冠心病規(guī)范化診斷與治療

1、冠心病規(guī)范化診斷和治療冠心病規(guī)范化診斷和治療周口市中心醫(yī)院周口市中心醫(yī)院冠心病冠心病 冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖 ( 1979年國際心臟病學(xué)會和年國際心臟病學(xué)會和WHO命名命名) 冠 狀 動 脈 性 心 臟 病 ， 簡 稱 冠 心 病冠 狀 動 脈 性 心 臟 病 ， 簡 稱 冠 心 病（Coronary heart diseaseCoronary heart disease），也稱缺），也稱缺血 性 心 臟 病 （血 性 心 臟 病 （ I s c h e m i c h e a r t I s c h e m i c h e a r t diseasedisease）。）?！径x】【定義】由

2、于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動脈由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。害。概概 述述1.1.動脈粥樣硬化，占動脈粥樣硬化，占90-95%90-95%。 2.2.冠脈畸形，川崎病，梅毒性心冠脈畸形，川崎病，梅毒性心臟病。臟病。3.3.其他，如結(jié)締組織病等。其他，如結(jié)締組織病等。【病因】【病因】【定義】【定義】由于冠狀動脈粥樣由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。引起的心臟病。一般概念上的冠心病是指一般概念上的冠心病是指冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化性粥樣硬化性心臟病心臟病1.1.年齡、性別和遺傳因素年齡

3、、性別和遺傳因素男性男性4040歲，女性在絕經(jīng)期后，歲，女性在絕經(jīng)期后，危險因素增加。危險因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心有家族病史的直系親屬患冠心病的機會較無家族史的高病的機會較無家族史的高5 5倍。倍?！疚ｋU因素】【危險因素】增高增高 降低降低總膽固醇總膽固醇 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HLDLHLDL）甘油三脂甘油三脂 載脂蛋白載脂蛋白B B（Apo BApo B）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL）載脂蛋白載脂蛋白A A（Apo AApo A） 危險因素增加危險因素增加2.高血脂癥高血脂癥3.3.高血壓高血壓 危險因素較血壓

4、正常者危險因素較血壓正常者高高4 4倍。倍。4.4.吸煙。吸煙。5.5.糖尿病糖尿病 危險因素較無糖尿病者危險因素較無糖尿病者高高2 2倍。倍。6.6.其他其他 A A型性格、肥胖、體力活型性格、肥胖、體力活動過少等。動過少等。【病理】【病理】1.1.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 早期內(nèi)皮細胞受損，動脈內(nèi)膜脂早期內(nèi)皮細胞受損，動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞。樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞。2.2.冠心病冠心

5、病 主要累及的冠狀動脈：左前降支主要累及的冠狀動脈：左前降支 左左回旋支回旋支 右冠主干。右冠主干。 當(dāng)管腔重度狹窄（當(dāng)管腔重度狹窄（50%50%75%75%）或以）或以上時，心肌供血減少。上時，心肌供血減少。慢性過程：慢性過程：心肌萎縮、變性，纖維結(jié)締組心肌萎縮、變性，纖維結(jié)締組織增生，心臟擴大。織增生，心臟擴大。急性過程：急性過程：冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺血、損傷、壞死。血、損傷、壞死。動脈粥樣硬化進程【冠心病的臨床分型】【冠心病的臨床分型】1.1.心絞痛心絞痛2.2.心肌梗死心肌梗死3.3.心源性猝死心源性猝死4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.5.無癥狀性心

6、肌缺血無癥狀性心肌缺血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 無無STST段抬高段抬高 STST段抬高段抬高 無無STST段抬高的心梗段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 急性心梗急性心梗 非非Q Q波心梗波心梗 Q Q波心梗波心梗 （非透壁心梗）（非透壁心梗） （透壁性心梗）（透壁性心梗） 近年研究表明，急性冠狀動脈綜合近年研究表明，急性冠狀動脈綜合征（征（ACSACS）發(fā)生的主要病生理改變是冠狀動）發(fā)生的主要病生理改變是冠狀動脈粥樣硬化脈粥樣硬化(AS)(AS)斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而繼而破裂破裂導(dǎo)致導(dǎo)致血栓形成血栓形成。ACSACS發(fā)生主要取決發(fā)生

7、主要取決于于ASAS斑塊的穩(wěn)定性，而與斑塊所致冠脈狹斑塊的穩(wěn)定性，而與斑塊所致冠脈狹窄程度不完全相關(guān)窄程度不完全相關(guān), ,決定決定ACSACS預(yù)后的是斑塊預(yù)后的是斑塊的質(zhì)而不是量，對的質(zhì)而不是量，對ASAS斑塊特性的研究引起斑塊特性的研究引起廣泛重視廣泛重視AS斑塊的形成斑塊的形成 主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心與覆蓋其上的與覆蓋其上的纖維帽纖維帽組成組成1 1穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性斑塊：斑塊呈同心狀，具有較多：斑塊呈同心狀，具有較多SMCSMC和細胞外基質(zhì)膠原（占斑塊體積和細胞外基質(zhì)膠原（占斑塊體積70%70%以以上），上），纖維帽厚纖維帽厚，炎癥細胞少，炎癥

