急性格林-巴利綜合征的治療

1、2022-5-9Li Haifeng1急性格林巴利綜合征的治療青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科*2022-5-9Li Haifeng2GBS的發(fā)病機制v 體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對髓鞘和軸索上的多糖體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對髓鞘和軸索上的多糖結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。v 輔助性輔助性T細胞參與，與感染因子中的蛋白載體有關(guān)。細胞參與，與感染因子中的蛋白載體有關(guān)。v 通過超抗原機制可直接激活通過超抗原機制可直接激活B細胞。細胞。v IgG和和IgM型抗體可能均具有損害作用。型抗體可能均具有損害作用。 抗體介導(dǎo)的細胞毒性作用（抗體介導(dǎo)的細胞毒性作用（ADCC）。）。 激活補體。激活

2、補體。 干擾鈉離子通道，阻滯（干擾鈉離子通道，阻滯（PE可改善可改善）和開放（軸索損害）。）和開放（軸索損害）。2022-5-9Li Haifeng32022-5-9Li Haifeng4GBS的發(fā)病機制v 分子模擬：分子模擬：外源性感染因子上存在與正常組織成分結(jié)外源性感染因子上存在與正常組織成分結(jié)構(gòu)相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子構(gòu)相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同時產(chǎn)生自身抗體，損害神經(jīng)組織。的同時產(chǎn)生自身抗體，損害神經(jīng)組織。v 空腸彎曲菌（空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：）：是探索是探索GBS發(fā)病機制的一個重要線索。某些特定的血清型

3、可發(fā)病機制的一個重要線索。某些特定的血清型可能在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗體。能在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗體。v 神經(jīng)節(jié)苷脂：神經(jīng)節(jié)苷脂：正常的神經(jīng)成分，在正常的神經(jīng)成分，在Ranvier節(jié)附近和終節(jié)附近和終板附近的軸索和髓鞘上豐富，具有相對的組織特異性，板附近的軸索和髓鞘上豐富，具有相對的組織特異性，與與GBS的臨床受累相關(guān)?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離的臨床受累相關(guān)?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離子通道。子通道。v CJ的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位。的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位。2022-5-9Li Haifeng5分子模擬學(xué)說 Yuki N, 19972022-5-9Li H

4、aifeng6臨床分型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床病理特征臨床病理特征 純運動受損純運動受損 AIDP AMAN 嚴(yán)重感覺受損嚴(yán)重感覺受損 AIDP AMSAN 顱神經(jīng)顱神經(jīng) MFS 后組顱神經(jīng)型后組顱神經(jīng)型 植物神經(jīng)神經(jīng)節(jié)植物神經(jīng)神經(jīng)節(jié) 泛植物神經(jīng)功能不全泛植物神經(jīng)功能不全2022-5-9Li Haifeng7GBS療效的研究方法v 雙盲對照多中心試驗雙盲對照多中心試驗。 v 選擇病例：選擇病例：按照按照Asbury1990年標(biāo)準(zhǔn)，通常選取肢體癱年標(biāo)準(zhǔn)，通常選取肢體癱瘓的，可使用瘓的，可使用Hughes的量表。的量表。v 試驗時機：試驗時機：多在發(fā)病后多在發(fā)病后2 2周內(nèi)開始，在不能行走的患者周

5、內(nèi)開始，在不能行走的患者試驗。試驗。v 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括：包括： 死亡率、病殘率。死亡率、病殘率。 發(fā)病后短期（如發(fā)病后短期（如4 4周時）和長期（如發(fā)病后周時）和長期（如發(fā)病后6 6個月時）的運動個月時）的運動功能評分（見表）。功能評分（見表）。 使功能評分提高使功能評分提高1 1分或達到一定運動功能（如恢復(fù)能夠行走的分或達到一定運動功能（如恢復(fù)能夠行走的時間）所需的時間。時間）所需的時間。2022-5-9Li Haifeng8GBS療效的研究方法v 預(yù)后指標(biāo)：預(yù)后指標(biāo)： 不可干預(yù)的指標(biāo)：不可干預(yù)的指標(biāo)：j年齡年齡j病前感染（腹瀉和上呼吸道）病前感染（腹瀉和上呼吸道）j發(fā)病時血清中發(fā)病時

6、血清中CJ抗體和抗體和GM1抗體抗體j發(fā)病時發(fā)病時CMAP的幅值以及傳導(dǎo)速度的改變的幅值以及傳導(dǎo)速度的改變j可干預(yù)的指標(biāo)可干預(yù)的指標(biāo)j采用的療法采用的療法j治療時機。治療時機。2022-5-9Li Haifeng9GBS治療中所用的評價量表(Hughes)分值分值 定義定義0 沒有癥狀和體征沒有癥狀和體征1 有輕微癥狀或體征，能夠跑有輕微癥狀或體征，能夠跑2 沒有幫助的情況下在平地可行走沒有幫助的情況下在平地可行走5米但不能跑米但不能跑3 能夠在幫助下于平地行走能夠在幫助下于平地行走5米米4 臥床或需要坐輪椅臥床或需要坐輪椅5 需要輔助呼吸需要輔助呼吸6 死亡死亡2022-5-9Li Haif

