英國航空公司5390航班事故分析

1、英國航空公司5390號 航班事故分析BAC 1-11 風(fēng)擋玻璃更換事件 事 故 經(jīng) 過 事 故 起 因 模 型 分 析 事 故 總 結(jié)目錄事件5390英國航空英國航空53905390號班機(jī)是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬略號班機(jī)是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬略卡的定期航班?？ǖ亩ㄆ诤桨唷?9901990年年6 6月月1010日，飛機(jī)的駕駛室中其中一塊擋日，飛機(jī)的駕駛室中其中一塊擋風(fēng)玻璃突然飛脫，并將機(jī)長吸出機(jī)外。但憑著副機(jī)師的努力，風(fēng)玻璃突然飛脫，并將機(jī)長吸出機(jī)外。但憑著副機(jī)師的努力，航機(jī)安全降落于南安普敦，而且正機(jī)長亦奇跡般生還。航機(jī)安全降落于南安普敦，而且正機(jī)長亦奇跡般生還。1.案件

2、重演 Tack 1當(dāng)天的當(dāng)天的53905390航班由正機(jī)長添航班由正機(jī)長添蘭開斯特（蘭開斯特（Tim LancasterTim Lancaster）及副機(jī)長艾奇森（）及副機(jī)長艾奇森（Alastair AtchisonAlastair Atchison）負(fù)責(zé)。飛機(jī)機(jī)型是英國航太生產(chǎn)的）負(fù)責(zé)。飛機(jī)機(jī)型是英國航太生產(chǎn)的BAC-111BAC-111，機(jī)身編號，機(jī)身編號G-BJRTG-BJRT。于當(dāng)?shù)貢r(shí)間早上。于當(dāng)?shù)貢r(shí)間早上7 7時(shí)時(shí)2020分起飛，載著分起飛，載著8181名乘客及連駕駛員在內(nèi)共名乘客及連駕駛員在內(nèi)共6 6名名機(jī)組人員。飛機(jī)起飛程序由艾奇森負(fù)責(zé)，直至飛機(jī)爬升至設(shè)定高度，才轉(zhuǎn)由機(jī)機(jī)組人員。

3、飛機(jī)起飛程序由艾奇森負(fù)責(zé)，直至飛機(jī)爬升至設(shè)定高度，才轉(zhuǎn)由機(jī)長蘭開斯特負(fù)責(zé)往后航段。兩位機(jī)長于飛機(jī)到達(dá)指定高度后，都松開了安全帶長蘭開斯特負(fù)責(zé)往后航段。兩位機(jī)長于飛機(jī)到達(dá)指定高度后，都松開了安全帶。7 7時(shí)時(shí)3333分，機(jī)組員準(zhǔn)備用膳，當(dāng)時(shí)飛機(jī)已爬升至分，機(jī)組員準(zhǔn)備用膳，當(dāng)時(shí)飛機(jī)已爬升至17,30017,300呎的高度呎的高度. .案件重演 Tack 2突然，駕駛室發(fā)出巨響，機(jī)身立即在高空失壓。當(dāng)時(shí)，位于駕駛室左方，即突然，駕駛室發(fā)出巨響，機(jī)身立即在高空失壓。當(dāng)時(shí)，位于駕駛室左方，即正機(jī)長位置的擋風(fēng)玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座位扯出駕駛室外，腳正機(jī)長位置的擋風(fēng)玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座

4、位扯出駕駛室外，腳部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機(jī)外，只有雙腿仍在駕駛室內(nèi)。這部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機(jī)外，只有雙腿仍在駕駛室內(nèi)。這時(shí)，飛機(jī)的高度急遽下降時(shí)，飛機(jī)的高度急遽下降. .同一時(shí)間，蘭開斯特在機(jī)艙外面對著冰冷低溫、同一時(shí)間，蘭開斯特在機(jī)艙外面對著冰冷低溫、稀薄的空氣及時(shí)速每小時(shí)稀薄的空氣及時(shí)速每小時(shí)500500公里的沖擊下，明顯已失去意識。公里的沖擊下，明顯已失去意識。案件重演 Tack 3艾奇森開始進(jìn)行緊急著陸程序，并開啟了暫時(shí)失效的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，艾奇森開始進(jìn)行緊急著陸程序，并開啟了暫時(shí)失效的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，及向塔臺宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。不過機(jī)上向外涌出的氣流，令艾奇森