8、細胞少，脂質(zhì)核心小脂質(zhì)核心小或無，不易破裂或無，不易破裂或觸發(fā)危及生命的急性冠脈或觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據(jù)其造成冠脈狹窄的程度，臨床上事件。根據(jù)其造成冠脈狹窄的程度，臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（可無癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（AP)AP)2 2不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊：大脂池大脂池（脂（脂質(zhì)核心占質(zhì)核心占40%40%）；）；大量炎細胞大量炎細胞（巨噬、肥大及（巨噬、肥大及T T淋巴細胞）浸潤；淋巴細胞）浸潤；斑塊較小斑塊較小，呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠，呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠脈管腔輕中度狹窄；脈管腔輕中度狹窄；SMCSMC及膠原及膠原含量少，含量少，纖維帽薄且支撐力差纖維帽薄且支撐力差，其，

9、其周邊周邊（肩部）（肩部）最薄弱最薄弱；易破裂易破裂 ACS病理基礎(chǔ)與臨床病理基礎(chǔ)與臨床 早期早期AS病變病變 進展的斑塊進展的斑塊 纖維性病變纖維性病變 斑塊破裂斑塊破裂 血栓形成血栓形成 血管未閉塞血管未閉塞 血管閉塞血管閉塞 無癥狀無癥狀 UA AMI 心源性心源性 猝死猝死 致致AS因素因素 致血栓因素致血栓因素心絞痛（心絞痛（Angina pectoris）【定義】【定義】由于冠狀動脈供血不足由于冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的，缺血、導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。的綜合征?！静∫颉坎∫颉?.1.冠狀動脈粥樣硬化

10、性心臟病，占冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，占95%95%以上。以上。2.2.嚴重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全。嚴重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全。3.3.肥厚性心肌病。肥厚性心肌病。4.4.先天性冠狀動脈畸形。先天性冠狀動脈畸形。5.5.梅毒性冠狀動脈炎。梅毒性冠狀動脈炎。 概概 論論 冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化. .主動脈瓣病變主動脈瓣病變. .先天冠脈畸形先天冠脈畸形冠脈嚴重供血不足冠脈嚴重供血不足心肌急劇短暫缺血缺氧心肌急劇短暫缺血缺氧心前區(qū)發(fā)作性劇痛心前區(qū)發(fā)作性劇痛誘因誘因冠心病冠心病 發(fā)病機理發(fā)病機理 冠心病冠心病 冠脈狹窄冠脈狹窄( (大于大于75%75%或冠脈痙攣或冠脈痙攣+ +側(cè)枝循環(huán)不良側(cè)枝循環(huán)

11、不良) )心肌血供需失衡心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥癥 狀狀胸痛胸痛: 部位部位-胸骨中上段胸骨中上段 放散放散-左肩左肩. .左臂內(nèi)側(cè)左臂內(nèi)側(cè). .頸肩頸肩. .下頜下頜 性質(zhì)性質(zhì)-壓迫感壓迫感. .緊縮感緊縮感. .燒灼感燒灼感. .瀕死感瀕死感 持續(xù)時間持續(xù)時間-多為多為3-53-5分鐘分鐘, ,頻度數(shù)天至數(shù)周頻度數(shù)天至數(shù)周 緩解方式緩解方式-停止活動停止活動. . 含服硝酸甘油含服硝酸甘油 誘

12、發(fā)因素誘發(fā)因素-體力活動體力活動. .情緒激動當(dāng)時情緒激動當(dāng)時冠心病冠心病 體體 征征 平時無異常體征平時無異常體征發(fā)作時心率快發(fā)作時心率快. .血壓高血壓高. .焦慮不安焦慮不安. . 皮膚冷皮膚冷. .出汗出汗心尖部收縮期雜音心尖部收縮期雜音奔馬律奔馬律交替脈交替脈冠心病冠心病 輔助檢查輔助檢查 冠心病冠心病 多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟心臟X X線檢查線檢查冠心病冠心病 靜息心電圖靜息心電圖: : 多為正常多為正常, , 有陳舊心梗有陳舊心梗. .室內(nèi)阻滯和室內(nèi)阻滯和ST-TST-T異常異常心電圖檢查心電圖檢查冠心病冠心病 發(fā)作時心電圖發(fā)作時心電圖: ST: ST

