結(jié)核病 病理學(xué)

1、 傳傳 染染 病病 （一）（一）結(jié)核病傷寒細(xì)菌性痢疾 由病原微生物由病原微生物（傳染源）（傳染源）通過(guò)通過(guò)一定的一定的傳播途徑傳播途徑進(jìn)入進(jìn)入易感人群易感人群個(gè)個(gè)體引起所的一組疾病，并能在人體引起所的一組疾病，并能在人群中引起流行。群中引起流行。 傳傳 染染 病病（infectious diseaseinfectious disease）傳染病的特點(diǎn)傳染病的特點(diǎn)：1 1、具有特異的病原體。、具有特異的病原體。2 2、具有傳染性。具有傳染性。3 3、有一定季節(jié)性。有一定季節(jié)性。4 4、有一定的侵入門戶，具有一有一定的侵入門戶，具有一 定的嗜器官性和嗜組織性。定的嗜器官性和嗜組織性。5 5、基本病

2、變是炎癥變化。、基本病變是炎癥變化。6 6、具有一定的免疫性。、具有一定的免疫性。7 7、臨床經(jīng)過(guò)具有一定的階段性、臨床經(jīng)過(guò)具有一定的階段性 （潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、（潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、 愈復(fù)愈復(fù)期）。期）。 第一節(jié)第一節(jié) 結(jié)結(jié) 核核 病病 (tuberculosis T.B.)一、概述一、概述 由由結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳引起的一種慢性傳染病。其特征是形成慢性肉芽腫染病。其特征是形成慢性肉芽腫性病變性病變結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。見(jiàn)。 結(jié)核病曾嚴(yán)重危害人類的身體健結(jié)核病曾嚴(yán)重危害人類的身體健康?？?。 195

3、01950年代以后，隨著生活條件、年代以后，隨著生活條件、衛(wèi)生狀況的改善和有效治療藥物的衛(wèi)生狀況的改善和有效治療藥物的問(wèn)世，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率均問(wèn)世，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率均明顯下降。明顯下降。 但是，近但是，近2020多年來(lái)，結(jié)核病多年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病率又呈回升趨勢(shì)。的發(fā)病率又呈回升趨勢(shì)。？主要原因：主要原因： 1 1、與、與耐藥菌株耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)。的出現(xiàn)有關(guān)。 （缺乏細(xì)胞壁、不能有效激活免（缺乏細(xì)胞壁、不能有效激活免疫系統(tǒng)、不易被識(shí)別和吞噬、不能疫系統(tǒng)、不易被識(shí)別和吞噬、不能形成典型結(jié)核結(jié)節(jié)）形成典型結(jié)核結(jié)節(jié)） 2 2、和、和AIDS流行有關(guān)。流行有關(guān)。 全球約有三分之一的人感染結(jié)

4、全球約有三分之一的人感染結(jié)核。核。 我國(guó)的感染人數(shù)超過(guò)我國(guó)的感染人數(shù)超過(guò)4 4億，其億，其中活動(dòng)性肺結(jié)核病人有中活動(dòng)性肺結(jié)核病人有500500萬(wàn)，居萬(wàn)，居世界第二位。世界第二位。 每年約每年約1313萬(wàn)人死于結(jié)核病。萬(wàn)人死于結(jié)核病。 結(jié)核病已成為單一病原菌造成結(jié)核病已成為單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染病。死亡人數(shù)最多的傳染病。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制病因：病因：結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌（人型、牛型）（人型、牛型）傳播途徑：傳播途徑： 1 1、呼吸道：飛沫、塵埃、呼吸道：飛沫、塵埃2 2、消化道：吞痰、污染的食物、消化道：吞痰、污染的食物3 3、皮膚傷口：少見(jiàn)、皮膚傷口：少見(jiàn)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核病

