘 髓鞘髓鞘的重新形成。的重新形成。臨床表現臨床表現n好發(fā)于青壯年。一年四季均可發(fā)病，多數患者病前數日倒數周有上呼吸道感染或胃腸道感染起病呈急性或亞急性，一般病程漸進性進展，兩周達到高峰期。也有少數患者病情發(fā)展及快，在數天至12周內肌無力發(fā)展至高峰，同時出現呼吸肌無力而危及生命。一般來說肌無力多從下肢開始，逐漸向上發(fā)展，累及軀干，上肢及顱神經支配肌肉。癱瘓為對稱的下運動神經元性表現，肌肉無力為近端為重。腱反射減弱或消失，末梢型感覺減退，無錐體束征、腓

4、腸肌壓痛，克氏征陽性。病例介紹病例介紹n9床 劉章蘭、女、 56歲、漢族、小學文化、務農、 既往無手術外傷無傳染性疾病史，于2010年8月22日23點因“發(fā)熱一周，四肢無力四天伴胸悶一天”入院。入院時患者神志清楚，對答切題，但吐字無力含糊，皮膚濕冷蒼白，口唇紫紺，骶尾部皮膚有一7x7cm大小紅腫表面有破損無滲出，臀裂有一2x3cm大小皮膚破損表面有少許滲出，均屬于II期壓瘡。球結膜不腫，眼球運動自如。入院是生命體征：T37、P116次/分、R20次/分、BP156/112mmHg,雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，四肢肌力0級，雙側腱反射消失，外院胸部CT示雙下肺炎癥。病例介紹病例介紹n患

5、者在8月23日出現意識不清呼之反應差，呼吸淺促急查血氣二氧化碳分壓 76mmHg,氧分壓69mmHg考慮二氧化碳潴留，急診行經鼻氣管插管并給予呼吸機輔助呼吸。在8月26日時患者大便增多呈失禁狀態(tài)，手足呈凹陷性水腫，查大便常規(guī)加球桿比（1：4）肝功能白蛋白23.4g/l，血常規(guī)白細胞4.9x109/L，中性粒細胞比例93.5%低蛋白血癥亦可引起滲透性腹瀉，應糾正低蛋白血癥，應用白蛋白，行腸內營養(yǎng)液應用。目前患者神志清楚，自主呼吸欠佳仍呼吸機輔助呼吸，上肢肌力0級，雙下肢肌力可達到級之間病理癥陽性。符合GBS病程。初步診斷：格林巴利綜合征初步診斷：格林巴利綜合征 墜積性肺炎墜積性肺炎n鑒別診斷：1

6、、低血鉀型周期性癱瘓n 2、重癥肌無力n 3、急性脊髓炎是由低血鉀引起的起病快多數小時至一天起病，于2至3天即可恢復，此患者入院時急查電解質鉀是4.77mmol/L可排除為部分或全身骨骼肌易疲勞，呈破動性肌無力，具有活動后加重休息后減輕和晨輕幕重等特點，眼外肌麻痹常為首發(fā)癥狀，患者無此癥狀，并于8月24日做的新斯的明實驗，肌力無明顯改善，故可排除。是非特異性炎癥，引起脊髓蛋白脫髓鞘病變或壞死，做腰穿查腦脊液細胞數蛋白含量正?；蜉p度增高，但此患者在8月24查腦脊液蛋白細胞分離現象明顯故可鑒別治療治療n1、一般治療：保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，密切觀察呼吸情況，呼吸困難時插管或盡早行氣管切開術，

7、給予呼吸機輔助呼吸。加強肢體功能鍛煉，勤翻身，控壓瘡，適當給予神經營養(yǎng)藥物。n2、免疫治療：、血漿置換。免疫球蛋白靜滴。激素治療。n3、推拿和針灸對神經功能恢復也有一定的幫助。護理評估護理評估n一護理體檢：n1生命體征：T.38.5C P.110次/分 R.30次/分 BP.144/81mmhgn2意識清楚，精神差，雙瞳孔等大等圓3mm光反應敏感，結合患者病情制定護理措施結合患者病情制定護理措施n一、清理呼吸道無效與呼吸機麻痹一、清理呼吸道無效與呼吸機麻痹 無力排痰有關無力排痰有關n護理措施：1、保持病室空氣流通，溫濕度適宜。n 2、保持呼吸道通暢，按時翻身排背，必要時給予霧化吸入，以稀釋痰液