13、段壓低段壓低0.10.1毫伏毫伏 T T波倒置或直立波倒置或直立( (平時倒置平時倒置) )心電圖檢查心電圖檢查冠心病冠心病 平板運動試驗平板運動試驗二階梯運動試驗二階梯運動試驗出現(xiàn)出現(xiàn)STST改變?yōu)殛栃愿淖優(yōu)殛栃载摵尚碾妶D負荷心電圖冠心病冠心病 計錄計錄2424小時小時, ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖冠心病冠心病 左前降支狹窄左前降支狹窄 左前降支正常左前降支正常冠脈造影冠脈造影一支冠狀動脈狹窄一支冠狀動脈狹窄50%以上以上冠心病冠心病 右冠脈狹窄右冠脈狹窄 左旋支狹窄左旋支狹窄冠脈造影冠脈造影放射性核素放射性核素心肌顯像心肌顯像- -灌

14、注缺損，心血池灌注缺損，心血池-EF-EF值值。超聲心動圖超聲心動圖F體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運動異常性運動異常F心肌內(nèi)超聲造影可了解心肌血心肌內(nèi)超聲造影可了解心肌血流灌注流灌注CTCT圖像重建法圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建診診 斷斷冠心病易患因素冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變心電圖改變冠狀動脈造影冠狀動脈造影冠心病冠心病 【心絞痛的分型心絞痛的分型】WHO分類法分類法1.1.勞力性心絞痛勞力性心絞痛 初發(fā)型：初發(fā)型：1 1月內(nèi)新近發(fā)生的心絞痛。月內(nèi)新近發(fā)生的心絞痛。 穩(wěn)定型：穩(wěn)定型：心絞痛發(fā)作在心絞痛發(fā)作在1 m1 m以上

15、，位置、性以上，位置、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式變化不大。質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式變化不大。 惡化型：惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重。原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重。2.2.自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，硝心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，硝酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀動脈痙孿所致。動脈痙孿所致。 臥位型心絞痛：臥位型心絞痛：心臟收縮功能減心臟收縮功能減退者多見。退者多見。 變異型心絞痛：變異型心絞痛：常伴常伴STST段抬高。段抬高。3.3.混合型心絞痛：混合型心絞痛：休息和活動時均休息和活動時均發(fā)生，冠狀

16、動脈多支病變。發(fā)生，冠狀動脈多支病變。習(xí)慣分類法習(xí)慣分類法 對臨床治療有指導(dǎo)意義。對臨床治療有指導(dǎo)意義。1.1.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛2.2.不穩(wěn)定型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。痛。3.3.變異型心絞痛變異型心絞痛變異型變異型冠心病冠心病 變異型變異型冠心病冠心病 心絞痛分級心絞痛分級I級級-一般體力活動不受限一般體力活動不受限II級級-一般體力活動輕度受限一般體力活動輕度受限III級級-一般體力活動明顯受限一般體力活動明顯受限IV級級-不能進行任何體力活動不能進行任何體力活動,靜息時也靜息時也 發(fā)生心絞痛發(fā)

17、生心絞痛冠心病冠心病 心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥-左胸或心尖部左胸或心尖部,疼痛太短或疼痛太短或太長太長,刺痛或隱痛刺痛或隱痛, 喜深呼吸喜深呼吸, 可活動可活動, 硝酸甘硝酸甘油見效時間長油見效時間長急性心梗急性心梗-胸痛更劇烈胸痛更劇烈,時間長時間長(數(shù)小時數(shù)小時),伴休伴休克克.心律失常心律失常ST抬高及異常抬高及異常Q波波, 酶學(xué)改變酶學(xué)改變非冠心病心絞痛非冠心病心絞痛-相關(guān)病史和體征相關(guān)病史和體征, 冠脈造影冠脈造影陰性陰性肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛-持續(xù)性刺痛持續(xù)性刺痛,體位變動加劇體位變動加劇,局部局部壓痛壓痛冠心病冠心病 【鑒別診斷】【鑒別診斷】治治 療療【穩(wěn)定性心絞痛的治療】【穩(wěn)

18、定性心絞痛的治療】( (一一) )終止發(fā)作終止發(fā)作1.1.休息。休息。2.2.硝酸酯制劑：硝酸甘油硝酸酯制劑：硝酸甘油 0.60.61.8 mg 1.8 mg (1(13 min3 min起效起效) )，消心痛，消心痛5 510 mg 10 mg (2(25 min5 min起效起效) )，硝酸酯噴霧劑。，硝酸酯噴霧劑。3.3.吸氧吸氧4.4.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑( (二）緩解期的治療二）緩解期的治療1.1.糾正冠心病的危險因素糾正冠心病的危險因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。血等。2.2.調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式情緒、活動、飲食、受涼等。情緒、活動、飲食、受涼等。