5、發(fā)病取決于兩方面因素：結(jié)核病發(fā)病取決于兩方面因素：1 1、結(jié)核桿菌的致病性結(jié)核桿菌的致病性2 2、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的反應(yīng)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的反應(yīng)1 1、結(jié)核桿菌的致病性：、結(jié)核桿菌的致病性： 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌：一種：一種抗酸性分枝桿抗酸性分枝桿菌菌，細(xì)長(zhǎng)而彎曲，兩端鈍圓，嚴(yán)，細(xì)長(zhǎng)而彎曲，兩端鈍圓，嚴(yán)格需氧。格需氧。 結(jié)核桿菌不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)內(nèi)毒素結(jié)核桿菌不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)內(nèi)毒素和外毒素，也不產(chǎn)生侵襲性酶。和外毒素，也不產(chǎn)生侵襲性酶。 結(jié)核桿菌的致病性主要與其結(jié)核桿菌的致病性主要與其菌體結(jié)構(gòu)中的大量菌體結(jié)構(gòu)中的大量脂質(zhì)脂質(zhì)和和蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)有關(guān)。有關(guān)。其所含的主要脂質(zhì)包括：其所含的主要脂質(zhì)包括： 磷脂磷脂：可刺激

6、單核細(xì)胞增生，：可刺激單核細(xì)胞增生，與結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成有與結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成有關(guān)。關(guān)。 索狀因子（糖脂）索狀因子（糖脂）：可破壞：可破壞細(xì)胞線粒體膜，與慢性肉芽腫形細(xì)胞線粒體膜，與慢性肉芽腫形成有關(guān)。成有關(guān)。 硫酸腦苷酯硫酸腦苷酯：抑制吞噬溶酶：抑制吞噬溶酶體形成，具有抗吞噬作用。體形成，具有抗吞噬作用。 蠟質(zhì)蠟質(zhì)D，可刺激機(jī)體的遲發(fā)，可刺激機(jī)體的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。型變態(tài)反應(yīng)。2 2、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的反應(yīng)、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的反應(yīng) 結(jié)核桿菌主要引起機(jī)體的結(jié)核桿菌主要引起機(jī)體的細(xì)胞細(xì)胞免疫免疫反應(yīng)，屬于傳染性免疫，即反應(yīng)，屬于傳染性免疫，即體內(nèi)有結(jié)核桿菌存在時(shí)才有特異體內(nèi)有結(jié)核桿菌存在時(shí)

7、才有特異性免疫性免疫。 包括包括免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)與與變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)。 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌致敏致敏T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞殺死結(jié)核桿菌殺死結(jié)核桿菌免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)組織損傷組織損傷變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 免疫反應(yīng)：免疫反應(yīng)：為機(jī)體的抗結(jié)核反應(yīng)。為機(jī)體的抗結(jié)核反應(yīng)。 T T細(xì)胞受抗原刺激細(xì)胞受抗原刺激致敏致敏T T細(xì)胞細(xì)胞再次再次刺激刺激效應(yīng)效應(yīng)T T細(xì)胞細(xì)胞增殖與釋放多種淋增殖與釋放多種淋巴因子巴因子巨噬細(xì)胞向結(jié)核桿菌所在處移巨噬細(xì)胞向結(jié)核桿菌所在處移動(dòng)、聚集并活化動(dòng)、聚集并活化吞噬結(jié)核桿菌，在細(xì)吞噬結(jié)核桿菌，在細(xì)菌磷脂作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞菌磷脂作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞上皮上皮樣細(xì)胞融合成樣細(xì)胞融合成La

8、nghans巨細(xì)胞。巨細(xì)胞。 變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)：免疫反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，尚免疫反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，尚存在存在變態(tài)反應(yīng)，為引起組織壞死的因素。變態(tài)反應(yīng)，為引起組織壞死的因素。 結(jié)核菌素蛋白蠟質(zhì)結(jié)核菌素蛋白蠟質(zhì)D D遲發(fā)型變態(tài)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)反應(yīng)巨噬細(xì)胞溶解及組織壞死。巨噬細(xì)胞溶解及組織壞死。 通常情況下，這兩種反應(yīng)同時(shí)存在。通常情況下，這兩種反應(yīng)同時(shí)存在?；静∽兓静∽?結(jié)核病是一種以結(jié)核病是一種以肉芽腫形成肉芽腫形成為特征的為特征的慢性炎癥慢性炎癥。 由于機(jī)體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)、菌量由于機(jī)體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)、菌量和毒力、組織特性不同，結(jié)核病可表現(xiàn)和毒力、組織特性不同，結(jié)核病可表現(xiàn)為以下幾種病變類型