7、eng10一般治療2022-5-9Li Haifeng11呼吸道的管理：呼吸衰竭的危險因素v 美國美國Mayo醫(yī)院醫(yī)院20年間共年間共60例需要輔助呼吸和例需要輔助呼吸和54例無例無需輔助呼吸的需輔助呼吸的GBS患者對照研究患者對照研究 延髓麻痹是需要輔助呼吸的獨立危險因素延髓麻痹是需要輔助呼吸的獨立危險因素 雙側(cè)面神經(jīng)麻痹雙側(cè)面神經(jīng)麻痹 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂 病情迅速進展病情迅速進展 上肢癱瘓在需要輔助呼吸者的比例也較高，但是沒有達到統(tǒng)上肢癱瘓在需要輔助呼吸者的比例也較高，但是沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。計學(xué)意義。 而患者的年齡、胃腸道感染病史和慢性阻塞性肺病病史與需而患者的年齡、胃腸道

8、感染病史和慢性阻塞性肺病病史與需要輔助呼吸無關(guān)。要輔助呼吸無關(guān)。2022-5-9Li Haifeng12呼吸道的管理：臨床觀察呼吸衰竭v 心率加快，氣短。心率加快，氣短。v 反常呼吸運動：膈肌。反常呼吸運動：膈肌。v 咳嗽無力：肋間肌?？人詿o力：肋間肌。v 胸鎖乳突肌用力。胸鎖乳突肌用力。v 球麻痹：咳嗽無力，唾液潴留。球麻痹：咳嗽無力，唾液潴留。2022-5-9Li Haifeng13呼吸道的管理：呼吸衰竭的識別v 肺活量（肺活量（VC）v 最大吸氣壓力（最大吸氣壓力（PImax）和最大呼氣壓力（）和最大呼氣壓力（PEmax）v 血氣分析血氣分析：GBS患者的患者的PaO2改變常發(fā)生較晚，而

9、且患改變常發(fā)生較晚，而且患者多因吸氧而使者多因吸氧而使PaO2趨于正常，趨于正常，PaO2并非反映呼吸并非反映呼吸衰竭的敏感指標(biāo)。呼吸肌力量和衰竭的敏感指標(biāo)。呼吸肌力量和VC明顯減低后才出現(xiàn)明顯減低后才出現(xiàn)PaCO2的增高，的增高，PaCO2也不能及時反映呼吸功能的下也不能及時反映呼吸功能的下降。降。v 呼吸頻率呼吸頻率：變異很大，在呼吸衰竭前的幾個小時才加：變異很大，在呼吸衰竭前的幾個小時才加快，需要和無需輔助呼吸的患者之間差異無顯著性?？欤枰蜔o需輔助呼吸的患者之間差異無顯著性。且與多種因素（心血管功能、感染和焦慮等）有關(guān)。且與多種因素（心血管功能、感染和焦慮等）有關(guān)。2022-5-9L

10、i Haifeng14呼吸道的管理：呼吸衰竭的識別v 觀察呼吸肌的力量：觀察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于活量低于20ml/kg就應(yīng)該進行監(jiān)護，每就應(yīng)該進行監(jiān)護，每34小時檢查患者的呼吸小時檢查患者的呼吸和血氣分析。但是由于軟腭無力氣體可能從鼻腔漏出或者因為面和血氣分析。但是由于軟腭無力氣體可能從鼻腔漏出或者因為面部麻痹從面罩漏出，因此這時肺活量并不能準(zhǔn)確反映缺氧狀況。部麻痹從面罩漏出，因此這時肺活量并不能準(zhǔn)確反映缺氧狀況。v 考慮氣管插管的時機：考慮氣管插管的時機：如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過速和心動過速如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過

11、速和心動過速或者異常呼吸運動（呼氣時腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些或者異常呼吸運動（呼氣時腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些現(xiàn)象通常在肺活量低于現(xiàn)象通常在肺活量低于1L時出現(xiàn)。最好依靠臨床估計而不是血氧時出現(xiàn)。最好依靠臨床估計而不是血氧飽和度或動脈氧分壓的下降，因為這些是呼吸儲備不足的比較晚飽和度或動脈氧分壓的下降，因為這些是呼吸儲備不足的比較晚的指征。的指征。v 另一指征：另一指征：嚴(yán)重的球麻痹，患者吞咽唾液困難。最好觀察有無患嚴(yán)重的球麻痹，患者吞咽唾液困難。最好觀察有無患者口中唾液貯積和吞咽后嗆咳。者口中唾液貯積和吞咽后嗆咳。2022-5-9Li Haifeng15定量的指導(dǎo)原則v 需要密