19、3.3.藥物治療藥物治療治療原則：（治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（）減少心肌耗氧量，（2）增加）增加心肌血氧供應(yīng)，（心肌血氧供應(yīng)，（3）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成。硝酸脂制劑：硝酸脂制劑：硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6 mg 0.6 mg 3/3/日，消心痛日，消心痛5 510 mg 3/10 mg 3/日，長效異日，長效異樂定樂定 25 mg 1/25 mg 1/日。日。受體阻滯劑：受體阻滯劑： 美托洛爾、阿替洛美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等爾、比索洛爾、卡維地洛等鈣拮抗劑：鈣拮抗劑：地爾硫卓地爾硫卓3090 mg 3/日（緩日（緩釋劑釋劑90 mg 1

20、/日），維拉帕米日），維拉帕米80120 mg 3/日（緩釋劑日（緩釋劑240 mg 1/日），硝苯地平日），硝苯地平1020 mg 3/日（緩釋劑日（緩釋劑20 mg 1/日，控釋劑（拜新日，控釋劑（拜新同）同）30 mg 1/日）。日）?？寡“逯委煟嚎寡“逯委煟喊⑺酒チ职⑺酒チ?0100 mg 1/日，日，抵克力得抵克力得 250 mg 1/日。日。調(diào)脂治療：他汀類藥物調(diào)脂治療：他汀類藥物中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療其他治療其他治療冠心病冠心病 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前術(shù)前 PTCA術(shù)后術(shù)后冠心病冠心病 外科冠脈搭橋外科冠脈搭橋不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定

21、性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險分層不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險分層組別組別心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時STST段段幅度幅度持續(xù)時間持續(xù)時間 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和和I低危低危險組險組初發(fā)、惡化勞初發(fā)、惡化勞力型，無靜息力型，無靜息發(fā)作發(fā)作1mm20mim正?；蜉p正常或輕度升高度升高中危中危險組險組高危高危險組險組A:1A:1個月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息個月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但心絞痛，但48h48h內(nèi)無發(fā)作內(nèi)無發(fā)作B:B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛1mm20mim正常正常48h48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心絞痛絞痛B:B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛1mm20mim升高升高不穩(wěn)定性心絞痛近

22、、遠期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素F心室功能心室功能F冠狀動脈病變部位和范圍冠狀動脈病變部位和范圍F年齡因素年齡因素F合并其他器質(zhì)性疾病合并其他器質(zhì)性疾病不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險組患者可酌情短期留低危險組患者可酌情短期留 觀或住院治療觀或住院治療中?；蚋呶ｋU組的患者應(yīng)收中?；蚋呶ｋU組的患者應(yīng)收 住院治療住院治療一般藥物治療一般藥物治療FUAUA急性期臥床休息急性期臥床休息1 13d3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護護F低危險組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖低危險組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀也無缺

23、血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀121224h24h期間未發(fā)現(xiàn)有期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MBCK-MB升高，心肌肌鈣蛋升高，心肌肌鈣蛋白白T T或或I I正常，可留觀正常，可留觀242448h48h后出院后出院F中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白T T或或I I升高者，升高者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療亦應(yīng)強化住院時間相對延長，內(nèi)科治療亦應(yīng)強化F抗血小板治療抗血小板治療F抗凝血酶治療抗凝血酶治療F硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物F受體阻滯劑受體阻滯劑F鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑F調(diào)脂治療調(diào)脂治療藥物治療藥物治療抗血小板治療抗血小板治療 斑塊破裂斑塊破裂/血管受損血管受損 內(nèi)皮下膠原暴露

24、內(nèi)皮下膠原暴露 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP腎上腺素腎上腺素膠原膠原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受體受體拮抗劑拮抗劑 ASP 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶抑制劑抑制劑 血小板活化血小板活化 （GPb/a受體處于受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)） 整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔單抗阿昔單抗 GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑 UAUA的介入和外科治療的介入和外科治療緊急行介入治療或緊急行介入治療或CABGCABG治療指征治療指征 1.1.雖經(jīng)內(nèi)科加強治療，心絞痛仍反雖經(jīng)內(nèi)科加強治療，心絞痛仍反 復(fù)發(fā)作復(fù)發(fā)作 2.2.心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過心

25、絞痛發(fā)作時間明顯延長超過1h 1h ， 藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作 3.3.心絞痛發(fā)作時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)心絞痛發(fā)作時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn) 定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能 不全或伴有嚴重心律失常等不全或伴有嚴重心律失常等PCI治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）急性心肌梗死的診斷和治療急性心肌梗死的診斷和治療（Myocardial infarctionMyocardial infarction）【定義】【定義】冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導(dǎo)致冠狀

26、動脈血流中斷或急劇減少，塞，導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血，最相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。 在冠狀動脈粥樣硬化病變在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，如的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，如活動、飽餐、情緒、感染、心活動、飽餐、情緒、感染、心動過速、手術(shù)等。動過速、手術(shù)等?！静∫颉俊静∫颉?.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (1)(1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達數(shù)十分鐘到數(shù)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達數(shù)十分鐘到數(shù)小時，小時，(2)(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)(3)可伴發(fā)心

