如何合理使用抗菌藥物唐山

1、如何合理應(yīng)用抗菌藥物如何合理應(yīng)用抗菌藥物李光輝李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院3我們已經(jīng)陷入了我們已經(jīng)陷入了 耐藥菌肆虐的時(shí)耐藥菌肆虐的時(shí)代！代！BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPEEnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter46New antibacterial agents approved in the United States,19832007( (一一) )抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則( (二二) )抗菌藥物敏感試驗(yàn)抗菌藥物敏感

2、試驗(yàn)( (三三) )抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用( (四四) )抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合治療( (五五) )抗菌藥的投藥法抗菌藥的投藥法( (六六) )根據(jù)根據(jù)PK/PDPK/PD原則制定給藥方案原則制定給藥方案( (七七) )不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用( (八八) )不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用( (九九) )關(guān)注抗菌藥物的附加損害關(guān)注抗菌藥物的附加損害抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣

3、泛應(yīng)用的藥細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種目前已用于臨床的抗菌藥品種200200余種，抗菌藥過多余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的2121575720012001年全國(guó)年全國(guó)178178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的者平均占床位數(shù)的5757( (個(gè)別高達(dá)個(gè)別高達(dá)9797) )，聯(lián)合用抗菌，聯(lián)合用抗菌藥者占藥者占4141國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約7575患者使用了抗菌藥患者使用了抗菌藥外科

4、患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)9595前前 言言不合理應(yīng)用抗菌藥的后果不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另據(jù)報(bào)告另據(jù)報(bào)告 我國(guó)每年約我國(guó)每年約2020萬例死于藥物不良反萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中應(yīng)，其中4040系濫用造成系濫用造成我國(guó)每年約我國(guó)每年約3 3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中致聾，其中9595以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥19981998年統(tǒng)計(jì)年統(tǒng)計(jì) 我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌

5、我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)素每年浪費(fèi)RMB7RMB7億億慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)熱 WBC不高/淋巴增高（無感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能細(xì)菌！ 部位/病原體？ 原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱 IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核??？ 非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤正確診斷是正確治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷酷似感染的非感染性疾病酷似感染的非感染性疾病nPulmonary edema or hemorrhage with radiologic appear

6、ances similar to those of pneumonia nCerebral hemorrhage, advanced cirrhosis, severe burns, malignancy, or autoimmune conditions with fever or hypotension (symptoms that normally would be expected in a severe infection)11( (一一) )抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則n盡早確立感染性疾病的病原診斷盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原

7、并進(jìn)行開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療n根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物n按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者等患者( (一一) )抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則n抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局

8、部用藥、聯(lián)合用藥、病毒預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等性感染、發(fā)熱原因未查明者等n適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程n綜合性治療措施綜合性治療措施( (二二) )藥物敏感試驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn)n瓊脂擴(kuò)散法瓊脂擴(kuò)散法( (紙片法，紙片法，Kirby-bauer)Kirby-bauer)測(cè)抑測(cè)抑菌圈大小畫分菌圈大小畫分S,I,RS,I,Rn稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法稀釋法nE E測(cè)定法測(cè)定法(Epsilometer test)(Epsilometer test)測(cè)測(cè)MICMIC值值 判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：

9、通常根據(jù)NCCLSNCCLS判斷結(jié)果判斷結(jié)果4.4. 自動(dòng)化藥敏測(cè)自動(dòng)化藥敏測(cè)MICMICATBATB系統(tǒng)，系統(tǒng)，VitekVitek系統(tǒng)，系統(tǒng)，Micro ScanMicro Scan等，不宜用于細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等，不宜用于細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)藥敏試驗(yàn)的臨床意義藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感高度敏感(S)(S)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過過MICMIC的的5 5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于于或略高于MICMIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄?，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效

10、縮部位的感染可能有效耐藥耐藥(R)(R)藥物的藥物的MICMIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無效血濃度，通常治療無效大腸埃希菌的耐藥率（大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低克雷伯菌屬的耐藥率（克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL株對(duì)株對(duì)內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、FQFQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)E

