樊金玲醫(yī)生講述：你了解肌營養(yǎng)不良疾病嗎

1、概念病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療肌營養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)肌營養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥（Progressive dystrophy, PMD）是一組遺傳性肌肉變性病，臨床以緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力和肌萎縮為特征，可累及肢體和頭面部肌肉，少數(shù)可累及心肌。概念概念病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制為遺傳性疾病，但遺傳方式各不相同。假肥大型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）基因位點(diǎn)在于Xp21上?？辜∥s蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保護(hù)肌膜抵抗收縮時(shí)所產(chǎn)生的力量而不致受損?；颊咭蚧蛉毕荻〖?xì)胞內(nèi)缺乏Dys ，造成功能缺失而發(fā)病。PMD的基本的肌肉病理變化為肌纖維壞死和再生

2、，肌膜核內(nèi)移，出現(xiàn)肌細(xì)胞萎縮和代償性增大相嵌分布肥大肌細(xì)胞橫紋消失玻璃樣變，肌細(xì)胞壞死肌細(xì)胞內(nèi)可見大量脂肪和結(jié)締組織增生肌活檢免疫組化染色可見抗肌萎縮蛋白大量缺失病理病理肌細(xì)胞萎縮及代償性增大肌細(xì)胞萎縮及代償性增大Duchenne型（DMD）X性連隱性遺傳，女性為基因攜帶者，所生男孩約50發(fā)病，患病者罕見起病隱襲，4歲前發(fā)病，鴨步。Gowers征 “翼狀肩胛”,心肌損害。90%伴雙腓腸肌假性肥大肌電圖示典型的肌原性損害，CPK、LD顯著增高；醛縮酶和GOT可增高。尿中肌酸增加，肌酐減少。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)假肥大型假肥大型肌營養(yǎng)不良癥翼狀肩胛鴨步鴨步Becker肌營養(yǎng)不良（BMD） 性連隱性遺傳，

3、比DMD少見。 發(fā)病年齡多為525歲間 臨床表現(xiàn)類似DMD，但進(jìn)展緩慢； 多不伴有心肌受累，或僅輕度受累。 血清CPK及LDH也可顯著增高 病程可達(dá)25年以上。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)假肥大型常染色體顯性遺傳，為最常見的類型發(fā)病年齡自兒童至中年不等，青春期為多早期癥狀為面部表情肌無力萎縮,翼狀肩胛一般不伴心肌損害肌電圖為肌原性損害血清肌酶可正?；蜉p度增高病情進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)面肩肱型肌營養(yǎng)不良 常染色體隱性遺傳，散發(fā)病例并不少見發(fā)病年齡在1020歲之間首發(fā)癥狀為骨盆帶肌肉萎縮呈鴨步 ,肩胛帶肌肉萎縮出現(xiàn)“翼狀肩胛”,腓腸肌假性肥大。血清肌酶常顯著增高；肌電圖呈肌原性損害，心電圖正常病情進(jìn)展緩慢

4、，平均于發(fā)病后20年左右喪失行動(dòng)能力。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肢帶型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳發(fā)病年齡多在40歲左右首發(fā)癥狀為上臉下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)對(duì)稱。CPK 正常或輕度升高。其他類型：眼肌型肌營養(yǎng)不良較為罕見，病變主要限于眼外肌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼咽型肌營養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良06護(hù)理一班 林純 06131009什么是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良？什么是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良？ 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥(progressive muscula dystrophy，PMD)是一種原發(fā)橫紋肌的遺傳性疾病。臨床上主要表現(xiàn)為由肢體近端開始的兩側(cè)對(duì)稱性的進(jìn)行性加重的肌肉無力和萎縮，個(gè)別病例尚有心肌受累。有人報(bào)道

5、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良約占神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的294，是神經(jīng)肌肉疾病中最多見的一種。 病因病理病因病理 病因尚未清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肌營養(yǎng)不良癥的發(fā)生是由于肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的異常，引起鈣離子在細(xì)胞內(nèi)沉積，細(xì)胞內(nèi)酶的大量外溢，線粒體氧化異常，變遷，肌纖維溶解等而致病。Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥，病孩的紅細(xì)胞膜生化功能異常即為例子，病理上可見受累骨骼肌變薄、質(zhì)軟、色澤變淡。光學(xué)顯微鏡下可見肌纖維粗細(xì)不勻，病變肌纖維人布于正常肌纖維之間。受累肌纖維橫紋水消失、空泡形成或淀粉樣變性、肌膜核成串排列、內(nèi)移、肌梭增大而含核仁。肌質(zhì)網(wǎng)溶解斷裂，呈堿性。殘留肌纖維間有結(jié)締組織和脂肪沉積。 分型及臨床表現(xiàn)分型及臨