9、：為以下幾種病變類型：結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系病變病變 病理特征病理特征 機(jī)體狀態(tài)機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌菌量菌量 毒力毒力免疫力免疫力 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)滲出為主滲出為主 低低 較強(qiáng)較強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 漿液性漿液性增生為主增生為主 較強(qiáng)較強(qiáng) 較弱較弱 少少 較低較低 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主壞死為主 低低 強(qiáng)強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 干酪樣壞死干酪樣壞死1 1、滲出為主的病變、滲出為主的病變 出現(xiàn)在病變的早期。出現(xiàn)在病變的早期。 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，主免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，主要表現(xiàn)為要表現(xiàn)為漿

10、液性漿液性或或漿液纖維素性漿液纖維素性滲滲出，出， 早期病灶內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸早期病灶內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞取代。潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞取代。 在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見(jiàn)在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見(jiàn)結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌。 滲出性病變好發(fā)部位滲出性病變好發(fā)部位：肺、漿：肺、漿膜、滑膜、腦膜等處。膜、滑膜、腦膜等處。滲出性病變的結(jié)局：滲出性病變的結(jié)局：完全吸收不留痕跡；完全吸收不留痕跡；轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽儯晦D(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽?；轉(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽儭＾D(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽儭? 2、增生為主的病變、增生為主的病變 當(dāng)侵入的菌量少、毒力較弱或機(jī)當(dāng)侵入的菌量少、毒力較弱或機(jī)體的免疫

11、反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增體的免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的病變，形成有診斷意義的生為主的病變，形成有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)。 結(jié)核結(jié)節(jié)又稱結(jié)核結(jié)節(jié)又稱結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽腫，是，是在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的。在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的。 鏡下鏡下：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)包括：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)包括：n結(jié)節(jié)中央的結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死干酪樣壞死（caseous necrosis）n周圍較多的周圍較多的上皮樣細(xì)胞上皮樣細(xì)胞（epithelioid cell）n少量少量Langhans巨細(xì)胞巨細(xì)胞散在其中散在其中n外周多少不一的外周多少不一的淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生及少量反應(yīng)性增生的的成纖維細(xì)胞成纖維

12、細(xì)胞 （1 1）上皮樣細(xì)胞主）上皮樣細(xì)胞主要要來(lái)源于血中的單核來(lái)源于血中的單核細(xì)胞細(xì)胞，呈梭形或多角，呈梭形或多角形，胞漿豐富、淡染、形，胞漿豐富、淡染、境界不清，核圓形或境界不清，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，卵圓形，染色質(zhì)少，甚至呈空泡狀，核內(nèi)甚至呈空泡狀，核內(nèi)可有可有1-21-2個(gè)核仁。個(gè)核仁。 （2）Langhans細(xì)胞細(xì)胞由多個(gè)上皮樣細(xì)胞互由多個(gè)上皮樣細(xì)胞互相融合而成相融合而成，為多核，為多核巨細(xì)胞，核同上皮樣巨細(xì)胞，核同上皮樣細(xì)胞，排列成鐮刀狀細(xì)胞，排列成鐮刀狀或花環(huán)狀?；蚧ōh(huán)狀。 肉眼肉眼：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，肉單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，肉眼不易見(jiàn)到。眼不易見(jiàn)到。 能見(jiàn)到的結(jié)核結(jié)節(jié)為多個(gè)結(jié)

13、節(jié)融能見(jiàn)到的結(jié)核結(jié)節(jié)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，境界清楚，約粟粒大小，合而成，境界清楚，約粟粒大小，呈灰白透明狀或略呈黃色，微隆起呈灰白透明狀或略呈黃色，微隆起于器官表面。于器官表面。 具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)形具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)形成，體現(xiàn)了結(jié)核病以增生為主的變成，體現(xiàn)了結(jié)核病以增生為主的變化。化。 結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)不易檢見(jiàn)結(jié)核桿菌。結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)不易檢見(jiàn)結(jié)核桿菌。 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，則發(fā)免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以生以干酪樣壞死干酪樣壞死為主的病變。為主的病變。 病變一開(kāi)始即為干酪樣壞死的情病變一開(kāi)始即為干酪樣壞死的情況少見(jiàn)，多由