11、SBLESBL株高，株高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率較對(duì)碳青霉烯類耐藥率較20082008年高年高腸桿菌屬（腸桿菌屬（ 1684株）株）檸檬酸桿菌屬（檸檬酸桿菌屬（ 345株）株）摩根菌屬摩根菌屬(146株株)沙雷菌屬沙雷菌屬(389株株)其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率(%) (CHINET 2009)對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低（對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低（2%）對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率復(fù)方的耐藥率20%對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低(6%)對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率阿米卡

12、星的耐藥率20%對(duì)碳青霉烯類耐藥率低對(duì)碳青霉烯類耐藥率低(2%)、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率米卡星的耐藥率5%，對(duì)第三代，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為頭孢菌素的耐藥率為10%左右左右對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低(2%)兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率5%FQ、第、第3、4代頭孢菌素、阿米卡代頭孢菌素、阿米卡星和星和TMP/SMZ的耐藥率的耐藥率20%20092009年年CHINET 16750CHINET 16750株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感亞胺培南亞胺培南1.3

13、1.398.498.4美羅培南美羅培南1.31.398.598.5厄他培南厄他培南2.42.496.796.7頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦7.57.577.177.1哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦9.29.280.080.0阿米卡星阿米卡星10.510.586.586.5頭孢他啶頭孢他啶22.722.770.870.8頭孢吡肟頭孢吡肟20.220.270.870.8慶大霉素慶大霉素42.042.056.056.0腸桿菌科細(xì)菌除對(duì)三種碳青霉烯類的耐藥率略有增加外腸桿菌科細(xì)菌除對(duì)三種碳青霉烯類的耐藥率略有增加外(2008 1%)，與與2008年的結(jié)果基本相仿年的結(jié)果基本相仿20092

14、009年年CHINET 4912CHINET 4912株銅綠假單胞菌耐藥率（株銅綠假單胞菌耐藥率（%）亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試藥物的敏感率與耐藥率與銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試藥物的敏感率與耐藥率與2008年基本年基本相仿，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為相仿，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.5%和和25.2%，對(duì)其他測(cè)試藥物的耐藥率均在，對(duì)其他測(cè)試藥物的耐藥率均在15-30%間間 20092009年年CHINET 4796CHINET 4796株不動(dòng)桿菌屬株不動(dòng)桿菌屬( (鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)86.8%)86.8%)細(xì)菌的耐藥率（細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮頭孢哌酮/

15、舒巴坦的耐藥率略上升（舒巴坦的耐藥率略上升（14.6% vs 24%），），對(duì)其他藥物耐藥率高（對(duì)其他藥物耐藥率高（50%）兩種碳青霉烯類的耐藥率均兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上或以上亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南20092009年年CHINETCHINET嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）抗菌藥物抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（嗜麥芽窄食單胞菌（16561656株）株）耐藥耐藥敏感敏感頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦15.115.162.262.2左氧氟沙星左氧氟沙星12.412.483.183.1復(fù)方磺胺甲復(fù)方磺胺甲噁噁唑唑13.213.283.083.0米諾環(huán)素

16、米諾環(huán)素1.81.883.583.5嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的推薦的TMP/SMZ、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，對(duì)頭孢哌酮以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率亦較低，但中介株較多，敏感率僅舒巴坦耐藥率亦較低，但中介株較多，敏感率僅62%20092009年年CHINET 12823CHINET 12823株非發(fā)酵菌耐藥率（株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦20.520.558.358.3美羅培南美羅培南41.341.356.056.0阿米卡星阿米卡星36.336.359.859.

17、8頭孢他啶頭孢他啶36.436.457.657.6頭孢吡肟頭孢吡肟37.637.654.554.5哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦39.039.055.955.9亞胺培南亞胺培南44.444.452.952.9環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星40.040.053.053.0與與2008年的結(jié)果相比，細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮年的結(jié)果相比，細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略見增舒巴坦的耐藥率略見增高，敏感率略有下降，其余基本相仿高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在敏感率在 50%-59%之間之間)( (三三) )抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱發(fā)

18、熱上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭腫瘤腫瘤激素應(yīng)用激素應(yīng)用粒減粒減( (各種原因引起各種原因引起) )上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染導(dǎo)致耐藥菌感染內(nèi)科內(nèi)科( (及兒科及兒科) )預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果 如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)

