腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療-李智

1、中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心全國第四屆個(gè)體化醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，長沙，2011-6-個(gè)體化醫(yī)學(xué)長沙論壇中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所 衛(wèi)生部臨床藥理國家培訓(xùn)中心李智李智 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所 腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心人類基因組計(jì)劃 (HGP)：1996-2003確定人類基因組所攜帶的全部遺傳信息，并確定、闡明和記錄組成人類基因組的全部DNA序列 細(xì)胞染色體細(xì)胞染色體蛋白質(zhì)生命的分子40-60萬億細(xì)胞每個(gè)細(xì)胞:染色體：46條DNA：2 m堿基對：30億（A,T,

2、C,G）編碼基因：3萬（編碼執(zhí)行生命功能的所有蛋白質(zhì)）中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心人類基因組研究人類基因組研究o人類基因組計(jì)劃，人類基因組計(jì)劃，1996o完成人類基因組的常染色體測序. oNature 2004; 431 (7011): 931-945.o國際人類基因組單體型圖計(jì)劃，國際人類基因組單體型圖計(jì)劃，2005 o旨在確定和編目人類遺傳的相似性和差異性。利用HapMap獲得的信息，研究人員將能夠發(fā)現(xiàn)與人類健康、疾病以及對藥物和環(huán)境因子的個(gè)體反應(yīng)差異相關(guān)的基因。目標(biāo)是通過比較o不同個(gè)體的基因組序列來確定染色體上共有的變異區(qū)域 oNatur

3、e 2005: 437(7063):1299-1320oDNA元素百科全書元素百科全書 (ENCODE) 計(jì)劃計(jì)劃 2003o建立人類基因組1%目的基因中生物功能關(guān)鍵性元素目錄 oNature 2007; 447(7146):799-816o千人基因組計(jì)劃，千人基因組計(jì)劃， 2008o國際千人DNA測序. 查出千個(gè)人中基因組的差異oScience 2008; 319(5863):395Source: U.S. DOE (), Human Genome Project Information中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心

4、國家GCP培訓(xùn)中心美國美國FDA批準(zhǔn)的靶向性治療藥物批準(zhǔn)的靶向性治療藥物方框內(nèi)藥物為美國方框內(nèi)藥物為美國FDAFDA要求和推薦檢測藥物分子靶標(biāo)的遺傳變異情況。要求和推薦檢測藥物分子靶標(biāo)的遺傳變異情況。藥物名稱藥物名稱商品名稱商品名稱分子靶點(diǎn)分子靶點(diǎn)藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)針對腫瘤類型針對腫瘤類型帕尼（Panitumucetumab)維克替比（Vectibix）曲妥珠（trastuzumab)貝伐（bevacizumab)利妥昔（rituximab)替伊莫（ibritumomab tiuxetan)托西莫（tositumomab-I131）吉妥（gemtuzumab ozogamicin）almtuzu

5、mab伊馬替尼（imatinib mesylate)吉非替尼（gefitinib)埃羅替尼（erlotinb)舒尼替尼（sunitinb)索拉非尼（sorafenib)硼替佐米（bortezomib)赫賽汀(Herceptin)阿瓦斯?。ˋvastin)美羅華（Rituxan)澤娃靈（Zevalin)Bexxar麥羅塔（Mylotarg)坎帕斯（Campath)格列衛(wèi)（Gleevec)易瑞沙（Iressa)特羅凱（Tarceva)Sutent多吉美（Nexavar)萬珂（Velcade)EGFRHER-2(c-erB2)VEGFRCD20CD20CD20CD33CD52BCR-ABL、KIT、

6、PDGFREGFREGFRVEGFR、KIT、FR、FLT3VEGFR2、PDGFR28S proteasemAbmAbSMISMISMISMISMImAbmAbmAbmAbmAbmAbSMI結(jié)直腸癌、頭頸鱗狀細(xì)胞癌乳腺癌白血病非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌胃腸間質(zhì)瘤、腎癌腎癌多發(fā)性骨髓瘤結(jié)直腸癌B細(xì)胞淋巴癌B細(xì)胞淋巴癌B細(xì)胞淋巴癌急性粒細(xì)胞白血病B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病胃腸間質(zhì)瘤、慢性粒細(xì)胞B-raf、FLT3西妥昔（cetuximab)愛必妥（Erbitux）EGFRmAb結(jié)直腸癌、頭頸鱗狀細(xì)胞癌中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心腫瘤靶向性治療