14、滲出性或增生性病變況少見(jiàn)，多由滲出性或增生性病變發(fā)展而來(lái)。發(fā)展而來(lái)。 病灶內(nèi)含有一定量的結(jié)核桿菌病灶內(nèi)含有一定量的結(jié)核桿菌。 肉眼肉眼：干酪樣壞死組織富含脂質(zhì)：干酪樣壞死組織富含脂質(zhì)（來(lái)源于死亡的結(jié)核桿菌），呈淡（來(lái)源于死亡的結(jié)核桿菌），呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀如黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀如奶酪。奶酪。 鏡下鏡下：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。 干酪樣壞死的形態(tài)特征，尤其是干酪樣壞死的形態(tài)特征，尤其是肉眼所見(jiàn)對(duì)結(jié)核病的診斷有一定意肉眼所見(jiàn)對(duì)結(jié)核病的診斷有一定意義。義。 干酪樣壞死病灶內(nèi)含較多抑制干酪樣壞死病灶內(nèi)含較多抑制酶活性的物質(zhì)，所以凝固性壞死酶活性的物質(zhì)，所以凝

15、固性壞死灶可長(zhǎng)期保存，一般情況下不液灶可長(zhǎng)期保存，一般情況下不液化?；?。 但是，若繼發(fā)感染，局部蛋白但是，若繼發(fā)感染，局部蛋白水解酶、脂酶產(chǎn)生過(guò)多及變態(tài)反水解酶、脂酶產(chǎn)生過(guò)多及變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，壞死物可液化。應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，壞死物可液化。后果嚴(yán)重后果嚴(yán)重 液化灶內(nèi)結(jié)核菌大量繁殖并排液化灶內(nèi)結(jié)核菌大量繁殖并排出，成為結(jié)核菌在出，成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散體內(nèi)蔓延擴(kuò)散和和造成傳染造成傳染的重要原因，也是結(jié)的重要原因，也是結(jié)核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn)。核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn)。干酪樣壞死干酪樣壞死干酪樣壞死干酪樣壞死 三種變化（滲出、增生、壞死）往往三種變化（滲出、增生、壞死）往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，并可互同時(shí)存在

16、而以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化。相轉(zhuǎn)化。滲出性病變滲出性病變?cè)錾圆∽冊(cè)錾圆∽儔乃佬圆∽儔乃佬圆∽兘Y(jié)核病轉(zhuǎn)化規(guī)律結(jié)核病轉(zhuǎn)化規(guī)律轉(zhuǎn)向愈復(fù)轉(zhuǎn)向愈復(fù)轉(zhuǎn)向惡化轉(zhuǎn)向惡化吸收消散吸收消散：滲出性病變的主：滲出性病變的主要愈復(fù)方式要愈復(fù)方式纖維化、纖維包裹與鈣化纖維化、纖維包裹與鈣化：增：增生及壞死病灶的主要愈復(fù)方式生及壞死病灶的主要愈復(fù)方式浸潤(rùn)進(jìn)展浸潤(rùn)進(jìn)展：原病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)：原病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)病灶周圍炎病灶周圍炎溶解播散溶解播散：經(jīng)血道、淋巴道、：經(jīng)血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出現(xiàn)自然管道播散至其它部位出現(xiàn)新的結(jié)核病灶新的結(jié)核病灶二、肺結(jié)核病二、肺結(jié)核病（pulmonary tuberculos

17、is） 是結(jié)核病中最常見(jiàn)的類型，約是結(jié)核病中最常見(jiàn)的類型，約占全身各器官結(jié)核病的占全身各器官結(jié)核病的90%90%。 因因初次初次和和再次再次感染結(jié)核菌機(jī)體感染結(jié)核菌機(jī)體的反應(yīng)性不同，肺部病變的發(fā)生、的反應(yīng)性不同，肺部病變的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)也不同，因此，肺結(jié)核發(fā)展特點(diǎn)也不同，因此，肺結(jié)核又分為又分為原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼發(fā)性兩大類。兩大類。 特特 點(diǎn)點(diǎn)：1 1、初次感染結(jié)核菌，以兒童多見(jiàn)。、初次感染結(jié)核菌，以兒童多見(jiàn)。2 2、病變以滲出、變質(zhì)改變?yōu)橹?。、病變以滲出、變質(zhì)改變?yōu)橹鳌? 3、原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征（primary complex） 為原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點(diǎn)。是肺為原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點(diǎn)