5、聽及向塔臺宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。不過機(jī)上向外涌出的氣流，令艾奇森聽不清楚塔臺的回復(fù)。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時(shí)已不清楚塔臺的回復(fù)。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時(shí)已開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺給予優(yōu)先開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺給予優(yōu)先降落許可，于南安普敦機(jī)場降落。降落許可，于南安普敦機(jī)場降落。7時(shí)時(shí)55分，航機(jī)安全降落于分，航機(jī)安全降落于02跑道跑道上，乘客立即撤離，機(jī)長蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院上，乘客立即撤離，機(jī)長蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。空難的原因飛行員失誤天氣原因機(jī)械故障空管原因人為破壞事故人員調(diào)查開展一部分的證詞未

6、被采納 調(diào)查人員在對維修工程師進(jìn)行取證調(diào)查時(shí)，具有革命性的運(yùn)用了調(diào)查人員在對維修工程師進(jìn)行取證調(diào)查時(shí)，具有革命性的運(yùn)用了 人為因素法人為因素法 ，通過對維修工程師的行為進(jìn)行分析，得到了違規(guī)操作，通過對維修工程師的行為進(jìn)行分析，得到了違規(guī)操作發(fā)生的深層原因，而這種方法在此之前僅用于對飛行人員行為研究。發(fā)生的深層原因，而這種方法在此之前僅用于對飛行人員行為研究。調(diào)查人員的這一做法被指責(zé)為調(diào)查人員的這一做法被指責(zé)為 沒有走正常程序沒有走正常程序 ，沒有按章程辦沒有按章程辦事事，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。部分的證詞未被采納說明了什么1真理往往

7、掌握在少數(shù)人手中。2創(chuàng)新的舉動(dòng)是要經(jīng)過很多質(zhì)疑和磨難的。3在民航界每種操作都必須經(jīng)過規(guī)章的認(rèn)可才可以進(jìn)行，這在一定程度上限制了創(chuàng)新方法的產(chǎn)生。事故直接起因 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，左側(cè)檔風(fēng)玻璃是在飛行前更換的，固定風(fēng)擋的90個(gè)螺栓中有84個(gè)比規(guī)定的直徑小Reason 航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的層面，從系統(tǒng)的高度來看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，在每個(gè)層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，這就是Reason模型。它揭示了事故的發(fā)生不僅僅與事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān)，還與事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān)Nex

8、t從行為找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班經(jīng)理考慮到明天人手少明天人手少，決定自己更換風(fēng)擋。凌晨凌晨3點(diǎn)多點(diǎn)多，他卸下風(fēng)擋后發(fā)現(xiàn)有些螺栓已損壞或銹蝕，便決定更換螺栓。在貨架處光線很暗貨架處光線很暗，而且標(biāo)簽已經(jīng)破損標(biāo)簽已經(jīng)破損，他知道所需螺栓的正確件號，但只是對比了尺寸便認(rèn)定是他知道所需螺栓的正確件號，但只是對比了尺寸便認(rèn)定是正確的正確的，而沒有注意所取得84個(gè)螺栓比他所卸的螺栓略細(xì)。用于安裝風(fēng)擋的專用于安裝風(fēng)擋的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，在沒有其它可用工具的情況下沒有其它可用工具的情況下，值班經(jīng)理將該扳手領(lǐng)出后便開始安裝這些螺栓。這架飛機(jī)已被倒拖入機(jī)庫，大門關(guān)閉，工作

9、梯無工作梯無法放到機(jī)頭前面正確的位置法放到機(jī)頭前面正確的位置，他便將工作梯放到機(jī)頭側(cè)面。這是一個(gè)很不恰當(dāng)?shù)奈恢?，他必須伸出手跨過機(jī)頭作業(yè)，從而使他安裝時(shí)僅憑感覺僅憑感覺，而無法看到螺栓。他沒有看到螺栓裝配到位后埋頭比正常的要低，這在正常情況下是很容易看清的。他完成了工作并簽了字。2天后飛機(jī)在17300英尺高度時(shí)風(fēng)擋脫落。致因因素分析組織因組織因素素維修經(jīng)理四天來他做的第一個(gè)夜班，必然有不適應(yīng)。工作缺少人手，工作量大且緊急，必須完成清洗飛機(jī)和更換風(fēng)擋。組織的預(yù)防與組織的預(yù)防與監(jiān)督監(jiān)督維修人員對已經(jīng)完成的工作沒有進(jìn)一步認(rèn)真、細(xì)致、重復(fù)的檢查。也沒有其他人陪同作業(yè)或檢查，本身存在隱患。不安全行為的前

