第七章 急診護(hù)理評(píng)估

1、第七章 急診護(hù)理評(píng)估 概念：概念：初步評(píng)估初步評(píng)估（initial assessment）亦稱為急診患亦稱為急診患者評(píng)估者評(píng)估（ initial patient assessment） ，是常規(guī)收，是常規(guī)收集患者集患者主觀和客觀主觀和客觀信息的過(guò)程。信息的過(guò)程。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：病種多，涉及的專科種類多，存在的問(wèn)題多。病種多，涉及的?？品N類多，存在的問(wèn)題多。 設(shè)置：設(shè)置：建立建立系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估。系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估。第七章 急診護(hù)理評(píng)估意義：意義： 對(duì)立即識(shí)別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至并重要。原則：原則： 在進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)蘇，維持生命體征 治療優(yōu)先于診

2、斷過(guò)程：過(guò)程： 初級(jí)評(píng)估（初級(jí)評(píng)估（primary assessment） 次級(jí)評(píng)估（次級(jí)評(píng)估（secondary assessment）初級(jí)評(píng)估(Primary asserment)目的目的: :快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者?？焖僮R(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者。內(nèi)容內(nèi)容: : 氣道和頸椎氣道和頸椎 呼吸功能呼吸功能 循環(huán)功能循環(huán)功能 神志狀況神志狀況 暴露患者暴露患者發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進(jìn)行搶救。發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進(jìn)行搶救。ABCDEABCDE一、氣道及頸椎A(chǔ)：airway patency with simultaneous cervical

3、spine protection for trauma patient檢查患者能否說(shuō)話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷檢查患者能否說(shuō)話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。氣道是否通暢。觀察有無(wú)可能造成氣道阻塞的原因。觀察有無(wú)可能造成氣道阻塞的原因。處理方法：如果氣道部分或完全阻塞處理方法：如果氣道部分或完全阻塞1. 1. 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道 抬頜法或推頜法，同時(shí)注意頸椎制動(dòng)。抬頜法或推頜法，同時(shí)注意頸椎制動(dòng)。2.2.負(fù)壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。負(fù)壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。3.3.氣道阻塞、換氣不良及無(wú)意識(shí)者氣管插管氣道阻塞、換氣不良及無(wú)意

4、識(shí)者氣管插管二、呼吸功能B：breathing effectiveness檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常胸廓有無(wú)起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱。胸廓有無(wú)起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱。查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。軟組織和胸骨完整程度。聽(tīng)診呼吸音是否存在或減弱聽(tīng)診呼吸音是否存在或減弱處理方法：處理方法：1、患者沒(méi)有呼吸或不正常，給予輔助呼吸、患者沒(méi)有呼吸或不正常，給予輔助呼吸2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸3、張力性氣胸者，

5、開(kāi)放性氣胸者對(duì)癥處理、張力性氣胸者，開(kāi)放性氣胸者對(duì)癥處理三、循環(huán)功能C：circulation effectiveness檢查有無(wú)脈搏檢查有無(wú)脈搏 、脈搏是否正常、脈搏是否正常 、每分鐘脈搏次、每分鐘脈搏次 數(shù)、脈搏強(qiáng)弱數(shù)、脈搏強(qiáng)弱 、節(jié)律、節(jié)律 （規(guī)則（規(guī)則 /不規(guī)則）、外出血情況不規(guī)則）、外出血情況 、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色 （紅（紅潤(rùn)潤(rùn) /蒼白蒼白/黃黃/ 青紫）和濕度青紫）和濕度 （干（干/濕）以及溫度濕）以及溫度 （冷（冷/暖暖/熱），判熱），判斷循環(huán)功能狀況斷循環(huán)功能狀況注意意識(shí)狀態(tài)，循環(huán)不良時(shí)，腦血流量灌注降低可導(dǎo)致意識(shí)改變注意意識(shí)狀態(tài)，循環(huán)不良時(shí)