18、。是肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者的合稱。核三者的合稱。 原發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核?。╬rimary pulmonary tuberculosis）原發(fā)灶：原發(fā)灶： 是結(jié)核菌進(jìn)入肺內(nèi)最先引起的是結(jié)核菌進(jìn)入肺內(nèi)最先引起的病變，常為一個(gè)，多位于肺的上病變，常為一個(gè)，多位于肺的上葉下部或下葉上部近肺膜處；圓葉下部或下葉上部近肺膜處；圓形，直徑約形，直徑約1 1-1.5cm-1.5cm，灰白色，灰白色，病灶中央多有干酪樣壞死。病灶中央多有干酪樣壞死。淋巴管炎：淋巴管炎： 是結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管所致，肉是結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管所致，肉眼往往不易查見(jiàn)。眼往往不易查見(jiàn)。肺門

19、淋巴結(jié)結(jié)核：肺門淋巴結(jié)結(jié)核： 為結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后，隨為結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后，隨淋巴液回流到所屬肺門淋巴結(jié)淋巴液回流到所屬肺門淋巴結(jié)所致。多累及一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴所致。多累及一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。樣壞死。原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征結(jié)局：結(jié)局： 絕大多數(shù)患兒（約絕大多數(shù)患兒（約95%95%）可自）可自然痊愈（完全吸收或纖維化、鈣然痊愈（完全吸收或纖維化、鈣化）。化）。 少數(shù)可發(fā)生病灶擴(kuò)大及病變播少數(shù)可發(fā)生病灶擴(kuò)大及病變播散而致結(jié)局不良。散而致結(jié)局不良。 原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式以原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式以血血道、淋巴道道、淋巴道為主，為主，支氣管支氣管播散少播

20、散少見(jiàn)（可能與兒童支氣管未充分發(fā)見(jiàn)（可能與兒童支氣管未充分發(fā)育，易受外周病變壓迫、管徑小育，易受外周病變壓迫、管徑小而易阻塞有關(guān)）。而易阻塞有關(guān)）。原發(fā)原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展綜合征惡化進(jìn)展血血道道播播散散破入肺靜脈破入肺靜脈急性全身性急性全身性急性全身性急性全身性急性全身性急性全身性粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核?。ǚ畏?，肝肝，脾脾等等）破入腔靜脈或經(jīng)胸導(dǎo)管入破入腔靜脈或經(jīng)胸導(dǎo)管入血血急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病 肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)

21、核病肺外器官結(jié)核?。ǚ卧l(fā)（肺原發(fā)病灶細(xì)菌少量入血至某器官潛病灶細(xì)菌少量入血至某器官潛伏伏）血源性結(jié)核病血源性結(jié)核病病程遷延，或反復(fù)少量入血病程遷延，或反復(fù)少量入血 慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病長(zhǎng)期、間歇性入血長(zhǎng)期、間歇性入血 慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病粟粒性脾結(jié)核粟粒性脾結(jié)核肺粟粒性結(jié)核肺粟粒性結(jié)核肝粟粒性結(jié)核肝粟粒性結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病 (secondary pulmonary

22、 tuberculosis） 繼發(fā)性肺結(jié)核可為繼發(fā)性肺結(jié)核可為外源性感染外源性感染和和內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染。多見(jiàn)于成人（成。多見(jiàn)于成人（成人型肺結(jié)核）。人型肺結(jié)核）。 繼發(fā)性肺結(jié)核患者機(jī)體已產(chǎn)生繼發(fā)性肺結(jié)核患者機(jī)體已產(chǎn)生了一定的細(xì)胞免疫，所以其病變了一定的細(xì)胞免疫，所以其病變特點(diǎn)與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同。特點(diǎn)與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同。繼發(fā)性肺結(jié)核主要類型：繼發(fā)性肺結(jié)核主要類型：n局灶型肺結(jié)核（局灶型肺結(jié)核（focal pulmonary tuberculosis）n浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核（infiltrative pulmonary tuberculosis）n慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型