7、藥物作用機(jī)制腫瘤靶向性治療藥物作用機(jī)制臨床研究處在的臨床研究處在的EGFR類靶向藥物：類靶向藥物：H447、MDX210（雙能雙能EGFR抗體，嵌合抗體，嵌合CD64抗體）。目前由超過抗體）。目前由超過20種種EGFR抗體藥抗體藥物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物:吉非替尼、埃羅替尼和依馬替尼分別作用于吉非替尼、埃羅替尼和依馬替尼分別作用于EGFR和和c-KIT受體。受體。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療檢測臨床應(yīng)用腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療檢測臨床應(yīng)用p西妥昔、帕尼療效預(yù)測 p吉非替尼、埃羅替尼

8、療效預(yù)測p伊馬替尼療效預(yù)測 p曲妥珠單抗療效預(yù)測 中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心CRC靶向性藥物治療靶向性藥物治療p 結(jié)直腸癌（CRC）靶向藥物治療： -EGFR（epidermal growth factor ）抑制劑：小分子化合物和EGFR抗體 -血管生成抑制劑：VEGFR抗體（貝伐單抗Bevacizumab）p EGFR抗體： -Cetuximab （西妥昔單抗）：鼠源性嵌合型抗體 -Panituximab(帕尼單抗

9、）：人源化抗體p 臨床研究表明，anti-EGFR靶向治療可使CRC患者生存期延 長1倍（無基因突變）p 當(dāng)患者EGFR信號通路出現(xiàn)基因突變時(shí)，anti-EGFR可能抗 體不起作用。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KRAS蛋白蛋白BRAF蛋白蛋白AA細(xì)胞分化細(xì)胞分化細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡增增殖殖遷移遷移血管增生血管增生PTEN蛋白蛋白10號染色體缺失的磷酸酶及號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因蛋白張力蛋白同源的基因蛋白磷酸肌醇磷酸肌醇3激酶激酶中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心 EGFR相關(guān)基因突變與相關(guān)

10、基因突變與EGFR抗體療效抗體療效pEGFR： 突變頻率：1015% 療效：沒影響？更好？pBRAF： 突變頻率：810% 療效：可能相關(guān)pPI3K ： 突變頻率：1015% 療效：相關(guān)與否？pPTEN ： 突變頻率：1015% 療效：相關(guān)與否？pRASRAS原癌基因原癌基因： 突變頻率：KRAS 40%；NRAS 35%；HRAS 01% 療效： KRAS與療效密切相關(guān)與療效密切相關(guān)； NRAS？ HRAS？中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心 KRAS基因突變的影響基因突變的影響nKRAS基因狀態(tài)：野生型、突變型n野生型的KRAS蛋白由上游EGFR

11、活化而 導(dǎo)致短暫激活，其后迅速失活。KRAS 激活/失活效應(yīng)是受控的。n突變型KRAS蛋白導(dǎo)致蛋白功能異常， 在無EGFR活化信號刺激下仍處于激活 狀態(tài)，其功能狀態(tài)不可控，導(dǎo)致腫瘤 的持續(xù)增殖等。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KRAS基因突變與基因突變與EGFR用藥指針用藥指針中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KRAS基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)J Clin Onoclogy 26(3):1374-9, 2008 A.A.無進(jìn)展生存期無進(jìn)展生存期B.B.總體生存期總體生存期西

12、妥昔治療組間療效比較西妥昔治療組間療效比較中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心西妥昔單抗僅可在野生型個(gè)體中改善總體生存率西妥昔單抗僅可在野生型個(gè)體中改善總體生存率 N Engl J Med 359;17 October 23, 2008KRAS基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)A Mutation KRASB Wild-type KRASOverall Survival(%)Months after RandomizationMonths after RandomizationOverall Survival(%)西妥昔治療與對照

13、支持療法療效比較西妥昔治療與對照支持療法療效比較中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心N Engl J Med 359;17 October 23, 2008KRAS基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)A Mutation KRASB Wild-type KRASProgression-free Survival(%)Progression-free Survival(%)Months after RandomizationMonths after Randomization西妥昔單抗僅可在野生型個(gè)體中改善無進(jìn)展生存率西妥昔單抗僅可在

