ARDS診斷治療指南講義學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ARDS診斷治療指南講義診斷治療指南講義第1頁/共55頁肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高水壓不高臨床綜合征臨床綜合征第2頁/共55頁l尸檢：7例l大體：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類似l光鏡：-肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張-廣泛肺泡萎陷-大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)-肺泡內(nèi)有透明膜形成-部分有明顯間質(zhì)纖維化第3頁/共55頁Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.第4頁/

2、共55頁ICM 2004;30:51-61第5頁/共55頁第6頁/共55頁第7頁/共55頁第8頁/共55頁第9頁/共55頁第10頁/共55頁第11頁/共55頁第12頁/共55頁推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施 (推薦級(jí)別：E級(jí))第13頁/共55頁推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí))第14頁/共55頁推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV (推薦級(jí)別：C級(jí)) 推薦意見4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV (推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見5：應(yīng)用NPPV治療ALI/

3、ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))第15頁/共55頁推薦意見6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 (推薦級(jí)別：E級(jí))第16頁/共55頁VolumePressure肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容第17頁/共55頁Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesAuthorNo. PatsVT (ml/kg)Mortality (%)PLow VTControlLow VTControlLow VTControlAmato et

4、 al 29246.10.2 11.90.538710.001Stewart et al 60607.20.8 10.60.250470.72Brochard et al58587.20.2 10.40.247380.38Brower et al26267.30.1 10.20.150460.60ARDSNet(4)4324296.30.1 11.70.131400.007Eichacker PQ,et,al. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Dec 1;166(11):1510-4. 第18頁/共55頁control groups (high VT)low V

5、T groupsrecommended Pplat limit 35第19頁/共55頁第20頁/共55頁第21頁/共55頁第22頁/共55頁Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment第23頁/共55頁30 kg 豬肺灌洗復(fù)制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O第24頁/共55頁第25頁/共55頁第26頁/共55頁1. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP遞減: 2cmH2O/5min3. PEEP閾值: PaO2/

6、FiO25%4. PEEP: PEEP閾值 +2cmH2O第27頁/共55頁第28頁/共55頁Modify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027推薦意見8：可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 (推薦級(jí)別：E級(jí))第29頁/共55頁Effect of spontaneous breathing

7、 on ventilation-perfusion distribution in ARDS Putensen et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994)BIPAP推薦意見10ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸(推薦級(jí)別:C級(jí))第30頁/共55頁推薦意見11若無禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用3045度半臥位 (推薦級(jí)別：B級(jí))第31頁/共55頁推薦意見12常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS病人，若無禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級(jí)別：D級(jí)) 第32頁/共55頁降低MV時(shí)間 vs ICU 住院時(shí)間推薦意見13,14推薦意見13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病

8、人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估) (推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級(jí)別：E級(jí))第33頁/共55頁Hirschl R. JAMA, 1996, 275: 383-389.Hirschl R. Ann Surg, 1998, 228: 692-700.Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 781-787.常規(guī)治療無效的嚴(yán)重ARDS患者可考慮試用液體通氣第34頁/共55頁第35頁/共55頁l肺水含量與病死率正相關(guān)Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080

9、-2086*P=0.002*P0.001第36頁/共55頁 根據(jù)治療后PAWP改變 ARDS分為兩組： 降低25%為反應(yīng)組Chest 1990, 97: 1176第37頁/共55頁N Engl J Med 2006;354第38頁/共55頁第39頁/共55頁推薦意見16在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷 (推薦級(jí)別：B級(jí))第40頁/共55頁Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155: A504第41頁/共55頁N Engl J Med,2004, 350;2247可以補(bǔ)充白蛋白?肺水腫/ARDS第42頁/

10、共55頁lProspective, controlled, randomized studylCritical ill pats with serum Alb 30g/L, n=100lIntervention: Albumin group: 300 mL of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group: To receive no albumin solution血清白蛋白濃度的改變 Crit Care Med 2006. 34(10)第43頁/共55頁推薦意見16存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白

11、蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合 (推薦級(jí)別：C 級(jí))第44頁/共55頁Groups: Randomization within 713 Days after ARDS Onset Randomization within 1428 Days after ARDS Onset180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII) MedianN Engl J Med 2006;354:1671-84第45頁/共55頁P(yáng)=0.04P=0.02P=0.0

12、2第46頁/共55頁第47頁/共55頁第48頁/共55頁推薦意見17不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療ARDS (推薦級(jí)別：B級(jí))第49頁/共55頁nNO在短時(shí)間內(nèi)可使約60%ARDS患者氧合改善nNO吸入不能改善ARDS患者病死率 (2 RCT trials)nProspective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trialn177 ARDS patients (placebo VS inhaled NO)nacute response to treatment gas, defined as PaO2 Increase 20%Crit Care Med, 1998, 26: 15-23.Figure 3. The percentage of patients in each dose group with an acute (or=to20% increase in PaO2) response to treatment gas over the first 4 hrs of treatment gas.推薦意見18不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療 (推薦級(jí)別：A級(jí)) 第50頁/共55頁Singer P. Crit Care