12、切觀察準(zhǔn)備氣管插管的指征可以概括為需要密切觀察準(zhǔn)備氣管插管的指征可以概括為“20/30/40原則原則”，即即VC低于低于20 mL/kg，PImax低于低于-30 cmH2O和和PEmax低于低于40 cmH2O。Wijdicks和和Hughes均提倡這一原則。必須氣管插管的臨界值是均提倡這一原則。必須氣管插管的臨界值是VC低于低于15 mL/kg和和PImax低于低于-25cmH2O。v 嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂也是也是GBS患者死亡以及預(yù)后患者死亡以及預(yù)后不良的危險因素，也需要監(jiān)護不良的危險因素，也需要監(jiān)護。2022-5-9Li Haifeng16定量的指導(dǎo)原則2022

13、-5-9Li Haifeng17呼吸衰竭在夜間多見v 80需要輔助呼吸的需要輔助呼吸的GBS患者在晚患者在晚6時到晨時到晨8時之間氣時之間氣管插管。管插管。v 可能的原因包括可能的原因包括 臥位時腹腔內(nèi)容物會增加膈肌的負荷。臥位時腹腔內(nèi)容物會增加膈肌的負荷。 在快速眼球運動睡眠期，在發(fā)現(xiàn)健康人肋弓外突對呼吸的作在快速眼球運動睡眠期，在發(fā)現(xiàn)健康人肋弓外突對呼吸的作用減弱，而膈肌是呼吸的主要承擔(dān)者。用減弱，而膈肌是呼吸的主要承擔(dān)者。 睡眠時中樞性呼吸驅(qū)動減弱。這三個因素可使睡眠時中樞性呼吸驅(qū)動減弱。這三個因素可使VC減少減少50。 快速眼球運動睡眠期的淺快不規(guī)則呼吸進一步增加死腔?？焖傺矍蜻\動睡眠

14、期的淺快不規(guī)則呼吸進一步增加死腔。 睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道。因此夜睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道。因此夜間應(yīng)加強對臨床征象的觀察。間應(yīng)加強對臨床征象的觀察。2022-5-9Li Haifeng18一般治療：呼吸道的管理v 氣管切開的指征：氣管切開的指征：如果患者需要輔助呼吸長達如果患者需要輔助呼吸長達10-1410-14天天以上。以上。v 護理：護理：很重要，保持切開部位的清潔，可在氣管內(nèi)滴很重要，保持切開部位的清潔，可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼吸機的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵

15、。吸機的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。v 呼吸肌功能的恢復(fù)的指征：呼吸肌功能的恢復(fù)的指征：可參考呼吸運動以及由鄰可參考呼吸運動以及由鄰近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它們肌力的恢復(fù)與呼吸肌的恢復(fù)平行。力，通常它們肌力的恢復(fù)與呼吸肌的恢復(fù)平行。2022-5-9Li Haifeng19一般治療：呼吸道的管理v 呼吸機：呼吸機：SIMV方式，方式，PEEP在在5-10mmH2O，注意對血，注意對血壓的影響，尤其是容量不足時。有呼吸恢復(fù)的跡象時，壓的影響，尤其是容量不足時。有呼吸恢復(fù)的跡象時，逐漸減少呼吸機提供的呼吸頻率，逐漸減少呼吸機

16、提供的呼吸頻率，6次次/分以下時可考分以下時可考 慮脫機試驗。慮脫機試驗。v 可可氣管內(nèi)滴入抗生素氣管內(nèi)滴入抗生素治療感染。治療感染。2022-5-9Li Haifeng20一般治療：呼吸道的管理v 終止輔助呼吸的條件：終止輔助呼吸的條件：需要逐步進行。首先堵管，觀需要逐步進行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機時間逐漸延長，仔細觀察患者是否有心率加快使脫機時間逐漸延長，仔細觀察患者是否有心率加快和紫紺。患者能夠自主呼吸而沒有上述現(xiàn)象比較長時和紫紺。患者能夠自主呼吸而沒有上述現(xiàn)象比較長時間后，可堵管幾天，沒有明顯不適可

17、脫機。間后，可堵管幾天，沒有明顯不適可脫機。2022-5-9Li Haifeng21一般治療：抗感染v 抗感染的意義：抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細胞因子的產(chǎn)生，促進早日恢復(fù)。產(chǎn)生和致病性細胞因子的產(chǎn)生，促進早日恢復(fù)。v 抗感染的內(nèi)容：抗感染的內(nèi)容： 消化道感染：消化道感染：清除清除CJ，去除致病性抗體的來源?？捎?，去除致病性抗體的來源?？捎么蟓h(huán)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類酯類抗生素?？股亍?呼吸道和泌尿道。呼吸道和泌尿道。 其他。其他。2022-5-9L

18、i Haifeng22一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)v 心血管：心血管：所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電監(jiān)護直到恢復(fù)期開始。監(jiān)護直到恢復(fù)期開始。 竇性心動過速：竇性心動過速：很常見，通常不需要治療。很常見，通常不需要治療。 心動過緩：心動過緩：一些可能與吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品治療，并且一些可能與吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品治療，并且可以用吸引前給氧預(yù)防?？梢杂梦敖o氧預(yù)防。 嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：少見，但需要立即植入臨少見，但需要立即植入臨時起搏器。時起搏器。 高血壓：高血壓：可能與失神經(jīng)支配后可能與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關(guān)