23、肺結(jié)核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis）n干酪樣肺炎干酪樣肺炎（caseous pneumonia）n結(jié)核球結(jié)核球（tuberculoma）n結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）1 1、局灶型肺結(jié)核、局灶型肺結(jié)核 特點(diǎn)：特點(diǎn)：多位于肺尖，右肺多見(jiàn)，多位于肺尖，右肺多見(jiàn)，病灶約病灶約0.5-10.5-1cmcm大小，以大小，以增生性增生性病變病變?yōu)橹?，為主?臨床上病人常無(wú)明顯癥狀，多臨床上病人常無(wú)明顯癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬于在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬于非活動(dòng)性肺非活動(dòng)性肺結(jié)核結(jié)核。 纖維化、鈣化（痊愈）纖

24、維化、鈣化（痊愈） 結(jié)局結(jié)局 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（進(jìn)展）浸潤(rùn)型肺結(jié)核（進(jìn)展）2 2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核：、浸潤(rùn)型肺結(jié)核： 特點(diǎn)：特點(diǎn)：最常見(jiàn)的一種臨床類最常見(jiàn)的一種臨床類型，屬型，屬活動(dòng)性肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核，大多源，大多源于局灶型肺結(jié)核。于局灶型肺結(jié)核。 病變?yōu)椴∽優(yōu)樽冑|(zhì)、滲出性變化變質(zhì)、滲出性變化。臨。臨床上多有床上多有明顯的中毒癥狀。明顯的中毒癥狀。 病灶常位于鎖骨下區(qū)病灶常位于鎖骨下區(qū)（鎖骨下鎖骨下浸潤(rùn)浸潤(rùn)）。）。 病理變化病理變化：病變中央的干酪樣：病變中央的干酪樣壞死（變質(zhì)）壞死（變質(zhì)）+ + 病灶周圍炎（滲病灶周圍炎（滲出）。出）。吸收（滲出性病變）吸收（滲出性病變）纖維化、包裹、鈣化（增生、

25、壞死纖維化、包裹、鈣化（增生、壞死 性病變）性病變）病灶擴(kuò)大、液化病灶擴(kuò)大、液化 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 急性空洞急性空洞 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 慢性纖維空洞慢性纖維空洞結(jié)局結(jié)局結(jié)核空洞（新鮮）結(jié)核空洞（新鮮）3 3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 為成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類為成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類型，多在浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急型，多在浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。特點(diǎn)特點(diǎn)： 1 1、肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)、肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空厚壁空洞洞形成。這是本型肺結(jié)核中最重形成。這是本型肺結(jié)核中最重要、最基本的病變。要、最基本的病變。 空洞大小不等，多位于肺上空洞大小

26、不等，多位于肺上葉，洞內(nèi)?？梢?jiàn)梁狀物。葉，洞內(nèi)常可見(jiàn)梁狀物。鏡下，洞壁分三層：鏡下，洞壁分三層：內(nèi)層：內(nèi)層：干酪樣壞死物干酪樣壞死物（含結(jié)核菌）（含結(jié)核菌）中層：中層：結(jié)核性肉芽組織結(jié)核性肉芽組織 外層：外層：增生的纖維組織增生的纖維組織 2 2、空洞內(nèi)壞死物質(zhì)經(jīng)氣管擴(kuò)散、空洞內(nèi)壞死物質(zhì)經(jīng)氣管擴(kuò)散形成的病灶，新舊不一、大小形成的病灶，新舊不一、大小不等、上舊下新、上重下輕。不等、上舊下新、上重下輕。3 3、空洞附近肺組織有顯著纖維、空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生、胸膜增厚并與胸壁組織增生、胸膜增厚并與胸壁粘連。粘連。結(jié)核性肉芽組織：結(jié)核性肉芽組織：n上皮樣細(xì)胞，郎罕氏巨細(xì)胞散上皮樣細(xì)胞，郎罕

