大咯血的鑒別與處理

1、1大咯血的鑒別與處理安徽省亳州市人民醫(yī)院急診科 吳廣福W2概念n咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。小量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液自口鼻涌出，往往阻塞呼吸道，造成窒息或嚴(yán)重失血未及生命。3病因 n1、支氣管疾病 常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌等。較為少見(jiàn)的有良性支氣管瘤、支氣管非特異性潰瘍等。出血原因系由于炎癥致使支氣管粘膜或毛細(xì)血管滲透性增加，或粘膜下血管破裂引起。 4n2、肺部疾病 常見(jiàn)者有肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等。較為少見(jiàn)者有肺淤血、肺梗死、肺囊腫、肺吸蟲(chóng)病、肺阿米巴、肺真菌病、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移等肺結(jié)核是最常見(jiàn)的咯血原因之一，結(jié)

2、核性病變使毛細(xì)血管通透性增高，血壓滲出，出現(xiàn)痰中帶血絲或小血塊，如侵蝕肖小血管，管壁破潰時(shí)可引起中等量咯血，如空洞壁肺動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂，則引起大咯血。 5n3、心血管疾病 常見(jiàn)的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血。肺淤血時(shí)常表現(xiàn)為小量咯血，而支氣管粘膜下層靜脈曲張破裂時(shí)可有大量咯血。因肺靜脈與支氣管靜脈間側(cè)支循環(huán)的存在，肺靜脈壓升高可使支氣管粘膜下層的小靜脈壓升高，引起這些靜脈的曲張與破裂出血。此外，高血壓心臟病、動(dòng)脈硬化性心臟病、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)靜脈瘺等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。 6n4、其他 某些急性傳染?。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱等）；血液?。ㄑ“鍦p少性

3、紫癜、白血病、血友病等）；結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等）；腎臟?。蚨景Y等）；子宮內(nèi)膜異位癥等，亦可引起咯血。 7大量咯血須與嘔血（上消化道出血）相鑒別。 n 咯血 嘔血n病史： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等。 消化性潰瘍、急性胃粘膜病變n 肝硬化等 。 n出血前癥狀：喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等8n出血方式 ： 咯出 嘔出n血的顏色： 鮮紅 棕黑色、暗紅色、有時(shí)為鮮紅 n酸堿反應(yīng) ：堿性 酸性n黑便：無(wú)（咽下血液時(shí)可有） 有、可持續(xù)數(shù)日n n血內(nèi)混有物 泡沫痰 食物殘?jiān)?、胃液n出血后痰的性狀 痰中帶血 無(wú)痰 9伴隨癥狀 n1、咯血伴發(fā)熱 見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺

4、出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。n2、咯血伴胸痛 見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。10n3、咯血伴嗆咳 見(jiàn)于支氣管癌、肺炎支原體肺炎等。n4、咯血伴皮膚粘膜出血 須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。11n5、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗塞等。n6、咯血伴杵狀指 多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管癌等。12咯血類(lèi)型n小量咯血：一次咯血量小于100ml，多見(jiàn)于肺結(jié)核活動(dòng)期、肺膿腫。n中等咯血：一次咯血量在100300ml，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)。n大量咯血：一次咯血大于300ml，多見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄等。13n早期的肺癌

5、鮮見(jiàn)成口地咯血，除非伴有支氣管堵塞、繼發(fā)肺部感染。肺實(shí)質(zhì)出血由于肺組織具有彈性收縮力，出血容易停止；支氣管系支氣管動(dòng)脈，屬于體循環(huán)，壓力過(guò)高，加以支氣管腔內(nèi)無(wú)阻力，出血不易凝固，所以易發(fā)生大咯血。14n常見(jiàn)咯血的四大疾?。悍谓Y(jié)核、支擴(kuò)、二狹、肺癌。15急診處理急診處理n原則：維持呼吸道通暢，避免窒息；積極止血；盡快明確病因；針對(duì)病因治療。 16一般處理n主要是休息、鎮(zhèn)靜和對(duì)癥治療。n1 休息：保持舒適體位，中等量咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。明確出血部位后，可患側(cè)臥位，以防止吸入性肺炎和肺不張；出血部位不明確取平臥位。17n2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不慌亂，一方面對(duì)患者以安慰消除緊張心理，鼓勵(lì)咯出血痰

6、；另一方面果斷處理咯血。對(duì)煩躁不安者可給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑如安定等。劇烈咳嗽者給予止咳藥，但禁用嗎啡等以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，引起氣管阻塞而窒息。183 作好咯血及生命體征的觀察和記錄，做好大咯血的搶救準(zhǔn)備。4 如并發(fā)休克應(yīng)立即適量輸液及輸血等。5 原發(fā)病的治療。19 止血藥物n1 垂體后葉素：使肺小血管收縮，肺內(nèi)血流量減少，肺循環(huán)壓降低，促進(jìn)破裂處形成血凝塊達(dá)到止血目的，素有內(nèi)科止血鉗之稱(chēng)。常為咯血的首先藥物。常用劑量：510U緩慢靜注，或1030U加入生量鹽水中靜滴，止血后維持用藥2天左右。由于垂體后葉素具有強(qiáng)烈的收縮血管和子宮平滑肌的作用，故高血壓、冠心病、孕婦禁用。20n2 血管擴(kuò)張

7、劑：通過(guò)擴(kuò)張血管，降低循環(huán)壓力有助于止血，尤其是禁用于垂體后葉素的患者。常用酚妥拉明。21n3 促進(jìn)凝血功能、糾正凝血障礙藥物： 立止血：含類(lèi)凝血酶，具有凝血和止血雙重效應(yīng)，可靜脈、皮下、肌肉注射等。每次1ku； 止血敏： 6-氨基已酸 維生素K1等。n4 中藥：云南白藥、三七粉等。 22n手術(shù)治療 23大咯血的搶救 n窒息是大咯血的主要死亡原因，應(yīng)準(zhǔn)確判斷和及時(shí)搶救。當(dāng)咯血者突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難、大汗、精神緊張等應(yīng)考慮有窒息發(fā)生，及時(shí)搶救。24n1 體位引流：患者俯臥、頭低腳高位，軀干與床面呈45度以上，頭后仰并拍背部，使口腔和氣道的積血排出。n2 清除血塊、暢通呼吸道：清除口腔內(nèi)血塊。n3 氣管插管