19、，可用小劑量受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴張劑（鈣離子拮抗劑）受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴張劑（鈣離子拮抗劑）相對禁忌，因為可導(dǎo)致血壓下降相對禁忌，因為可導(dǎo)致血壓下降。 低血壓：低血壓：可以用膠體液或者頭位向下?？梢杂媚z體液或者頭位向下。2022-5-9Li Haifeng23一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)v 胃腸道出血和梗阻：胃腸道出血和梗阻：常見，尤其在使用激素時，可對常見，尤其在使用激素時，可對癥治療。癥治療。v 低鈉血癥：低鈉血癥：部分（部分（10）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡和足夠的入量。所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡

20、和足夠的入量。v 尿潴留：尿潴留：并不常見，但是患者插入導(dǎo)尿管有利于護理。并不常見，但是患者插入導(dǎo)尿管有利于護理。v 進食障礙：進食障礙：應(yīng)該盡早給予鼻飼高營養(yǎng)高維生素飲食，應(yīng)該盡早給予鼻飼高營養(yǎng)高維生素飲食，因為患者處于高代謝狀態(tài)，肌容積損失很快因為患者處于高代謝狀態(tài)，肌容積損失很快。v 褥瘡和攣縮：褥瘡和攣縮：經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動活動。經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動活動。v 靜脈血栓：靜脈血栓：皮下應(yīng)用低分子肝素（每天給予皮下應(yīng)用低分子肝素（每天給予5000U5000U兩次）兩次）和彈性長襪以及給予適當(dāng)?shù)闹w被動活動以防止。和彈性長襪以及給予適當(dāng)?shù)闹w被動活動以防止。2022-5

21、-9Li Haifeng24一般治療：疼痛的處理v 疼痛是疼痛是GBSGBS常見的癥狀，可能的因素有：常見的癥狀，可能的因素有： 神經(jīng)根炎神經(jīng)根炎 神經(jīng)炎神經(jīng)炎 由于不能活動造成的肌肉疼痛由于不能活動造成的肌肉疼痛 很容易低估疼痛的嚴(yán)重性，而一些患者疼痛折磨著很容易低估疼痛的嚴(yán)重性，而一些患者疼痛折磨著他們常常延緩恢復(fù)。他們常常延緩恢復(fù)。2022-5-9Li Haifeng25一般治療：疼痛的處理v 肌肉性疼痛：肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類抗炎一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類抗炎藥物）是有效的。藥物）是有效的。v 神經(jīng)性疼痛：神經(jīng)性疼痛：對這些治療部分有效，部分反應(yīng)不佳。對這些治療

22、部分有效，部分反應(yīng)不佳。并且卡馬西平和阿米替林也無效。國外有學(xué)者甚至采并且卡馬西平和阿米替林也無效。國外有學(xué)者甚至采用嗎啡。用嗎啡。v 短期應(yīng)用大劑量激素短期應(yīng)用大劑量激素有時也有效。有時也有效。2022-5-9Li Haifeng26一般治療：心理方面的干預(yù)v 應(yīng)該注意治療中患者心理方面的因素。應(yīng)該注意治療中患者心理方面的因素。 輔助呼吸的患者不能說話，癱瘓也十分嚴(yán)重以至于手指滑動輔助呼吸的患者不能說話，癱瘓也十分嚴(yán)重以至于手指滑動也不可能時，患者很快覺得沮喪。也不可能時，患者很快覺得沮喪。 他們覺得恢復(fù)再也無望總得依靠別人了。他們覺得恢復(fù)再也無望總得依靠別人了。 他們可感到難以控制的疼痛和

23、不適，可能出現(xiàn)視覺幻覺。他們可感到難以控制的疼痛和不適，可能出現(xiàn)視覺幻覺。 并且并且ICUICU中正常的睡眠節(jié)律被打斷。中正常的睡眠節(jié)律被打斷。 抑郁很常見，可以早期識別并得到適當(dāng)?shù)闹委?。抑郁很常見，可以早期識別并得到適當(dāng)?shù)闹委煛?022-5-9Li Haifeng27一般治療：心理方面的干預(yù)v 三環(huán)類藥物三環(huán)類藥物用來治療抑郁，目前有用來治療抑郁，目前有5HT攝取抑制劑攝取抑制劑（如（如百憂解百憂解）可用。三環(huán)類藥物）可用。三環(huán)類藥物也常常用來治療神經(jīng)也常常用來治療神經(jīng)性疼痛。性疼痛。v 阿米替林阿米替林在失眠時有時也有效，因為它有一定的鎮(zhèn)靜在失眠時有時也有效，因為它有一定的鎮(zhèn)靜作用?？梢悦?/p>