10、提不安全行為的前提庫房照明不夠，沒有戴眼鏡，視覺上存在一定限制。使用專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，技術(shù)上的疏忽。機(jī)庫門關(guān)閉，工作梯無法放到機(jī)頭的前面的正確位置。不安全行為不安全行為機(jī)長急于松開安全帶。兩年內(nèi)沒有更換過風(fēng)擋，更換后也沒有進(jìn)行壓力檢查。各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個(gè)層面，導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個(gè)層面，導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。圓盤漏洞理論致因分類圓盤漏洞理論中共有五個(gè)要素：人、機(jī)、料、法、環(huán)。“人” 值班經(jīng)理剛休息四天，這是他5周中第一個(gè)夜班，導(dǎo)致他生理方面不習(xí)慣。而且他是唯一持照的維修人員，缺乏人手，工作繁多。經(jīng)理兩年沒有進(jìn)行更換風(fēng)擋的相關(guān)訓(xùn)練，而且驕傲自滿，

11、憑工作經(jīng)驗(yàn)就拿螺栓并在無法確定螺栓是否裝配到位的情況下武斷的判定工作完成該工程師在誤把8D螺釘當(dāng)7D螺釘時(shí)，倉管人員曾提醒過他，但工程師在堅(jiān)持他是對的，倉管人員也不以為意，就沒有再在意這個(gè)看似很小的問題，因此，在這個(gè)界面中，雙方都存在不足。 “機(jī)” 工作用的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，關(guān)上機(jī)庫門使工作梯無法放在機(jī)頭的正確位置，導(dǎo)致安裝時(shí)無法發(fā)現(xiàn)螺栓較短?！傲稀?該公司航材處貨架的標(biāo)簽破損，航材儲(chǔ)備管理缺失?！胺ā?經(jīng)理簡單的查閱手冊，沒有嚴(yán)謹(jǐn)按照手冊進(jìn)行壓力測試?！碍h(huán)”工作當(dāng)時(shí)光線昏暗，缺乏讓人發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)境條件。當(dāng)時(shí)調(diào)查員處理改進(jìn)之處1、調(diào)查員批評英航位于伯明翰國際機(jī)場的維修部門，因他們沒有按

12、照英航的維修程序，并使用了不合規(guī)格的零件。2、同時(shí)，他們也發(fā)現(xiàn)英航的維修程序亦存在缺點(diǎn)：飛機(jī)維修完畢后，他們沒有一個(gè)獨(dú)立部門負(fù)責(zé)檢驗(yàn)及確認(rèn)。最后，調(diào)查局亦譴責(zé)伯明翰國際機(jī)場管理層，并沒有好好監(jiān)督維修部門的工作手法。事故總結(jié)知其然，知其所以然。知其然，知其所以然。 對事物保持探究的態(tài)度，對事物保持探究的態(tài)度， 才能全面了解事物本身。才能全面了解事物本身。從事故中從事故中從維修從維修從公司從公司從調(diào)查員從調(diào)查員1在民航，嚴(yán)格按規(guī)章辦事是多么的重要。在民航，嚴(yán)格按規(guī)章辦事是多么的重要。2.工作時(shí)，應(yīng)虛心聽取別人的建議，切勿自大工作時(shí)，應(yīng)虛心聽取別人的建議，切勿自大。3.對于自己正確的想法要敢于堅(jiān)持，

13、不能妥協(xié)。對于自己正確的想法要敢于堅(jiān)持，不能妥協(xié)。在在工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素，工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素，將可能導(dǎo)致事故的外界因素一一排除。將可能導(dǎo)致事故的外界因素一一排除。以后工作中對于每一份提交出去的任務(wù)都要經(jīng)以后工作中對于每一份提交出去的任務(wù)都要經(jīng)過最后的檢查審核以保證安全無誤。過最后的檢查審核以保證安全無誤。1.飛機(jī)構(gòu)造的缺陷飛機(jī)構(gòu)造的缺陷2.遇事要保持冷靜遇事要保持冷靜3.在工作中不能疏忽細(xì)節(jié)在工作中不能疏忽細(xì)節(jié)墨菲定律墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。他忠告我們，面對自身缺陷會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。他忠告我們，面對自身缺陷時(shí)最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保時(shí)最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