醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量保證方案質(zhì)量管理目標及實施細則

1、醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量保證方案質(zhì)量管理目標及實施細則根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細節(jié)。一.建立質(zhì)量管理目標：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據(jù)，達到代價一危害一利益三方面的最優(yōu)化。1 .提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；2 .改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進行質(zhì)量管理；3 .建立各種設(shè)備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；4 .通過代價一危害一利益分析，以經(jīng)營的觀點管理醫(yī)學(xué)影像科。二.醫(yī)學(xué)影像科“X射線防

2、護與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負責制定質(zhì)量保證管理制度和實施細則，負責科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質(zhì)量控制管理和放射防護管理工作。包括醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范、放射診療管理規(guī)定、兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護標準、育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四.嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，

3、必須嚴格認真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認真學(xué)習，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五.根據(jù)我院實際情況，醫(yī)學(xué)影像科分為普放、C不MR介入四個個組。MRCT室由從事多年工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。六.CT及MR掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。七.堅持集體讀片和會診制度。每周三為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主

4、持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時要求上級醫(yī)師回科

5、會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速同科會診。九.臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位一張。立位片要包雙膈肌。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量

6、、總結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進行登記。每周三向科內(nèi)通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)。卜一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是醫(yī)學(xué)影像科最重要的醫(yī)療文件；是醫(yī)學(xué)影像科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的醫(yī)學(xué)影像科管理和技術(shù)規(guī)程中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。1 .診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及

7、左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。2 .書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。3 .承諾出報告時間：X線報告：急診30分鐘，普通1小時；CKMR報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日下午四點前）。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1 .首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質(zhì)。

8、2 .將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3 .影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率）70%,診斷符合率）90%達不到者按考核標準予以扣分。4 .X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷

9、意見用簡單的概括語句表達，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5 .因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十三.每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責隨機抽查20份照片，按醫(yī)學(xué)影像科報告質(zhì)量要求及評分標準對照片質(zhì)量進行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習、技術(shù)研討、改進

10、技術(shù)提高照片質(zhì)量。1 .評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應(yīng)定期組織學(xué)習X線影片質(zhì)量標準，甲級片率)40%,廢片率W2%,達不到標準者按考核標準扣分。2 .攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：(1)查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。(2)查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。(3)查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)(如kV、mAs等)。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。3 .CT、MR

11、掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。4 .檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在X線片上標明照片順序。5,為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理6,為了縮短危重病人在醫(yī)學(xué)影像科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十五.實行專機負責制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)

12、技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機器的保養(yǎng)和維護。1 .原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進C不MR室單獨操作機器。2 .每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機器故障應(yīng)報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。3 .在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1 .操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除

13、簡單故障。2 .嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯事故標準處理。3 .暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時用無水酒精棉球清潔。十七.做特殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。1 .檢查前應(yīng)詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤

14、其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進行增強檢查。2 .檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30%泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml,然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。3 .檢查前可靜脈注射地塞米松10mg,或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。4 .醫(yī)學(xué)影像科護士負責管理科室內(nèi)藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。5 .造影或增強檢查時，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作,造影或增強病人的過敏試驗結(jié)果應(yīng)認真核對并保存過敏試驗結(jié)果。6,每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。7.造