19、預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)原發(fā)疾病可以恢復(fù)( (或糾正或糾正) )者，預(yù)防用藥可能有效；者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科內(nèi)科( (兒科兒科) )預(yù)防用藥可能有效者預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者( (老年、嬰幼老年、嬰幼兒兒) )；器官移植受者預(yù)防乙肝；

20、器官移植受者預(yù)防乙肝 拉米夫定拉米夫定接觸含接觸含HIVHIV血或體液血或體液( (接觸尿液不需接觸尿液不需) )風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)集體機(jī)構(gòu)流腦流行時(shí)集體機(jī)構(gòu)( (部隊(duì)，托兒所，學(xué)部隊(duì)，托兒所，學(xué)校校) )中密切接觸者及家庭兒童中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核病與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核病與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者內(nèi)科內(nèi)科( (兒科兒科) )預(yù)防用藥可能有效者預(yù)防用藥可能有效者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患流感

21、桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者者有密切接觸者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDSAIDS患者患者CDCD4 4200/mm200/mm3 3，骨髓及某些肝移植患者骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者霍亂密切接觸者百日咳百日咳7 7歲以下密切接觸者歲以下密切接觸者新生兒可能感染新生兒可能感染B B組溶血鏈球菌者組溶血鏈球菌者內(nèi)科內(nèi)科( (兒科兒科) )預(yù)防用藥可能有效者預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、實(shí)驗(yàn)室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽炭疽菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(5(5歲歲) )肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，

22、易致復(fù)發(fā)性肺腦腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦復(fù)發(fā)性急性中耳炎復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾進(jìn)入疫區(qū)者瘧疾進(jìn)入疫區(qū)者外科預(yù)防用藥原則外科預(yù)防用藥原則 n根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥藥n清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染通常不需預(yù)防用藥。預(yù)清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染通常不需預(yù)防用藥。預(yù)防指征：防指征：n手術(shù)野有顯著污染手術(shù)野有顯著污染n手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大n異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植n手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)

23、果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)n高齡或免疫缺陷患者高齡或免疫缺陷患者n清潔污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌清潔污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥n污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證n手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用預(yù)防用藥的選擇預(yù)防用藥的選擇n原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給藥，價(jià)格低廉于給藥，價(jià)格低廉n根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而根據(jù)手術(shù)部

24、位及患者情況，考慮可能的病原菌而定定n多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液n-內(nèi)酰胺類和內(nèi)酰胺類和AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度科感染局部達(dá)有效濃度n預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：頭孢唑啉預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：頭孢唑啉n預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類預(yù)防用藥給藥方法預(yù)防用藥給藥方法n清潔手術(shù)清潔手術(shù)n術(shù)前術(shù)前30min-2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥給藥，或麻醉開始時(shí)給藥n使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中使手術(shù)切口

25、暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵傷口細(xì)菌的藥物濃度入侵傷口細(xì)菌的藥物濃度n抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至況可延長(zhǎng)至48hn手術(shù)時(shí)間較短（手術(shù)時(shí)間較短（3h或失血量大（或失血量大（1500ml）者可手術(shù)中給第）者可手術(shù)中給第2劑劑n清潔污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為清潔污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至48hn污染手術(shù)污染手術(shù)預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療實(shí)體器官移植受者 推薦氟康唑或LAmB治療至少7-14天作為肝

26、臟(A-I)、胰腺(B-II)及小腸(B-II)移植術(shù)后念珠菌病高?；颊叩念A(yù)防性抗真菌治療ICU住院患者 推薦氟康唑用于侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的成人病房?jī)?nèi)的高危患者(B-I)化療后的中性粒細(xì)胞減少患者 推薦在誘導(dǎo)化療期間使用氟康唑(A-I)、泊沙康唑(A-I)或卡泊芬凈(B-II) 口服伊曲康唑也有效，但與其它抗真菌藥物相比無明顯優(yōu)勢(shì)且耐受性不佳中性粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植受者 推薦在中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)時(shí)期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬凈(A-I)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用協(xié)同作用1 11212相加作用相加作用1+1=21+1=2無關(guān)作用無關(guān)作用1+1=11+1=1拮抗

