血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1、血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室：檢查人：日期：得分:項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分護(hù)理管理質(zhì)量（60分）布局設(shè)施（15分）1.布局合理，流程符合要求，三區(qū)劃分（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)）嚴(yán)格，各類標(biāo)識齊全、規(guī)范、醒目。工作人員通道、患者通道、污物通道必須分開。3現(xiàn)場查看，分區(qū)不合埋扣1分，流程不符要求扣1分，標(biāo)識不清扣1分2.病區(qū)走道、門寬度能保證床、平車通過，墻面和拐角有防碰撞設(shè)施，走道和衛(wèi)生間有扶手或欄桿。3現(xiàn)場查看，一處不符要求扣1分3.病區(qū)床位設(shè)置合理，一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個治療單元，病床有調(diào)節(jié)體位的功能和床欄設(shè)施，氧氣及負(fù)壓等設(shè)備帶等功能完好。3現(xiàn)場查看，設(shè)

2、置和設(shè)施一處不符要求扣1分114.病區(qū)備有治療車、搶救車、搶救設(shè)備（心電監(jiān)J"11X護(hù)儀、除顫儀、吸氧吸痰裝置、簡易呼吸器），急救藥品備置合理、藥品無過期，放置有序。3現(xiàn)場查看，缺一項設(shè)備扣0.5分，發(fā)現(xiàn)過期急救藥品扣1分5.血液透析室或中心應(yīng)設(shè)置隔離透析區(qū)或透析單元，透析機固定。3現(xiàn)場查看，無隔離透析區(qū)扣1分，透析機不固定扣1分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分人員要求（10分）1.根據(jù)透析機和患者的數(shù)量等合理安用F人力資源，護(hù)士配備充足，崗位相對固定，一般護(hù)士與血液透析機之比為1：1或護(hù)士與血液透析臺次之比大于1:35（至少配備2名護(hù)士），有護(hù)理人力資源調(diào)配方案。3查看現(xiàn)場及資料，一處

3、不符要求扣1分2,依法執(zhí)業(yè)，護(hù)士必須經(jīng)過進(jìn)行血透專科知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)率符合衛(wèi)生廳的要求。.2查看資料，一人不符要求扣1分3,熟練掌握透析治療操作規(guī)程，能正確使用透析機，能識別故障并及時處理；掌握護(hù)理基礎(chǔ)操作1及搶救藥品作用、使用方法、副作用和使用注意事項；掌握急救復(fù)蘇技術(shù)及各種搶救儀器、設(shè)備的使用方法。3現(xiàn)場抽查，護(hù)士的專科知識與技能的掌握情況，一人不符要求扣1分5.護(hù)士儀表行為規(guī)范、佩帶服務(wù)卡上崗，服務(wù)態(tài)"11度好，知曉工作職責(zé)，上班做到“四輕、十不、十不交接”。2現(xiàn)場查看和詢問，一人一項不符合要求扣0.5分科室管理（質(zhì)量安全管1.有醫(yī)院感染護(hù)理控制制度、醫(yī)囑處理制度

4、、查對制度、值班交接班制度、護(hù)士體檢制度、各級護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)埋不良事件報告和管理制度并實施，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2現(xiàn)場隨機抽查23名護(hù)士，不知曉職責(zé)與制度者每人扣2分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分35分）理（30分）2.查看患者血液透析登記本實行實名登記（有效證件、聯(lián)系電話、住址、工作單位、居住條件、診療經(jīng)過等）*2現(xiàn)場查看及查閱資料和記錄，一處不符合要求扣0.5分3.有血液透析操作記錄和病情記錄、血液透析患者病歷檔案和資料保管制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度并落實。患者首次血液透析前作HCVHBVHIV檢查并定期復(fù)查，落實HCVHBVHIV血液透析患者登記制度。3現(xiàn)場查看及查閱資料和記錄，

5、一處不符合要求扣0.5分4.每臺透析機建立檔案，血液透析機報警系統(tǒng)正常，透析床（椅）、透析儀、治療車、護(hù)理/i車、輪椅等有專人管理，功能完好、清潔、安全，定期維修與養(yǎng)護(hù)，記錄完整。*2現(xiàn)場查看及查閱資料，一處不符合要求扣0.5分5.各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)不良反11應(yīng)記錄并有應(yīng)對處理流程。*11,11現(xiàn)場查看及查閱資料，一處不符合要求扣0.5分6.各類藥物保存、保管、使用方法止確，外用、口服、注射、靜脈用藥分開放置、定期清理，標(biāo)簽清晰，無變質(zhì)、過期、積壓。2現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分7.各種急救儀器管理做到“四定、三及時”，有操作程序、定期保養(yǎng)和使用