27、律失常、心力衰竭或心源性休克，可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)(4)體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關(guān)體征。音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關(guān)體征?！驹\斷】【診斷】(1)(1)血清心肌酶：血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）和其同工酶（）和其同工酶（CK-MBCK-MB）：）：于于發(fā)病發(fā)病6 6小時升高，小時升高，12122424小時達高峰，小時達高峰，48487272小小時消失。時消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOTGOT）、乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）、肌鈣肌鈣蛋白（蛋白（TnT

28、-CTnT-C）等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢。等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢。(2)(2)心電圖：心電圖：STST段抬高弓背向上，病理性段抬高弓背向上，病理性Q Q波，波，R R波減低波減低或消失?；蛳?。(3)(3)放射性核素放射性核素 灌注缺損區(qū)。灌注缺損區(qū)。2.實驗室檢查實驗室檢查AMIAMI的血清心肌標志物及其檢測時間的血清心肌標志物及其檢測時間項目項目肌紅肌紅蛋白蛋白心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白cTnI cTnTCK CK-MB AST出現(xiàn)時間（出現(xiàn)時間（h）1 12 22 24 42 24 46 63 34 46 61212100100敏感時間敏感時間（h） 4 48 88 812128 812

29、128 81212峰值時間（峰值時間（h）持續(xù)時間（持續(xù)時間（d d）4 48 81010242410102424242410102424242448480.50.51 1 5 510105 514143 34 42 24 43 35 5AMIAMI的診斷標準的診斷標準F缺血性胸痛的臨床病史缺血性胸痛的臨床病史F心電圖的動態(tài)改變心電圖的動態(tài)改變F心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變態(tài)改變必須至少具備下列必須至少具備下列3 3條標準中的條標準中的2 2條條急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療治療宗旨治療宗旨保護和維持心肌功能保護和維持心肌功能挽救瀕死心肌挽救瀕死

30、心肌防止梗死擴大防止梗死擴大縮小梗死范圍縮小梗死范圍處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥 防止猝死防止猝死安全渡過急性期安全渡過急性期延長預(yù)期壽命延長預(yù)期壽命急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療院外治療院外治療自救方針自救方針對對 的的認知認知能力能力AMI停止任何主動活動和運動停止任何主動活動和運動舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油呼叫救護呼叫救護急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序急診接診及診治程序快速作出臨床評價快速作出臨床評價病史病史心電圖性別 年齡 梗死史 糖尿病 肺部羅音 血壓 前壁梗 竇速 房顫溶栓評價？溶栓評價？急診介入急診介入？檢體檢體急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療缺血

31、性胸痛缺血性胸痛10分鐘內(nèi)完成鑒別診斷并迅速開始治療嚼服阿司匹林300mg測心肌酶評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評價溶栓禁忌癥正常或非特征性心電圖觀察評價治療監(jiān)測 血清心肌酶 超聲心動圖有無缺血梗死證據(jù)有無入院隨診如出現(xiàn)ST段抬高則再灌注治療開始再灌注治療目標：30分鐘溶栓或90分鐘內(nèi)急診PCI 入院時作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血時間電解質(zhì)心電圖高度懷疑缺血 ST段下移T波倒置急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療CCUCCU監(jiān)測及一般處理監(jiān)測及一般處理 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療CCUCCU監(jiān)測：監(jiān)測：連續(xù)心電監(jiān)測，至少連續(xù)心電監(jiān)測，至少2424小時小時心電圖系列：函

32、演變過程心電圖系列：函演變過程心肌酶檢測：心肌酶檢測：4 8 12 16 20 24 48臥床休息臥床休息1-3d1-3d飲食：禁食至胸痛消失飲食：禁食至胸痛消失緩瀉劑緩瀉劑減少刺激：強光減少刺激：強光 聲音聲音 飲料飲料急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 吸氧吸氧 方式：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧方式：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧6 6小時以上小時以上 肺淤血和肺淤血和aOaO2 290%90%者給予有效氧供者給予有效氧供 面罩吸氧面罩吸氧 機械通氣機械通氣 避免過度吸氧避免過度吸氧機制：限制缺血性心肌損傷范圍機制：限制缺血性心肌損傷范圍 降低降低STST段的抬高段的抬高急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療常常 規(guī)

33、規(guī) 藥藥 物物急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛胸痛胸痛交感神經(jīng)過度興奮心動過速心動過速血壓升高血壓升高心肌收縮心肌收縮心肌耗氧增加心肌耗氧增加靜脈或皮下嗎啡為首選靜脈或皮下嗎啡為首選 其次杜冷丁其次杜冷丁 ( (若呼吸抑制予納洛酮干預(yù)若呼吸抑制予納洛酮干預(yù)0.4mg)0.4mg)不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑其它：其它：吸氧吸氧 硝酸甘油硝酸甘油 阻滯劑阻滯劑 IABPIABP疼痛持續(xù)疼痛持續(xù) 存活心肌的存在存活心肌的存在副作用：惡心、副作用：惡心、嘔吐、低血壓嘔吐、低血壓和呼吸抑制和呼吸抑制急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療機制：擴張靜脈降低心臟前