6、床表現(xiàn)一、假肥大型(Duchenne型)由Duchenne (1868年)首先描述，是兒童中最常見的一類肌病。屬性連隱性遺傳，幾乎均影響男孩，占活產(chǎn)男嬰的l3 00014 000(歐美)和l22 000(日本)。女性僅為異性染色體攜帶者，不發(fā)病。多于兒童期起病，常以骨盆帶肌無力、肌張力低、走路緩慢、易跌為首發(fā)癥狀。病情進(jìn)展較迅速，可逐漸累及肩胛帶、四肢遠(yuǎn)端肌群及面肌。背部伸肌無力則站立時(shí)腰椎過度前凸，臀中肌無力則行走時(shí)骨盆向兩側(cè)擺動(dòng)，呈典型的“鴨步”；患兒仰臥位站起時(shí)，先翻轉(zhuǎn)為俯臥位，再用雙手支持床面及下肢才能 緩慢站起稱Gowers征；由于肩胛帶肌及前鋸肌無力，可呈現(xiàn)“游離肩”和“翼狀肩胛”

7、，以上為該型的特征性表現(xiàn)。約90的患兒有肌肉的假性肥大，以腓腸肌最明顯，三角肌、股四頭肌、臀肌、岡下肌、肱三頭肌及舌肌等也可受累。多半患兒還伴有心肌損害，約30患兒伴有不同程度的智能障礙，病情多呈進(jìn)行性加重，是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥中預(yù)后最差的一個(gè)類型，多數(shù)在15歲左右即不能行走，大部分患者在2530歲以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另外，尚有一種與此型臨床表現(xiàn)類似的類型，稱為良性假肥大型(Becker型)，由Becker(1957年)首先報(bào)道，常在525歲期間緩慢起病，病程較長，多在起病后1520年才不能行走，占出生男孩的3610萬，心肌受累少見，智力多正常。 二、肢帶型(Erb型)呈

8、常染色體隱性遺傳形式，各年齡均可發(fā)病，但以1020歲期間起病較為多見，男女均可患病。臨床上肌無力及肌萎縮先出現(xiàn)在骨盆帶與肩胛帶的部分肌肉，初起時(shí)兩側(cè)常不對(duì)稱，病情進(jìn)展緩慢，但年幼起病者發(fā)展較快。以下肢無力開始的病人大多10年內(nèi)累及上肢，腱反射減弱或消失。心肌受累者少見。 三、面-肩-肱型(Landotlry-Dejerine型)呈常染色體顯性遺傳，男女均可發(fā)病，患病率約為040510萬，多見于成年人，通常在20歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀，亦有從剛出生即出現(xiàn)癥狀者。病變主要侵犯面肌、肩胛帶及上臂肌群，也可累及胸大肌，呈特殊的“苦笑面容”，見垂肩、“翼狀肩”及“游離肩”，但下肢受累較輕，偶爾見到腓腸肌和

9、三角肌的假性肥大。影響心臟者甚少見。對(duì)壽命影響不大。 四、遠(yuǎn)端型(Gower型)由Gower首先報(bào)道(1902年)，甚少見。屬于常染色體顯性遺傳。通常在4060歲期間發(fā)病，逐漸出現(xiàn)脛前肌、腓腸肌及手部小肌肉的進(jìn)行性無力和萎縮。病程進(jìn)展緩慢，逐步累及肢體近端。早期腱反射正常，但晚期則出現(xiàn)腱反射消失。一般說，本病不發(fā)生嚴(yán)重殘廢，亦不影響生命壽期。 五、眼肌型(Kiloh-Nevin型)1單純眼肌型 又稱慢性進(jìn)行性核性眼肌麻痹或慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹，于青壯年起病，主要侵犯眼肌，表現(xiàn)為上瞼提肌及其他眼外肌的無力和萎縮，病情進(jìn)展緩慢，上面部肌肉也可受累，經(jīng)數(shù)年后延及頸部和肩胛帶肌肉。 2眼咽肌型 由Vo