8、，及時排除呼吸道分泌物。n 3、嚴密觀察生命體征，特別是患者的神志及呼吸情況，必要時插管上機。n 4、做好肺部聽診，按需吸痰，吸痰是嚴格無菌操作，病觀察痰液的量，色及性質。n 5、 遵醫(yī)囑應用化痰藥物，并觀察用藥效果和反應n評價：患者呼吸道通暢，聽診雙肺無明顯痰鳴音二、壓瘡護理與長期臥臥床有關n1、按時翻身q2h，必要時q1h，翻身時禁忌拉拽，以免擴大創(chuàng)面。n2、避免皮膚破損處受壓，觀察創(chuàng)面滲出情況，保持干燥或必要時換藥。n3、加強基礎護理，包括：口腔護理Bid，會陰護理Bid，床上擦浴qd。n4、保持床鋪清潔干燥平整避免皮膚受壓。n5、氣墊床應用，保持充氣良好狀態(tài)。n6、遵醫(yī)囑加強營養(yǎng)支持。

9、n評價：無其它皮膚受壓，帶入壓瘡無擴大并較前好轉三、心理護理 患者有病及入住ICU緊張焦慮和恐懼n1、主動介紹病房環(huán)境，床位醫(yī)生和護士取得患者信任。n2、告知疾病的相關知識及預后，減輕緊張和焦慮。n3、態(tài)度和藹可親，尊重及關心患者。n4、加強和患者的溝通，可采用非語言和肢體語言溝通，與病人約定好暗示語，可滿足解患者的需求。n5、加強巡視，以便及時了解患者的需求。n6、經常幫助患者做被動運動，使患者積極配合醫(yī)護人員治療，并增強與疾病戰(zhàn)斗的信心。n評價：消除患者緊張焦慮感，滿足患者的需求情緒穩(wěn)定配合治療。四、有感染的危險n一、一、VAP的護理的護理 ：n 1、保持室內通風，溫濕度適宜。n 2、給予

10、抬高床頭20至30度。n 3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作和手衛(wèi)生。n 4、呼吸機管道每周更換一次，如有污染隨時更換。n 5、濕化器應用良好，內裝應用無菌蒸餾水，及時傾倒管道內冷凝水，防止逆流入患者氣道加重感染。n 6、加強翻身拍背，及時充分吸痰。n 7、保持口腔清潔，及時更換寸帶。n 8、如發(fā)生VAP應遵醫(yī)囑應用抗生素并觀察用藥的效果。n一n 四、有感染的危險n二、血管導管相關性感染的護理：n1、嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生。n2、每天檢查穿刺點周圍皮膚有無紅腫，分泌物。n3、靜脈敷貼一般2天更換一次，如有污染隨時更換。n4、輸液時嚴格無菌操作，輸液器，三通接頭、克萊夫和靜脈延長線24小時必須更換。n5

11、、出現感染時應做細菌培養(yǎng)，或管尖培養(yǎng)。并遵醫(yī)囑用藥及觀察療效。四、有感染的危險n三、泌尿系統(tǒng)感染的護理：n1、嚴格導尿管的無菌管理和手衛(wèi)生。n2、保持集尿系統(tǒng)的密閉性。n3、盡可能的縮短留置導尿的時間。n4、保持尿管清潔，按時執(zhí)行會陰護理。n5、尿袋每周更換一次。n6、如有需要可遵醫(yī)囑行膀胱沖洗。五、氣管插管護理n1、每班檢查氣管插管的刻度，固定穩(wěn)妥防止脫出。n2、氣囊充氣要適宜，以不漏氣為原則。n3、保持氣管插管局部清潔，如有污染及時更換固定插管的膠布和寸帶。n4、保持氣道通暢，吸痰時嚴格無菌操作，及觀察患者的心率，呼吸，和血氧飽和度的變化，吸痰后可做肺部聽診評價吸痰效果。n5、翻身拍背防止管道扭曲，彎折。六、腸內營養(yǎng)支持的護理n1、妥善固定胃管，每次行腸內營養(yǎng)液之前檢查胃管是否在胃內及氣囊充氣是否適宜。n2、遵醫(yī)囑配制腸內營養(yǎng)液，現配先用溫度適宜。n3、用腸內營養(yǎng)液泵時速度由低到高，并抬高床頭30到50 度，加強巡視觀察有無反流。n4、每4到6小時用溫開水沖洗胃管，防止腸內營養(yǎng)液賭塞胃管。n5、評估病人的營養(yǎng)情況，如有反流或腹瀉，腹脹及時告知醫(yī)生。n6、腸內營養(yǎng)液泵人完畢用溫開水沖洗胃管并給予妥善固定。n7