34、負荷機制：擴張靜脈降低心臟前負荷 擴張冠狀動脈，增加心肌血供擴張冠狀動脈，增加心肌血供 減少梗塞面積減少梗塞面積 改善局部心肌功能及左室重構(gòu)改善局部心肌功能及左室重構(gòu)禁忌癥：嚴重竇緩禁忌癥：嚴重竇緩5050次次/ /分分 血壓血壓90mmltg100bpmHR100bpm 下壁心梗時即使無低血壓也應(yīng)慎用下壁心梗時即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸甘油及硝酸鹽制劑硝酸甘油及硝酸鹽制劑副作用：頭痛、反射性心動過速、嚴重者可產(chǎn)生低副作用：頭痛、反射性心動過速、嚴重者可產(chǎn)生低血壓和心動過緩，加重心肌缺血血壓和心動過緩，加重心肌缺血急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療硝酸甘油至少硝酸甘油至少1414小時真空期小時

35、真空期硝酸甘油及硝酸鹽制劑硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗塞大面積梗塞持持 續(xù)續(xù) 缺血缺血合并高血壓合并高血壓伴并發(fā)癥者伴并發(fā)癥者梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛介入治療后介入治療后24482448小時以上小時以上禁忌癥：禁忌癥：AMIAMI合并低血壓或心動合并低血壓或心動過速，過速，急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療可逆性中性粒細胞減少可逆性中性粒細胞減少血栓性血小板減少癥血栓性血小板減少癥抗血小板制劑抗血小板制劑阻止阻止TXATXA2 2的合成的合成 降低降低3535天死亡率約天死亡率約2323150300mg150300mgd d阿斯匹林嚼服連用阿斯匹林嚼服連用3 3日，日，3d3d后改后改為為5

36、050150 mg150 mgd d維持治療維持治療水楊酸過敏者禁用水楊酸過敏者禁用 消化性潰瘍慎用消化性潰瘍慎用氯吡格雷氯吡格雷 噻氯匹定噻氯匹定ADPADP受體抑制劑：受體抑制劑：阿斯匹林過敏或禁忌者和阿斯匹林過敏或禁忌者和PCIPCI術(shù)者術(shù)者抗凝治療抗凝治療F普通肝素：普通肝素：5000U5000U沖擊量，沖擊量，1000U1000Uh h靜脈維持，靜脈維持，4 46h6h測定測定1 1次次aPTTaPTT，以便調(diào)整肝素劑量，保持其凝，以便調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照組的血時間延長至對照組的1.51.52.02.0倍，靜脈應(yīng)用倍，靜脈應(yīng)用484872h72h，以后皮下注射低分子

37、肝素，以后皮下注射低分子肝素1 112h12h，2 23d3dF低分子肝素：分子量低分子肝素：分子量4000400060006000之間，應(yīng)用方便之間，應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低對于對于STST段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對于非于非STST段抬高心梗，肝素作為常規(guī)治療段抬高心梗，肝素作為常規(guī)治療急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療-受體阻滯劑受體阻滯劑作用機制：作用機制：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力 減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量 早期應(yīng)用可以增

38、加受損心肌早期應(yīng)用可以增加受損心肌 尤其是心內(nèi)膜下心肌的灌注尤其是心內(nèi)膜下心肌的灌注 減少未溶栓者梗塞范圍和減少未溶栓者梗塞范圍和 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 減少溶栓者再梗塞減少溶栓者再梗塞 降低致殘率和死亡率降低致殘率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，絕對益處更多老年、糖尿病、心衰患者，絕對益處更多-受體阻滯劑受體阻滯劑心肌梗塞心肌梗塞1212小時以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用小時以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用延續(xù)二級預(yù)防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）延續(xù)二級預(yù)防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）首選美托洛爾首選美托洛爾 先靜脈后口服先靜脈后口服下列情況下應(yīng)下列情況下應(yīng)慎用或禁用慎用或禁用：心率心率600bpm 600bpm SBP100mmHgSBP

39、0.24SPR0.24S，二、三度，二、三度AVBAVB慢性肺疾病或哮喘慢性肺疾病或哮喘 嚴重的周圍血管病嚴重的周圍血管病胰島素依賴型糠尿病。胰島素依賴型糠尿病。急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 大規(guī)模臨床實驗證實：大規(guī)模臨床實驗證實： 減輕左室重構(gòu)減輕左室重構(gòu) 改善心功能改善心功能 減少病死率減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動前壁心梗或有心梗史、心衰和心動速等高危病人受益更大速等高危病人受益更大轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療轉(zhuǎn)換酶抑制轉(zhuǎn)換酶抑制早期應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量開始小劑量開始24482448小時內(nèi)逐漸增至足量小時內(nèi)逐漸增至足量酌情選用各種制劑酌情選