27、作用拮抗作用1+111+1MIC4-5MIC4-5倍以上時(shí)殺菌活力不再增加倍以上時(shí)殺菌活力不再增加l代表藥物：代表藥物：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素和萬古霉素q第二大類：濃度依賴型第二大類：濃度依賴型l藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加增加l代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等 抗菌藥的殺菌作用特性與抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PDPK/PD參數(shù)參數(shù)4050%, 60%更好更好Cmax/MIC 8-10 AUC/MIC 2563(GPC) 10012

28、5(GNB)減少耐藥性產(chǎn)生減少耐藥性產(chǎn)生 Cmax/MIC 10 AUC/MIC 100(GNB) 30(GPC)51Predictors of Bacterial Eradication: Predictors of Bacterial Eradication: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic profilesPharmacokinetic/Pharmacodynamic profiles青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類碳青霉烯類氟喹諾酮類氟喹諾酮類氨基糖苷類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類泰利霉素泰利霉素多西環(huán)素多西環(huán)素Time MICMIC40

29、-50%AUC24/MICMIC25-125根據(jù)根據(jù)PK/PDPK/PD原則制定給藥方案原則制定給藥方案已知藥物的PD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值藥物藥物參數(shù)參數(shù)給藥次數(shù)給藥次數(shù)內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類血藥濃度超過血藥濃度超過MICMIC的時(shí)間至少為的時(shí)間至少為2 2次給藥次給藥間期的間期的50%50%，以使，以使T TMICMIC的時(shí)間盡可能的時(shí)間盡可能的長(zhǎng)的長(zhǎng)1 1日多次給藥日多次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于度持續(xù)高于MICMIC，多次給藥多次給藥阿奇霉素、四環(huán)阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類

30、素類及糖肽類應(yīng)使應(yīng)使AUCAUC2424/MIC75/MIC75。由于本類藥物有較。由于本類藥物有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（PAEPAE）每日給藥每日給藥1-21-2次。無次。無需持續(xù)靜脈滴注需持續(xù)靜脈滴注氨基苷類氨基苷類應(yīng)使應(yīng)使C Cmaxmax/MIC8/MIC81 1日日1 1次給藥次給藥氟喹諾酮類氟喹諾酮類治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)AUCAUC2424/MIC125/MIC125，C Cmaxmax/MIC8/MIC8；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)AUCAUC2424/MIC/MIC應(yīng)為應(yīng)為25-6325-63每日給藥次數(shù)不宜每日給藥次數(shù)不宜多多抗菌藥物

31、的局部應(yīng)用原則抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應(yīng)不易引起過敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-SD-銀鹽等，避銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能1 1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避

32、免采用腎毒性藥物氨基糖苷類，萬避免采用腎毒性藥物氨基糖苷類，萬古古, , 必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑宜選用殺菌劑( (七七) )不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用2 2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥( (如氯霉素、磺胺如氯霉素、磺胺藥藥) )及經(jīng)腎排泄的抗菌藥及經(jīng)腎排泄的抗菌藥( (如氨基糖苷類、萬如氨基糖苷類、萬古霉素古霉素)

33、 )應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥不宜肌注給藥 需按日齡而調(diào)整給藥方案需按日齡而調(diào)整給藥方案(1 (1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)) )3 3、妊娠期患者用藥、妊娠期患者用藥 FDAFDA妊娠期用藥分類妊娠期用藥分類nA A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；nB B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；nC C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有

34、毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；物的應(yīng)用可能利大于弊；nD D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；益可能大；nX X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益?？咕幬镌谠袐D中的危險(xiǎn)性分類抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類( (根據(jù)美國(guó)根據(jù)美國(guó)FDAFDA分類分類) )藥物藥物分類分類藥物藥物分類分類藥物藥物分類分類氨基糖苷類氨基糖苷類D D利奈唑胺利奈唑胺C C磺胺藥磺胺藥/TMP/TMPC C內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類B B大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類B B四環(huán)素類四環(huán)素類D D氯霉素氯霉素C C克拉霉素克拉

35、霉素C C萬古霉素萬古霉素C C喹諾酮類喹諾酮類C C甲硝唑甲硝唑B B兩性霉素兩性霉素B BB B克林霉素克林霉素B B呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C磷霉素磷霉素B B吡咯類吡咯類C C1 1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。 處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類( (除外酯化物除外酯化物) )、林可、克林林可、克林(2)(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減