27、氏巨細(xì)胞散在分布，彌漫排列，不聚集形在分布，彌漫排列，不聚集形成結(jié)節(jié)。成結(jié)節(jié)。n和一般肉芽組織不同，結(jié)核性和一般肉芽組織不同，結(jié)核性肉芽組織中毛細(xì)血管很少。肉芽組織中毛細(xì)血管很少。結(jié)核空洞（陳舊）結(jié)核空洞（陳舊）結(jié)核空洞（鏡下見(jiàn)）結(jié)核空洞（鏡下見(jiàn)） 此型病變由于空洞壁厚且長(zhǎng)期此型病變由于空洞壁厚且長(zhǎng)期存在，空洞常與支氣管相通，空存在，空洞常與支氣管相通，空洞內(nèi)的結(jié)核菌隨痰液和飛沫長(zhǎng)期洞內(nèi)的結(jié)核菌隨痰液和飛沫長(zhǎng)期向外界排出，是向外界排出，是結(jié)核病重要的傳結(jié)核病重要的傳染源染源，故有，故有開(kāi)放性肺結(jié)核開(kāi)放性肺結(jié)核之稱。之稱。開(kāi)放性結(jié)核病開(kāi)放性結(jié)核病自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸咯血咯血喉結(jié)核喉結(jié)核腸結(jié)核腸結(jié)

28、核肺心病肺心病并發(fā)癥并發(fā)癥結(jié)局結(jié)局愈合愈合肺硬化肺硬化干酪樣肺炎干酪樣肺炎疤痕愈合（小的）疤痕愈合（小的） 開(kāi)放性愈合（大的）開(kāi)放性愈合（大的）4、干酪樣肺炎干酪樣肺炎 在機(jī)體免疫力低下，變態(tài)反應(yīng)過(guò)在機(jī)體免疫力低下，變態(tài)反應(yīng)過(guò)高的情況下發(fā)生。高的情況下發(fā)生。 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核和急性、慢性空由浸潤(rùn)型肺結(jié)核和急性、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散而致。洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散而致。 分為小葉性和大葉性，以分為小葉性和大葉性，以廣泛廣泛的干酪樣壞死的干酪樣壞死為特點(diǎn)，周圍肺泡為特點(diǎn)，周圍肺泡腔內(nèi)有漿液纖維素滲出。腔內(nèi)有漿液纖維素滲出。 可查見(jiàn)大量結(jié)核菌可查見(jiàn)大量結(jié)核菌。 病人中毒癥狀明顯，可迅速死病人中毒癥

29、狀明顯，可迅速死亡。亡。 干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎5 5、結(jié)核球（結(jié)核瘤）、結(jié)核球（結(jié)核瘤） 是孤立的、有纖維包裹的、界是孤立的、有纖維包裹的、界限分明的限分明的干酪樣壞死灶干酪樣壞死灶。 直徑約直徑約2-52-5cmcm，多為一個(gè)，常位多為一個(gè)，常位于肺上葉，于肺上葉， 是一種相對(duì)靜止的病變。是一種相對(duì)靜止的病變。 浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成來(lái)源形成來(lái)源 結(jié)核空洞結(jié)核空洞 多個(gè)結(jié)核病灶融合多個(gè)結(jié)核病灶融合結(jié)核球結(jié)核球n如果X線發(fā)現(xiàn)肺上葉有一個(gè)3cm圓形陰影，需要考慮有幾種可能？6 6、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎 可由原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核累可由原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核累及胸膜所致

30、，也可單獨(dú)發(fā)生而不及胸膜所致，也可單獨(dú)發(fā)生而不伴有肺部病變。伴有肺部病變。 根據(jù)病變性質(zhì)，結(jié)核性胸膜炎根據(jù)病變性質(zhì)，結(jié)核性胸膜炎可分為可分為干性干性和和濕性濕性兩種。以濕性兩種。以濕性常見(jiàn)。常見(jiàn)。濕性：濕性：滲出性病變滲出性病變，為漿液纖維，為漿液纖維素性炎。兒童、青少年多見(jiàn)；多素性炎。兒童、青少年多見(jiàn)；多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核。發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核。干性：干性：增生性變化增生性變化，胸膜增厚、，胸膜增厚、粘連。成人多見(jiàn)；易發(fā)生于繼發(fā)粘連。成人多見(jiàn)；易發(fā)生于繼發(fā)性肺結(jié)核。性肺結(jié)核。原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性感染感染 初染初染 再染再染發(fā)病人群發(fā)病