40、用各種制劑6 6周后無并發(fā)癥和左心功能障礙者停用周后無并發(fā)癥和左心功能障礙者停用 若若AMIAMI特別是前壁心梗合并左心功能不全可治特別是前壁心梗合并左心功能不全可治 療期延長療期延長禁忌癥：低血壓禁忌癥：低血壓 過敏過敏 腎功能衰竭腎功能衰竭 雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 妊娠、哺乳婦女妊娠、哺乳婦女 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療降脂藥降脂藥入院后立即查血酯（入院后立即查血酯（ 4 4周內(nèi)常不穩(wěn)定）周內(nèi)常不穩(wěn)定）藥物干預(yù)：藥物干預(yù)：HMG-COAHMG-COA還原酶抑制劑還原酶抑制劑 貝丁酸類貝丁酸類他汀類類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有改他汀類類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有改善血管內(nèi)皮、

41、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能善血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能非藥物干預(yù)：控制體重非藥物干預(yù)：控制體重 鍛煉鍛煉 飲食飲食 戒煙戒煙 調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)情緒急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 鈣拮抗劑鈣拮抗劑AMIAMI急性期禁用短效二氫吡啶類急性期禁用短效二氫吡啶類 毗鄰冠狀動脈的毗鄰冠狀動脈的“竊血竊血” 反射性興奮交感神經(jīng)反射性興奮交感神經(jīng)未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預(yù)防未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預(yù)防中能獲益中能獲益無資料表明二代藥物能提高存活率無資料表明二代藥物能提高存活率急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 極化液極化液+ +鎂劑鎂劑 維持心臟的正常收縮維持心臟的正常收縮 減少心律失常減少心律失

42、常 使心電圖使心電圖STST段回到等電位線段回到等電位線 減少病死率減少病死率急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 溶溶 栓栓 治治 療療 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療溶栓指征：溶栓指征： 胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)3030分鐘分鐘 相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) 0.2mv0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv AMIAMI并束支傳導(dǎo)阻滯（影響并束支傳導(dǎo)阻滯（影響STST段分析）段分析）溶栓時間窗溶栓時間窗: :6-126-12小時小時3 3小時內(nèi)溶栓再通率高小時內(nèi)溶栓再通率高早期溶栓可不出現(xiàn)早期溶栓可不出現(xiàn)Q Q波波年齡：年齡：757

43、5歲歲急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療前壁心梗、低血壓（前壁心梗、低血壓（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）時，治療意義更大）時，治療意義更大如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最高齡患者，如指征合格，亦可溶栓高齡患者，如指征合格，亦可溶栓. .但梗塞但梗塞 后卒中及死亡的危險性相應(yīng)提高后卒中及死亡的危險性相應(yīng)提高溶栓并發(fā)卒中的溶栓并發(fā)卒中的高危因素高危因素：高齡高齡 低體重低體重70kg 70kg 血壓高血壓高 溶栓禁忌證及注意事項溶栓禁忌證及注意事項F既往發(fā)生過出血性腦卒中，既往發(fā)生過出血性腦卒中，1 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或年內(nèi)發(fā)

44、生過缺血性腦卒中或腦血管事件腦血管事件F顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤F近期（近期（2 24 4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）F可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層F入院時嚴重且未控制的高血壓（入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）F目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向F近期創(chuàng)傷史近期創(chuàng)傷史F近期在不能壓迫部位的大血管穿刺近期在不能壓迫部位的大血管穿刺F曾使用過鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者曾使用過鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者F妊娠妊娠F活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療溶栓制劑：溶栓制劑：

45、 第一代：鏈繳酶第一代：鏈繳酶SKSK及尿繳酶及尿繳酶UK(40-60%)UK(40-60%) 促進纖溶系統(tǒng)的活性促進纖溶系統(tǒng)的活性 SK150SK150萬單位萬單位6060分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜滴 UK100-150UK100-150萬單位萬單位3030分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜滴 第二代：第二代：rt-PArt-PA重組組織型纖維蛋白酶原重組組織型纖維蛋白酶原 激活劑激活劑 具有靶向作用（具有靶向作用（60-80%60-80%） rt-PA50mg 90rt-PA50mg 90分鐘內(nèi)給予：分鐘內(nèi)給予： 15mg iv 30min15mg iv 30min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴0.75mg/kg(0.75mg/k