36、退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。 處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B B、四、磺、四、磺、酮康唑等酮康唑等( (八八) )不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用1 1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(3)(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增 高，如高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛

37、西林、處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類美洛西林、頭孢菌素類( (頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南) )、喹諾酮類、喹諾酮類( (氟氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) ) (4)(4)主要經(jīng)腎排泄主要經(jīng)腎排泄 處理：不需調(diào)整劑量處理：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、青霉素、頭氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏2 2、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

38、藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度腎功能損害的程度腎功能損害的程度腎功能試驗(yàn)?zāi)I功能試驗(yàn)正常值正常值腎功能減退腎功能減退輕度輕度中度中度重度重度內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)(ml/min)909012012050-8050-8010-5010-5010442442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)2.5-6.42.5-6.47.1-12.57.1-12.512.5-21.412.5-21.421.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)(mmol/L)14.3-2514.3-2528.6-42.828.6-42.8 42.

39、8-71.442.8-71.4 71.471.4輕度損害：正常劑量的輕度損害：正常劑量的1/22/31/22/3中度損害：正常劑量的中度損害：正常劑量的1/21/51/21/5重度損害：正常劑量的重度損害：正常劑量的1/51/101/51/10腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1. 1. 用正常劑量或劑量略減用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類( (紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素素) )、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B B則宜

40、則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。n劑量須適當(dāng)調(diào)整者劑量須適當(dāng)調(diào)整者 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。氟。3.3. 劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做及某些患者做TDMTDM。氨基糖苷類、多黏。氨基糖苷類、多黏( (少用少用) )4.4. 不宜應(yīng)用四不宜應(yīng)用四( (多西環(huán)素除外多西環(huán)素除外) )、呋喃類、萘啶酸、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整n根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果( (反映腎功能損害程

41、反映腎功能損害程度度) )調(diào)整劑量調(diào)整劑量n根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量n根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整n查表查表n也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(140(140年齡年齡) )標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)(kg) - =- =內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率( (男男,ml/min),ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) (mg/dl) 7272內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率( (男男) ) 0.850.85內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒

42、濃度抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)(ug/ml)藥物藥物治療濃度范圍治療濃度范圍可能中毒濃度可能中毒濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度慶大、妥布、慶大、妥布、奈替米星奈替米星5-85-80.5-1.50.5-1.5101022阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、異帕米星那、異帕米星15-2515-251-41-4303055鏈霉素鏈霉素20205 54040兩性霉素兩性霉素B B22氯霉素氯霉素* *202052525SMZSMZ115115TMPTMP33氟胞嘧啶氟胞嘧啶8080* * 不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用

43、（九）關(guān)注抗菌藥物的附加損害（九）關(guān)注抗菌藥物的附加損害過度使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多過度使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌：附加損害重耐藥菌：附加損害附加損害=抗生素治療對(duì)生態(tài)方面的不良作用,包括 耐藥菌的選擇 發(fā)生不期望的多重耐藥菌的定植或感染6. Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(suppl 4):S341S345.使用頭孢菌素類和喹諾酮類抗生素的潛在使用頭孢菌素類和喹諾酮類抗生素的潛在“附加損害附加損害”藥物類型藥物類型, 選擇針對(duì)的病原體選擇針對(duì)的病原體第三代頭孢菌素耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶克雷伯桿菌屬耐-內(nèi)酰胺類不動(dòng)桿菌屬艱難梭菌

44、喹諾酮類 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 耐喹諾酮類革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）66酶抑制劑合劑具有更低的附加損害酶抑制劑合劑具有更低的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類第三代頭孢菌素氟喹諾酮真菌的定植和感染酶抑制劑合劑的應(yīng)用幾乎與上述耐藥菌的選擇無關(guān)67產(chǎn)KPC酶菌株7. Urbnek K, Kolr M, Loveckov Y, et al. Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive

45、Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESBLsESBLs( (+)+)肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加與三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)與三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)DDD* /每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐藥菌株百分率（%）三代頭孢菌素使用率耐藥的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年間一項(xiàng)針對(duì)一捷克大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回顧性藥物使用研究結(jié)果*DDD