24、天晚上給藥一次。注意其副作用（抗膽作用?？梢悦刻焱砩辖o藥一次。注意其副作用（抗膽堿能作用最明顯）。堿能作用最明顯）。v 所有醫(yī)護人員所有醫(yī)護人員應(yīng)該總是保持對患者應(yīng)該總是保持對患者鼓勵鼓勵的態(tài)度，經(jīng)常的態(tài)度，經(jīng)常安慰安慰患者雖然恢復(fù)比較緩慢但可以完全恢復(fù)?；颊唠m然恢復(fù)比較緩慢但可以完全恢復(fù)。2022-5-9Li Haifeng28一般治療：營養(yǎng)v 足夠的足夠的碳水化合物碳水化合物。v 足夠的足夠的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)。v B族族維生素維生素。維生素。維生素B1和和B12肌肉注射。維生素肌肉注射。維生素C。v 電解質(zhì)。電解質(zhì)。 鈉離子：鈉離子：低血容量和低血壓。低血容量和低血壓。 鉀離子：鉀離子：神經(jīng)肌

25、肉興奮性和臨床觀察。神經(jīng)肌肉興奮性和臨床觀察。v 胃腸道營養(yǎng)的重要性。胃腸道營養(yǎng)的重要性。 菌群定植菌群定植和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。 胃腸道功能胃腸道功能的維持。的維持。2022-5-9Li Haifeng29一般治療：營養(yǎng)v 營養(yǎng)物質(zhì)：營養(yǎng)物質(zhì)： 容易消化的食物：雞蛋和米湯。容易消化的食物：雞蛋和米湯。 纖維素。纖維素。v 胃管抽吸：胃管抽吸： 胃腸道出血。胃腸道出血。 消化情況。消化情況。 胃腸道反流。胃腸道反流。v 胃腸道保護：胃腸道保護： 制酸劑制酸劑 硫糖鋁硫糖鋁 保護劑和預(yù)防菌群失調(diào)。保護劑和預(yù)防菌群失調(diào)。2022-5-9Li Haifeng30免疫

26、治療2022-5-9Li Haifeng31免疫治療的意義和目的v 意義：意義：GBS多為自限性，臨床上于多為自限性，臨床上于24周開始恢復(fù)，周開始恢復(fù)，很少復(fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開始免疫治療，以期：很少復(fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開始免疫治療，以期： 減輕減輕致病性因素損害神經(jīng)的作用。致病性因素損害神經(jīng)的作用。 促進促進神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。 減少減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對患者生理狀況的影響。癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對患者生理狀況的影響。v 目的：目的： 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。 去除去除致病性因素，減少對周圍神

27、經(jīng)的損害。致病性因素，減少對周圍神經(jīng)的損害。2022-5-9Li Haifeng32激素治療v 原理：原理：抑制免疫反應(yīng)。抑制免疫反應(yīng)。v 以往的報告：以往的報告：包括激素治療有效、與安慰劑比較沒有包括激素治療有效、與安慰劑比較沒有差異甚至惡化的經(jīng)驗。實際上，激素的使用與療效的差異甚至惡化的經(jīng)驗。實際上，激素的使用與療效的關(guān)系十分復(fù)雜，涉及到使用的時機、激素的品種、劑關(guān)系十分復(fù)雜，涉及到使用的時機、激素的品種、劑型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報告之間沒有型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報告之間沒有嚴(yán)格的可比性，要對此作出評論還是比較困難的。嚴(yán)格的可比性，要對此作出評論還是比較困難的。20

28、22-5-9Li Haifeng33激素治療v Katz(1984) 提出的脈沖學(xué)說提出的脈沖學(xué)說:合理的激素療法要求藥物濃度的高峰合理的激素療法要求藥物濃度的高峰發(fā)生在用藥后的發(fā)生在用藥后的-小時，而在小時，而在24小時內(nèi)恢復(fù)到基線。基于這種小時內(nèi)恢復(fù)到基線。基于這種學(xué)說，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗表明，大劑量激素治療也許學(xué)說，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗表明，大劑量激素治療也許以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。v 甲基強的松龍（甲基強的松龍（MP）：）：開始劑量為開始劑量為500-1000mg天，一次或二天，一次或二次點滴。次點滴。-天后劑量倍減，到天后劑量倍減

29、，到120mg/天時可改為口服強的松天時可改為口服強的松60mg/天，迅速減量，天，迅速減量，總療程為總療程為-周。周。v 部分患者用部分患者用MRI發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)GBS急性期有急性期有神經(jīng)根水腫神經(jīng)根水腫，因此在這部分患，因此在這部分患者可用一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。者可用一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。2022-5-9Li Haifeng34激素治療：薈萃分析的結(jié)果v 【19991999年年2 2月月3 3日日】Hughes RAC, van der Mech FGA. Corticosteroid treatment for Guillain-Barr syndrome