46、g(不超過不超過50mg50mg），再在），再在60min60min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴0.5mg/kg0.5mg/kg（不超過（不超過35mg35mg）；國內(nèi)小劑量：）；國內(nèi)小劑量：8 mgiv 8 mgiv 余余42mg42mg靜滴。要靜滴。要配合肝素配合肝素急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療再通指標：再通指標： 直接判斷：冠脈造影直接判斷：冠脈造影 間接判斷：臨床再通指標間接判斷：臨床再通指標 2 2小時內(nèi)疼痛迅速緩解小時內(nèi)疼痛迅速緩解 2 2小時內(nèi)小時內(nèi)STST段回降段回降50%50% 酶峰提前酶峰提前(CK16h MB14h)(CK16h MB14h) 再灌注心律失常再灌注心律失常急性心肌

47、梗塞的治療急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療抗心律失常的治療并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 室性心律失常室性心律失常 最為常見，危險性大最為常見，危險性大 前壁心梗前壁心梗, ,復(fù)雜冠脈病變的下壁梗塞復(fù)雜冠脈病變的下壁梗塞 原發(fā)性室顫（原發(fā)性室顫（3%-5%3%-5%）主要的致死原因）主要的致死原因, , 但治療效果較樂觀但治療效果較樂觀 繼發(fā)性室顫見于合并嚴重的心衰或心原繼發(fā)性室顫見于合并嚴重的心衰或心原 性休克低鉀血癥?？烧T發(fā)室顫性休克低鉀血癥常可誘發(fā)室顫急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療治療：治療：首選利多卡因至少維持，不超過首選利多卡因至少維持，不超過2

48、424小時小時不建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因不建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因胺碘酮可安全有效地應(yīng)用于有血流動力學(xué)障礙者胺碘酮可安全有效地應(yīng)用于有血流動力學(xué)障礙者電復(fù)律電復(fù)律自搏性室率自搏性室率50-6050-60次次/ /分，不需處理分，不需處理最佳治療：最佳治療：-受體阻滯劑，胺碘酮受體阻滯劑，胺碘酮IABPIABP，急診血管重建術(shù)，急診血管重建術(shù)急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療房性心律失常房性心律失常常見常見房性早搏可不予處理房性早搏可不予處理室上速少見室上速少見房顫房顫 最常發(fā)生在前最常發(fā)生在前2424小時內(nèi)小時內(nèi) 通常為一過性，約占通常為一過性，約占10-16%10-16% 老年人居多老年人居多

49、 最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞 并發(fā)心衰、復(fù)雜室性心律失常并發(fā)心衰、復(fù)雜室性心律失常 進行性房室傳導(dǎo)阻滯、心房梗塞進行性房室傳導(dǎo)阻滯、心房梗塞 右冠脈近端閉塞的病人右冠脈近端閉塞的病人急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療受體阻滯劑受體阻滯劑快速洋地黃化快速洋地黃化心律平胺碘酮心律平胺碘酮電復(fù)律電復(fù)律房性心律失常房性心律失常急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 303040%40%心梗病人可出現(xiàn)竇緩心梗病人可出現(xiàn)竇緩 房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6%6%14%14% 傳導(dǎo)阻滯與預(yù)后密切相關(guān)傳導(dǎo)阻滯與預(yù)后密切相關(guān)緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯緩慢性

50、心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療阿托品阿托品 有癥狀的竇緩（有癥狀的竇緩（50bpm50bpm） 房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯或室性停搏房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯或室性停搏 嚴重竇緩伴溶栓治療相關(guān)的低血壓嚴重竇緩伴溶栓治療相關(guān)的低血壓 小劑量阿托品偶可使心率減慢小劑量阿托品偶可使心率減慢 用法：用法：0.5mg0.5mg2mg2mg，使心率達到，使心率達到60 bpm60 bpm緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療臨時起搏器臨時起搏器適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 心臟停搏心臟停搏 嚴重竇緩伴低血壓或二度一型嚴重竇緩伴低血壓或二度一型AVBAVB

51、阿阿托品無效托品無效 新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替性束支阻滯或性束支阻滯或RBBBRBBB伴左前分支或左后分伴左前分支或左后分支阻滯）支阻滯） 高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療F缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素F適量利尿適量利尿F硝酸甘油是首選藥物硝酸甘油是首選藥物F盡早口服盡早口服ACEIACEIF肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)癥鈉的最佳適應(yīng)癥F洋地黃制劑在洋地黃制劑在AMIAMI發(fā)病發(fā)病24h24h內(nèi)不主張使用，內(nèi)不主張使用，但在合并快速房顫時可應(yīng)用但在合并快速房顫時可應(yīng)用F急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療械通氣治療急性左心衰急性左心衰急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療右室梗塞：右室梗塞：早期維持右心室前負荷，降低后負荷早期維持右心室前負荷，降低后負荷增加心室收縮力，力爭早期再灌注增加心室收縮力，力爭早期再灌注避免使用擴血管藥物及