10、ctor首先描述(1902)，甚少見。起病年齡不一。但以3040歲起病多見。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以緩慢進(jìn)展的眼外肌、吞咽肌麻痹為特點(diǎn)，常在眼外肌麻痹后數(shù)年出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音困難，咽 部癥狀等。少數(shù)病例吞咽困難先于眼部癥狀數(shù)月至數(shù)年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失為本病主要特征。 3眼腦軀體神經(jīng)肌病 極少見。多于15歲之前發(fā)病，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行眼外肌麻痹、生長緩慢、智能減退、視網(wǎng)膜色素層炎、耳聾、共濟(jì)失調(diào)、心肌傳導(dǎo)阻滯及心肌病等體征。腦脊液檢查可見蛋白質(zhì)增高，腦電圖、血清PK多為正常。 第二節(jié)：進(jìn)行性肌營養(yǎng)第二節(jié)：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良不良概述概述本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大本病為原發(fā)肌肉病變，

11、與遺傳有關(guān)，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴加重的對(duì)稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。假性肥大。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因與病機(jī)：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。病理學(xué)病理學(xué)基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。臨床表

12、現(xiàn)學(xué)臨床表現(xiàn)學(xué)-1不同類型臨床表現(xiàn)不同。不同類型臨床表現(xiàn)不同。假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。臨床表現(xiàn)學(xué)臨床表現(xiàn)學(xué)-2 Duchenne型肌營養(yǎng)不良（）：為性連鎖型肌營養(yǎng)不良（）：為性連鎖隱性遺傳。為隱性遺傳。為男性發(fā)病男性發(fā)病，多在歲以前發(fā)病。肌無力，多在歲以前發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，成鴨步，征征，翼狀肩胛。假性肌肥大，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進(jìn)行性加重，多在歲前多數(shù)伴心肌受累，病程呈進(jìn)行性加重，多在歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠(yuǎn)端肌肉，出現(xiàn)肌肉臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠(yuǎn)端

13、肌肉，出現(xiàn)肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌攣縮和骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學(xué)顯著異常學(xué)顯著異常。臨床表現(xiàn)學(xué)臨床表現(xiàn)學(xué)-3Becher型（）：為性連鎖隱性遺傳。型（）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡歲，平均歲。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡歲，平均歲。臨床表現(xiàn)類似，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。類似，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同。病程年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同。面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進(jìn)一步向春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進(jìn)一步向

14、下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進(jìn)展慢。肌電圖與肌酶學(xué)可輕度異常情進(jìn)展慢。肌電圖與肌酶學(xué)可輕度異常。臨床表現(xiàn)學(xué)臨床表現(xiàn)學(xué)-4肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)病年齡歲。骨盆帶肌首先受病年齡歲。骨盆帶肌首先受累，鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎累，鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學(xué)顯著異常。電圖與肌酶學(xué)顯著異常。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。其他類型：診斷與鑒別診斷學(xué)診斷與鑒別診斷學(xué)診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族診斷與鑒別診斷

15、：臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，加是肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活史，加是肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活檢。檢。鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。變。鑒別慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有鑒別慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。助于鑒別。治療學(xué)治療學(xué)無特效療法，以支持治療為主。無特效療法，以支持治療為主。加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析 肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良Gowers氏征氏征肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大腓腸肌假性肥大肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織肌纖維結(jié)締組織化化一一Duchenne 型肌營養(yǎng)不良（型肌營養(yǎng)不良（DMD）DMD是目前認(rèn)為其化學(xué)、遺傳學(xué)、臨床是目前認(rèn)為其化學(xué)、遺傳學(xué)、臨床及病理學(xué)都比較清楚的肌營養(yǎng)不良。性及病理學(xué)都比較清楚的肌營養(yǎng)不良。性鏈隱性遺傳，基因缺陷位于鏈隱性遺傳，基因缺陷位于Xp21，基，基因產(chǎn)物是因產(chǎn)物是Dystrophin（抗肌萎縮蛋白）。（抗肌萎縮蛋白）。臨床表現(xiàn)和遺傳方式血清肌酶測定及肌電圖基因檢測抗肌萎縮蛋白檢測肌肉病理檢查 診斷診斷少年型近端型脊髓性肌萎縮癥 屬常染色體顯性和隱性遺傳青少年起病，表現(xiàn)為四肢近端對(duì)稱性