30、(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software. v 結(jié)果：結(jié)果：6 6個隨機試驗共包括個隨機試驗共包括195195名采用激素治療的名采用激素治療的GBSGBS患患者和者和187187名對照患者。其中一個試驗的人數(shù)為名對照患者。其中一個試驗的人數(shù)為243243名名(63%)(63%)。并未發(fā)現(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)激素和安慰劑組之間在功能恢復(fù)和預(yù)激素和安慰劑組之間在功能恢復(fù)和預(yù)后方面存在后方面存在差異差異。v 結(jié)論：結(jié)論：不應(yīng)該使用激素治療不應(yīng)該使用激素治療GBSGBS。如果。如果GBSG

31、BS患者由于其患者由于其他原因需要激素治療，也并不會帶來害處。他原因需要激素治療，也并不會帶來害處。IVIGIVIG和和IVPMIVPM聯(lián)合治療的隨機試驗正在進行。聯(lián)合治療的隨機試驗正在進行。2022-5-9Li Haifeng35血漿置換（PE）v 目的目的：去除致病性抗體和細胞因子，減少對神經(jīng)的損去除致病性抗體和細胞因子，減少對神經(jīng)的損害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。v 療效和方法：療效和方法：三個雙盲對照試驗（三個雙盲對照試驗（500例）肯定了例）肯定了PE的療效，通常置換的總量為的療效，通常置換的總量為200-250ml/kg體重，分體重，分46次，隔日。置換液可用次，

32、隔日。置換液可用5白蛋白，以減少使用血漿白蛋白，以減少使用血漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后的并發(fā)癥。通常療效在置換后12天即出現(xiàn)，臨床上天即出現(xiàn)，臨床上可見肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平可見肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。的下降。2022-5-9Li Haifeng36血漿置換v 最少的置換最少的置換：法國：法國556名患者的試驗（采用恢復(fù)時間和名患者的試驗（采用恢復(fù)時間和隨訪中殘障發(fā)生率評價）發(fā)現(xiàn)：隨訪中殘障發(fā)生率評價）發(fā)現(xiàn)：輕度（能夠行走但是輕度（能夠行走但是不能跑）患者不能跑）患者2次優(yōu)于次優(yōu)于0次，中度（不能站立但不需要次，中度（不能站立但不需要輔助呼吸）患

33、者輔助呼吸）患者4次優(yōu)于次優(yōu)于2次，而重度（需要輔助呼吸）次，而重度（需要輔助呼吸）患者患者6次并不優(yōu)于次并不優(yōu)于4次。日本的一個小規(guī)模研究也得到次。日本的一個小規(guī)模研究也得到了類似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過了類似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過2次后次后PE使致病性抗體使致病性抗體水平下降的幅度就變得不明顯了。水平下降的幅度就變得不明顯了。v 置換的時機：置換的時機：發(fā)病發(fā)病2周內(nèi)，超過周內(nèi)，超過3周的與安慰劑的療效周的與安慰劑的療效相似。相似。v 預(yù)后指征：預(yù)后指征：患者年齡小和置換前患者年齡小和置換前CMAP的幅值沒有明的幅值沒有明顯降低。顯降低。2022-5-9Li Haifeng37血漿置換v 并發(fā)癥

34、：并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。v 反跳：反跳：通常在停止通常在停止PE后后510天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進展有關(guān)。再次分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進展有關(guān)。再次PE部分部分 仍然有效。仍然有效。v 禁忌癥：禁忌癥：嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。系統(tǒng)疾病。2022-5-9Li Haifeng38血漿置換：薈萃分析的結(jié)果v Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma Raphael JC, Chev

35、ret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). exchange for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database SystCochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798 Rev 2001;2:CD001798v PEPE是與支持治療相比是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實有效最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實有效的的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成

36、為治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。v 輕微輕微GBSGBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBSGBS，4 4次優(yōu)于次優(yōu)于2 2次；嚴(yán)重次；嚴(yán)重GBSGBS，6 6次并不優(yōu)于次并不優(yōu)于4 4次。次。v 作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。v 發(fā)病后發(fā)病后7 7天內(nèi)天內(nèi)PEPE最好最好，但是還不明確發(fā)病后，但是還不明確發(fā)病后3030天內(nèi)患者天內(nèi)患者是否同樣有效（一個試驗發(fā)現(xiàn)不如是否同樣有效（一個試驗發(fā)現(xiàn)不如7 7天內(nèi)）。天內(nèi)）。v 1212歲以下兒童的療效不明。歲以下兒童的療效不明。 2022-5-9Li Haifeng39靜

37、脈注射免疫球蛋白（IVIG）v 目的：目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用，促進神經(jīng)再生。兼有保護全身性體液免疫抗害作用，促進神經(jīng)再生。兼有保護全身性體液免疫抗感染的作用。感染的作用。v 療效：療效：與與PE比較療效沒有差異，因此開始用于比較療效沒有差異，因此開始用于GBS的的治療。以后有大規(guī)模雙盲對照試驗驗證了療效，并進治療。以后有大規(guī)模雙盲對照試驗驗證了療效，并進一步觀察療效的預(yù)測指標(biāo)。一步觀察療效的預(yù)測指標(biāo)。MFS和泛植物神經(jīng)功能均和泛植物神經(jīng)功能均有效有效.在兒童患者，在兒童患者，IVIG的療效均比較好。的療效均比較好。2022-