46、=限定日劑量喹諾酮類藥物使用喹諾酮類藥物使用與產(chǎn)與產(chǎn)ESBLsESBLs大腸埃希菌感染的相關(guān)性大腸埃希菌感染的相關(guān)性n一項(xiàng)西班牙的病例一項(xiàng)西班牙的病例- -對(duì)照研究，分析產(chǎn)對(duì)照研究，分析產(chǎn)ESBLsESBLs大腸埃希大腸埃希菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的潛在危險(xiǎn)因素菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的潛在危險(xiǎn)因素n結(jié)果：結(jié)果：n結(jié)論：結(jié)論：喹諾酮類藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)喹諾酮類藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLsESBLs大腸埃希大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素之一菌感染的危險(xiǎn)因素之一使用抗菌使用抗菌藥物藥物ESBLs(+)患者患者 (n=49)ESBLs(-)對(duì)照者對(duì)照者 (n=98)優(yōu)勢(shì)比優(yōu)勢(shì)比P值值氟喹諾酮氟喹諾酮41%5%12

47、.80.0018.Rodrguez-Bao J, Navarro MD, Romero L, et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol. 2004;42(3):1089-94. 70DDD per 1,000 patient daysYear% of resistant isolates亞胺培南的

48、使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.在頭孢他啶，哌拉西林在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與銅綠他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌的耐藥呈顯著相關(guān)。假單胞菌的耐藥呈顯著相關(guān)。銅綠假單胞菌綠膿桿菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶和銅綠假單胞菌綠膿桿菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶和哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)

49、。他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)。n指南是優(yōu)化治療的有效手段指南是優(yōu)化治療的有效手段 改善抗菌藥物療效改善抗菌藥物療效 避免不必要使用抗菌藥物避免不必要使用抗菌藥物 自動(dòng)化抗菌藥物管理系統(tǒng)自動(dòng)化抗菌藥物管理系統(tǒng) - -應(yīng)用計(jì)算機(jī)平臺(tái)成功識(shí)別抗菌藥物不良反應(yīng)應(yīng)用計(jì)算機(jī)平臺(tái)成功識(shí)別抗菌藥物不良反應(yīng) - -使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低 1、Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al: Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, a

50、nd attributable mortality. JAMA 1997; 277: 301-3064.2、Evans RS, Classen DC, Pestotnik SL, et al: Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support. Arch Intern Med 1994; 154:878-88493 優(yōu)化抗感染治療策略優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy Optimizing antimicrobial therapy 72ATSATS：

51、初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇不伴有不伴有MDRMDR病原體感染高危因素的病原體感染高危因素的HAPHAP和和VAPVAP患者患者可能存在的病原體：可能存在的病原體：n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 n甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 n抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G桿菌桿菌n大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 n腸桿菌屬腸桿菌屬 n變形桿菌變形桿菌n粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005;171: 388416.-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑復(fù)合制劑推薦的抗生素

52、：推薦的抗生素：p 頭孢曲松頭孢曲松 或或p 左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或或p 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或p 厄他培南厄他培南 ATSATS：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇伴有伴有MDRMDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP患者患者可能存在的病原體：可能存在的病原體：n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 n甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 n抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G桿菌桿菌n MDRMDR病原體病原體n銅綠假

53、單胞菌銅綠假單胞菌 n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) (ESBL+) n不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬nMRSAMRSAn 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005;171: 388416.-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑復(fù)合制劑推薦的抗生素：推薦的抗生素：p 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或p 抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類 或或p -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 p 抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類 或或p 氨基糖甙類氨基糖甙類 p 利奈唑胺利奈唑胺 或萬古霉素或萬古霉素 亞太共識(shí)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇亞太共識(shí)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇不伴有不伴有MDRMDR病原體感染高危因素的早發(fā)性病原體感染高危因素的早發(fā)性HAPHAP患者患者可能存在的病原體：可能存在的病原體：n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 n甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 n抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G桿菌桿菌n大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 n腸桿菌屬腸桿菌屬 n變形桿菌變形桿菌n粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 推薦的抗生素：推薦的抗生素：p 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 或或p 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 或或p - -內(nèi)