31、人群 兒童兒童 成人成人免疫力免疫力 病程中發(fā)生病程中發(fā)生 先有先有病理特征病理特征 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi)病變局限于肺內(nèi)起始病變起始病變 上葉下部下葉上葉下部下葉 肺尖部肺尖部 上部近肺膜處上部近肺膜處病變性質(zhì)病變性質(zhì) 滲出壞死為主滲出壞死為主 肉芽腫形成與壞死為主肉芽腫形成與壞死為主播散方式播散方式 淋巴道、血道淋巴道、血道 支氣管播散為主支氣管播散為主病程病程 短，大多自愈短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性感染感染 初染初染 再染再染發(fā)病人群

32、發(fā)病人群 兒童兒童 成人成人免疫力免疫力 病程中發(fā)生病程中發(fā)生 先有先有病理特征病理特征 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi)病變局限于肺內(nèi)起始病變起始病變 上葉下部下葉上葉下部下葉 肺尖部肺尖部 上部近肺膜處上部近肺膜處病變性質(zhì)病變性質(zhì) 滲出壞死為主滲出壞死為主 肉芽腫形成與壞死為主肉芽腫形成與壞死為主播散方式播散方式 淋巴道、血道淋巴道、血道 支氣管播散為主支氣管播散為主病程病程 短，大多自愈短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療 肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核病 （extrapulmonary tuberculosis） 多為原發(fā)性肺結(jié)核病血

33、源播散所多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，也可通過(guò)淋巴道、消化道、接觸感也可通過(guò)淋巴道、消化道、接觸感染，多限于一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)染，多限于一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過(guò)。過(guò)。 另有少量為原發(fā)性肺外器官結(jié)核另有少量為原發(fā)性肺外器官結(jié)核病。病。1 1、腸結(jié)核、腸結(jié)核n原發(fā)性：少見(jiàn)，多發(fā)生于小兒。原發(fā)性：少見(jiàn)，多發(fā)生于小兒。（飲用含結(jié)核菌的牛奶）（飲用含結(jié)核菌的牛奶） 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍結(jié)核性淋巴管炎結(jié)核性淋巴管炎n繼發(fā)性：繼發(fā)性： 多數(shù)繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)多數(shù)繼發(fā)于活動(dòng)

34、性空洞型肺結(jié)核，好發(fā)于腸核，好發(fā)于腸回盲部（回盲部（85%85%）。）。 分兩型：分兩型：潰瘍型潰瘍型；增生型增生型。 (1) (1) 潰瘍型：潰瘍型： 肉眼肉眼：潰瘍呈帶狀、其：潰瘍呈帶狀、其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)徑與腸軸垂直軸垂直，邊緣參差不齊。，邊緣參差不齊。 鏡下鏡下：干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽：干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽組織組織 潰瘍愈合后纖維組織收縮引起腸潰瘍愈合后纖維組織收縮引起腸腔狹窄，可致腸梗阻。腔狹窄，可致腸梗阻。(2) (2) 增生型：增生型： 較少見(jiàn)。腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉較少見(jiàn)。腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生。芽組織形成和纖維組織增生。 腸結(jié)核2 2、結(jié)核性腹膜炎：、結(jié)核性腹膜炎

35、： 青少年多見(jiàn)，多繼發(fā)于潰瘍型腸青少年多見(jiàn)，多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，可分干、濕兩型，但多為混結(jié)核，可分干、濕兩型，但多為混合型。合型。（1 1）濕）濕 型：型： 結(jié)核結(jié)節(jié)密布在腹膜上，腹腔內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)密布在腹膜上，腹腔內(nèi)有大量草黃色或血性腹水。一般無(wú)有大量草黃色或血性腹水。一般無(wú)器官粘連。器官粘連。（2 2）干）干 型：型： 腹膜有結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出，腹膜有結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出，機(jī)化后器官?gòu)V泛粘連，出現(xiàn)慢性腸機(jī)化后器官?gòu)V泛粘連，出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。梗阻癥狀。3 3、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎 小兒多見(jiàn)，主要由血行播散，病小兒多見(jiàn)，主要由血行播散，病變以腦底最明顯。變以腦底最明顯。 鏡下鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)以漿液、：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)以漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成的炎性滲出物，常有干酪樣壞死，的炎性滲出物，常有干酪樣壞死，偶見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。偶見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎4 4、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病腎結(jié)核：腎結(jié)核： 為血源播散所至，多為單側(cè)，表為血源播散所至，多為單側(cè)，表現(xiàn)為新舊不等的