38、5-9Li Haifeng40靜脈注射免疫球蛋白v 機制：機制： 干擾輔助性干擾輔助性T細胞的激活：細胞的激活：通過抑制可溶性通過抑制可溶性HLAII基因產(chǎn)物和可溶基因產(chǎn)物和可溶性性CD4分子的表達。分子的表達。 干擾超抗原誘導(dǎo)的干擾超抗原誘導(dǎo)的B細胞激活：細胞激活：通過抗毒素抗體。通過抗毒素抗體。 下調(diào)下調(diào)B細胞產(chǎn)生抗體：細胞產(chǎn)生抗體：通過抗通過抗CD5抗體下調(diào)抗體下調(diào)CD5+的的B細胞。細胞。 誘導(dǎo)抑制性誘導(dǎo)抑制性T細胞細胞。 下調(diào)下調(diào)IL-2、IFN-、TNF-和和TNF-等等細胞因子的產(chǎn)生細胞因子的產(chǎn)生。 抑制細胞因子的作用：抑制細胞因子的作用：通過抗細胞因子抗體。通過抗細胞因子抗體。

39、 抗獨特型抗體：抗獨特型抗體：阻斷巨嗜細胞上的阻斷巨嗜細胞上的Fc受體。受體。 加速加速IgG 的降解：的降解：通過飽和通過飽和Fc片段。片段。 干擾抗體介導(dǎo)的細胞毒作用（干擾抗體介導(dǎo)的細胞毒作用（ADCC）。 抑制和中和補體介導(dǎo)的攻膜效應(yīng)抑制和中和補體介導(dǎo)的攻膜效應(yīng)。 促進髓鞘再生促進髓鞘再生。2022-5-9Li Haifeng41靜脈注射免疫球蛋白v 方法：方法：總劑量可高達總劑量可高達2g/kg/天，靜脈點滴。分天，靜脈點滴。分5次，隔次，隔日。一般從慢速開始，如日。一般從慢速開始，如40ml小時，以每小時，以每30分鐘增分鐘增加加1015ml的速度逐漸增加到的速度逐漸增加到100ml

40、小時。小時。v 治療時機：治療時機：及早（最好在發(fā)病及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)周內(nèi)-Saida），但是沒），但是沒有最晚時間的報告，部分其他治療無效的患者仍然有有最晚時間的報告，部分其他治療無效的患者仍然有效。效。2022-5-9Li Haifeng42靜脈注射免疫球蛋白v 禁忌癥：禁忌癥：以前對以前對IVIG過敏或者先天性缺乏過敏或者先天性缺乏IgA型抗體。型抗體。v 副作用：副作用：不足不足10，自限性。，自限性。 發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：可以通過可以通過減慢輸液速度使之減輕，非甾體類抗炎癥藥物有效。減慢輸液速度使之減輕，非甾體類

41、抗炎癥藥物有效。 腎衰或腦梗塞：腎衰或腦梗塞：可能與血液粘度增高有關(guān)，通過減慢點滴速可能與血液粘度增高有關(guān)，通過減慢點滴速度預(yù)防。度預(yù)防。無菌性腦膜炎：無菌性腦膜炎：各例報告。各例報告。 肝功能損害：肝功能損害：（法國（法國100例）停藥后例）停藥后3個月可恢復(fù)，并非傳播個月可恢復(fù)，并非傳播HBV所致，原因不明所致，原因不明。v 安全性：安全性：沒有沒有HIV和和HCV傳播的報告，有意加入的病傳播的報告，有意加入的病毒被制劑過程消除。制劑過程中加入除垢劑并使毒被制劑過程消除。制劑過程中加入除垢劑并使pH=4。2022-5-9Li Haifeng43靜脈注射免疫球蛋白v 制劑：制劑：含有含有95

42、%的的IgG,不足不足2.5%的的IgA,可以忽略的可以忽略的IgM。IgG1為為55-70%, IgG2為為0-6%, IgG4為為0.7-2.6%。v 藥代動力學(xué)：藥代動力學(xué)：通常治療神經(jīng)科疾病的總量為通常治療神經(jīng)科疾病的總量為2g/kg，注，注射后血漿中射后血漿中IgG 的含量增加的含量增加5倍，但是在倍，但是在72小時可減少小時可減少50%,在在21-28天恢復(fù)到注射前水平。開始的明顯下降與天恢復(fù)到注射前水平。開始的明顯下降與血管外重新分布有關(guān)。與天然免疫球蛋白的半衰期相血管外重新分布有關(guān)。與天然免疫球蛋白的半衰期相似。似。IgG可進入腦脊液，注射后可進入腦脊液，注射后48小時腦脊液內(nèi)