6、記錄。搶救物品、藥品完好率100%麻醉及精未類藥品管理做到“五?！?，高危藥品單獨存放，標(biāo)識醒目。2現(xiàn)場查看急救用物、藥品的管理及執(zhí)行是否符合要求，麻醉約品不符要求扣1分，高危藥品未單獨存放、無醒目標(biāo)識扣1分，一處不符合要求扣0.5分8.透析前核對患者姓名、透析器、治療方式、11«J治療時間、脫水量、抗凝劑用量，根據(jù)需要放;置安全防護(hù)裝置（床欄、約束帶）。2現(xiàn)場查看及查閱資料，一處不符合要求扣0.5分9.反滲水的質(zhì)量：每日監(jiān)測電導(dǎo)率；每周監(jiān)測一次水的硬度及殘余氯量（0.5ppm）;每月做反滲水細(xì)菌培養(yǎng)，每三個月監(jiān)測內(nèi)毒素產(chǎn);一一X1（2EU）,并準(zhǔn)確記錄，對超標(biāo)項目有復(fù)查、原、一,11

7、、.因分析和整改。3現(xiàn)場查看及查閱資料，未按要求監(jiān)測各項指標(biāo)一項未實施扣1分10.透析液質(zhì)量檢查：透析液的溶質(zhì)濃度每批次檢測至少次；每月作透析液細(xì)菌培養(yǎng)。1查看資料，未按要求監(jiān)測透析液質(zhì)量，未做細(xì)國培養(yǎng)全扣11.病例書寫規(guī)范完整：每次抽查病例10份。*1現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分護(hù)士長工作（5分）1.有年計劃、月安AF、周重點、年終總結(jié)。每日檢查護(hù)理工作有記錄、每月開護(hù)士會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少一次，完成及時。2查看護(hù)士長管理手冊，缺一項記錄扣0.5分2有質(zhì)控小組，每月有護(hù)理缺陷登記、質(zhì)量安全分析、質(zhì)量講評及全科質(zhì)量分析會議記錄，有追蹤、持續(xù)改進(jìn)措施。有護(hù)理教學(xué)與培

8、訓(xùn)組織、培訓(xùn)計劃、進(jìn)修實習(xí)帶教計劃，體現(xiàn)專科特點，定期查房。護(hù)士理論和技能考核每年2次，二基操作考核及理論考核合格率達(dá)到90%實施后記錄口查。*3查看資料，無質(zhì)控小組扣0.5分，一月無質(zhì)量講評及持續(xù)改進(jìn)措施扣0.5分，一處不符要求扣1分護(hù)理工作:質(zhì)量（20分11.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確，護(hù)理記錄客觀、及時、準(zhǔn)確、元整。2查看現(xiàn)場和資料，一項不符要求扣1分2.做好各項基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，床單位整潔，患1XI1者皮膚清潔114查看現(xiàn)場和資料，一項不符要求扣0.5分3.護(hù)士對患者做到“八知道”：姓名診斷主要扃情（癥狀體征、目前主要陽性檢查結(jié)果等）治療（治療方式、抗凝方法和注意事項）治療目標(biāo)

9、（置換品、生理鹽水入量、超濾量）飲食用藥潛在危險及預(yù)防措施。3抽查護(hù)士，項不知道扣0.5分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分)4.各種管道使用止確、固定穩(wěn)妥、通暢清潔、記錄正確。深靜脈導(dǎo)管穿刺處無滲血、腫脹，敷料清潔干燥。護(hù)士知曉管道護(hù)理相關(guān)知識。3查看現(xiàn)場和詢問護(hù)士，導(dǎo)管脫落全扣，其它一項不符合要求扣0.5分5.透析患者體位舒適，血路管固定良好，各側(cè)管處于關(guān)閉狀態(tài)，無管路扭曲或脫落。壓迫止血用力得當(dāng)，部位準(zhǔn)確，局部無血腫、滲血。3查看患者，一項措施不落實扣0.5分6.透析過程中密切觀察患者的神志、生命體征及各項參數(shù)的改變，發(fā)現(xiàn)病情變化，才艮告醫(yī)生并采取相：應(yīng)處理，做好記錄。.2查看記錄和患者，發(fā)現(xiàn)

10、一處不符要求，扣0.5分7.采取多種形式的健康教育，包括透析前介紹、透析中配合及透析后注意事項等，并發(fā)放健康教育資料。尸；3隨機詢問患者，一項注意事項不知曉扣0.5分醫(yī)院感染控制1.工作人員進(jìn)入透析區(qū)需更換鞋帽和衣服，進(jìn)行各項操作時戴口罩、帽子，患者及外來人員進(jìn)入透析區(qū)需更換鞋。3現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣1分2.消毒、無菌物品標(biāo)明有效期并定期更換，擺放合理，無過期。無菌物品和非無菌物品嚴(yán)格區(qū)分，物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)識清晰。無菌操作符合要求。2現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評分方法計分（20分）3.消毒劑質(zhì)量合格、有證，定點放置，包裝合格，無過期。浸泡液保持有效濃度，監(jiān)測符合要求。2現(xiàn)場查看禾口查閱資料，消毒劑不符要求扣1分4.洗手設(shè)施齊全，符合要求，配備快速干手消毒劑。2現(xiàn)場查看，洗手設(shè)施不齊全扣1分5.護(hù)士進(jìn)行操作治療時按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行，接觸患者前后應(yīng)洗手，進(jìn)行有創(chuàng)操作或治療時，應(yīng)戴無菌手套，一副手套只能用于一個患者。：?。?現(xiàn)場查看，一人操作前后未洗手扣1分，