6、，腦血流量灌注降低可導(dǎo)致意識(shí)改變處理方法：處理方法：1、心電血壓監(jiān)護(hù)、心電血壓監(jiān)護(hù) 2、建立靜脈通路，對(duì)癥處理：止血、輸液、輸血、用藥、建立靜脈通路，對(duì)癥處理：止血、輸液、輸血、用藥3、心肺復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇4、體溫過(guò)低者，保溫、體溫過(guò)低者，保溫四、意識(shí)狀況D：disability 評(píng)估患者是否清醒，可應(yīng)用評(píng)估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲、痛、否清、聲、痛、否” （ AVPU法）簡(jiǎn)單快法）簡(jiǎn)單快速評(píng)估其清醒程度速評(píng)估其清醒程度清（清（alert）：清醒）：清醒聲（聲（vocal）：對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)）：對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)痛（痛（pain）：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)）：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)否（否（unrespons

7、ive）：不清醒，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)）：不清醒，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級(jí)量表評(píng)估初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級(jí)量表評(píng)估五、暴露患者/環(huán)境控制E：exposure/environment control 評(píng)估時(shí)可移除患者的衣物以評(píng)估和識(shí)評(píng)估時(shí)可移除患者的衣物以評(píng)估和識(shí) 別任何潛在的疾病或損傷癥狀別任何潛在的疾病或損傷癥狀 注意給患者保暖和保護(hù)其隱私注意給患者保暖和保護(hù)其隱私初級(jí)評(píng)估(Primary asserment)初級(jí)評(píng)估的內(nèi)容初級(jí)評(píng)估的內(nèi)容主要癥狀主要癥狀處理方法處理方法A 氣道及頸椎氣道及頸椎(airway)能否說(shuō)話能否說(shuō)話,發(fā)音是否正常發(fā)音是否正常,氣氣道是否通暢道

8、是否通暢,1.開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道 抬頜法或推頜法抬頜法或推頜法 2.負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引 3.氣管插管氣管插管B 呼吸功能呼吸功能 (breathing)是否自主呼吸是否自主呼吸,頻率頻率,胸廓起胸廓起伏是否對(duì)稱伏是否對(duì)稱1.吸氧吸氧2.氣管插管氣管插管 3.機(jī)械通機(jī)械通氣氣,4.減壓減壓C 循環(huán)循環(huán)(circulation)心率心率,脈搏脈搏 膚溫膚溫,血壓血壓1.心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 2.建立靜脈通路建立靜脈通路 3.心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇D 神志神志(disability)AVPU(清清,聲聲,痛痛,否否)GCS(格拉斯昏迷分級(jí)法格拉斯昏迷分級(jí)法睜眼睜眼,語(yǔ)言語(yǔ)言,肢體運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)1.密觀病情密觀病情,

9、2.昏迷患者昏迷患者,入搶入搶救室救室,保持氣道通暢保持氣道通暢,維持呼維持呼吸功能吸功能3.查因查因E 暴露患者暴露患者/ 環(huán)境控制環(huán)境控制深入檢查深入檢查,評(píng)估和識(shí)別任何潛評(píng)估和識(shí)別任何潛在的疾病或損傷在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護(hù)注意保暖及隱私保護(hù)次級(jí)評(píng)估(Secondary assessment)目的：初級(jí)評(píng)估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒(méi)有生命危險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行次級(jí)評(píng)估，識(shí)別疾病與損傷的指征，完成分診級(jí)別的確定。識(shí)別疾病與損傷的指征，完成分診級(jí)別的確定。 時(shí)間：時(shí)間：3-5min內(nèi)容內(nèi)容: （一）問(wèn)診（一）問(wèn)診 （二）生命體征測(cè)量（二）生命體征測(cè)量 （三）重點(diǎn)評(píng)估（三）重點(diǎn)評(píng)估（一）問(wèn)診：就診原因問(wèn)診時(shí)應(yīng)與患者有適當(dāng)?shù)哪抗饨佑| 以示尊重問(wèn)診前，先稱呼患者，后介紹自己如有陪診者，亦應(yīng)打招呼，留意其與患者的關(guān)系 盡量用開(kāi)放性的問(wèn)題問(wèn)診，但如果求診者答非所問(wèn)則需用引導(dǎo)性的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，縮小范圍，有效控制時(shí)間 要尊重患者的隱私和秘密交談時(shí)避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 注意患者用詞，細(xì)致記錄 如有疑問(wèn)，及時(shí)澄清，需要時(shí)作概述總結(jié)（二）生命體征1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2 GCS 及及AVPU法法:判斷昏迷指數(shù)及意識(shí)障