43、的水平小時腦脊液內(nèi)的水平增加增加1倍，倍，1周恢復(fù)正常。治療作用主要與周圍循環(huán)和周恢復(fù)正常。治療作用主要與周圍循環(huán)和組織中的組織中的IVIG有關(guān)。有關(guān)。v 其他方法（其他方法（Dalakas）：）：1g/kg連續(xù)連續(xù)2天或天或2g/kg注射注射1天。天。適于兒童和青少年，最近發(fā)現(xiàn)優(yōu)于適于兒童和青少年，最近發(fā)現(xiàn)優(yōu)于5天療法。天療法。2022-5-9Li Haifeng44IVIG的療程v 療程：療程：在急性在急性GBS患者，可用足一個療程，大多數(shù)不患者，可用足一個療程，大多數(shù)不必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，用用34周即可停止。周即可停

44、止。v 是否需要再次治療：是否需要再次治療：如果如果IVIG治療治療3周后沒有療效或周后沒有療效或療效不佳療效不佳,只有少量患者在發(fā)病只有少量患者在發(fā)病3-4周后應(yīng)用周后應(yīng)用IVIG 重新重新治療治療,部分取得了療效部分取得了療效,但是還不明確是但是還不明確是IVIG的療效還的療效還是是GBS的自然恢復(fù)的自然恢復(fù). 2022-5-9Li Haifeng45PE和IVIG的比較以及兩者的聯(lián)合v 383383名名GBSGBS患者隨機分三組，分別患者隨機分三組，分別PEPE、IVIGIVIG和和PEPE后注射后注射IVIGIVIG，隨訪觀察，隨訪觀察4848周，發(fā)現(xiàn)周，發(fā)現(xiàn)三組之間療效沒有三組之間療

45、效沒有 顯著差異。顯著差異?！綪lasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Lancet. 1997 Jan 25; 349(9047): 225-30.】v 一個有一個有369369名患者的研究發(fā)現(xiàn)，無論患者的電生理類型名患者的研究發(fā)現(xiàn)，無論患者的電生理類型和病前感染因素如何，和病前感染因素如何，PEPE、IVIGIVIG以及聯(lián)合治療的療效以及聯(lián)合治療的療效在三組之間沒有差異。在三組之間沒有差異?！綡adden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Ann Neurol,

46、 1998; 44(5): 780-788.】。2022-5-9Li Haifeng46IVIG薈萃分析的結(jié)果v Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002063。 v 只有一個研究不足以與支持治療比較。只有一個研究不足以與支持治療比較。v PEPE已經(jīng)成為已經(jīng)成為GBSGBS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。治療的金標(biāo)準(zhǔn)。3 3個個PEPE

47、與與IVIGIVIG比較的試比較的試驗，最大的兩個有驗，最大的兩個有398398名患者合并比較。名患者合并比較。PEPE與與IVIGIVIG治療治療療效同等。療效同等。v 2 2個個PEPE或免疫吸附治療后給予或免疫吸附治療后給予IVIGIVIG與單獨與單獨PEPE比較比較的試驗。的試驗。PEPE后給予后給予IVIGIVIG并不比單獨并不比單獨PEPE有效。有效。v 目前在輕癥患者和發(fā)病后目前在輕癥患者和發(fā)病后2 2周是否有效還不明。最佳劑周是否有效還不明。最佳劑量還需要確定。量還需要確定。2022-5-9Li Haifeng47IVIG與甲基強的松龍聯(lián)合v IVIG與甲基強的松龍聯(lián)合治療的大

48、規(guī)模研究正在進行。與甲基強的松龍聯(lián)合治療的大規(guī)模研究正在進行。早期一個有早期一個有25名患者的開放試驗采用名患者的開放試驗采用IVIG（0.4mg/kg/天）與甲基強的松龍（天）與甲基強的松龍（500mg/天）治療，連用天）治療，連用5天。與天。與當(dāng)時報告的一個有當(dāng)時報告的一個有76名患者的名患者的IVIG試驗比較，試驗比較，4周后周后功能評分以及能夠恢復(fù)獨立行走的平均時間方面，聯(lián)功能評分以及能夠恢復(fù)獨立行走的平均時間方面，聯(lián)合治療合治療優(yōu)于單獨應(yīng)用優(yōu)于單獨應(yīng)用IVIG治療治療。 2022-5-9Li Haifeng48治療方法的選擇v PE和和IVIG的費用均比較高，費用相近。的費用均比較高，費用相近。v 需要結(jié)合需要結(jié)合療效療效、費用費用、治療的便利治療的便利以及以及患者的喜好患者的喜好來來決定選用哪一種。決定選用哪一種。 IVIG目前作為首選：目前作為首選：相對簡便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，對相對簡便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，對心血管的影響比較?。ㄓ绕涫窃诶夏昊颊撸?。心血管的影響比較?。ㄓ绕涫窃诶夏昊颊撸?但是但是PE和和IVIG治療的患者仍然有仍然有