14、野生型個(gè)體中改善無進(jìn)展生存率 中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KRAS基因突變種類基因突變種類 n基因點(diǎn)突變最常見方式，多發(fā)生在 codons12，13，61密碼子上nKRAS基因突變96%發(fā)生在12、13號密碼子上 nG12D(35GA):12號密碼子編碼甘氨酸突變成 天門冬氨酸為最主要形式 GGT GGC GT 12號密碼子 13號密碼子 G/c/t/a G/c/t/aT G/c/t/a G/c/t/a CGT 12號密碼子 13號密碼子中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心K-ras突變種類及頻率突變種

15、類及頻率12：GAT12：GTT13：GAT中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心K-ras突變總頻率突變總頻率39%61%WTMutationInsufficient material0%中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心石蠟包埋組織標(biāo)本切片石蠟包埋組織標(biāo)本切片刮取切片或直接溶解刮取切片或直接溶解（放在（放在EP管里的標(biāo)本）管里的標(biāo)本）選取至少含選取至少含50%腫瘤腫瘤組織的切片組織的切片試劑盒提取試劑盒提取DNAKRAS基因突變檢測流程基因突變檢測流程DNA濃度檢測（質(zhì)控）濃度檢測（質(zhì)控）目的片段擴(kuò)增（生物

16、素目的片段擴(kuò)增（生物素標(biāo)記的標(biāo)記的PCR引物擴(kuò)增）引物擴(kuò)增）制備目的基因片段單鏈制備目的基因片段單鏈DNA模板模板上機(jī)檢測與結(jié)果分析、上機(jī)檢測與結(jié)果分析、發(fā)報(bào)告發(fā)報(bào)告中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KRAS基因突變檢測送樣要求基因突變檢測送樣要求若不能按上述操作提供樣本，請?zhí)峁┤舨荒馨瓷鲜霾僮魈峁颖?，請?zhí)峁?010張標(biāo)準(zhǔn)不染色的張標(biāo)準(zhǔn)不染色的石蠟組織切片石蠟組織切片n 石蠟包埋腫瘤組織塊石蠟包埋腫瘤組織塊: :石蠟包埋組織石蠟包埋組織1 1塊，常溫保存、塊，常溫保存、 運(yùn)輸。剩余蠟塊歸還。運(yùn)輸。剩余蠟塊歸還。 n 石蠟包埋腫瘤組織切片：石蠟包埋腫

17、瘤組織切片： 1. 1. 切片厚度切片厚度10m10m，8-108-10片。片。 2. 2. 不需鋪片和貼片，組織切片轉(zhuǎn)移至小塑料離心管（不需鋪片和貼片，組織切片轉(zhuǎn)移至小塑料離心管（EPEP管）。管）。 3. 3. 每管放每管放5 5張面積約張面積約250 mm2250 mm2（成人拇指蓋大?。┑哪[瘤（成人拇指蓋大小）的腫瘤組織切片。組織切片。 4. 4. 如果腫瘤組織切片的面積較小，請適當(dāng)增加切片的數(shù)如果腫瘤組織切片的面積較小，請適當(dāng)增加切片的數(shù)量（不超過量（不超過1212張）。張）。 5. 5. 送樣時(shí)分裝兩管，用于檢測和備份。送樣時(shí)分裝兩管，用于檢測和備份。 6. 6. 樣本常溫保存、運(yùn)

18、輸。樣本常溫保存、運(yùn)輸。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KRAS基因突變基因突變Pyrosequencing檢測圖譜檢測圖譜1212、1313密碼子分別為野生型：密碼子分別為野生型：GGTGGT和和GGCGGC1212密碼子為突變型：密碼子為突變型：GATGAT1212密碼子為突變型：密碼子為突變型：GTTGTT1212密碼子為突變型：密碼子為突變型：TGTTGT1313密碼子為突變型：密碼子為突變型：AGCAGC1313密碼子為突變型：密碼子為突變型：GATGAT中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心中南大

19、學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心EGFR 非小細(xì)胞肺癌治療重要靶標(biāo)非小細(xì)胞肺癌治療重要靶標(biāo)TKTKATPATP細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡血管生成血管生成基因轉(zhuǎn)錄翻譯基因轉(zhuǎn)錄翻譯細(xì)胞周期進(jìn)程細(xì)胞周期進(jìn)程+v非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC) 組織與正常組織比組織與正常組織比較與更高的較與更高的EGFR表達(dá)表達(dá).vEGFR 對腫瘤的增殖、分化、遷對腫瘤的增殖、分化、遷移等

20、作用起重要作用移等作用起重要作用.v對對EGFR 的抑制可阻斷下游的信號的抑制可阻斷下游的信號傳導(dǎo)活性傳導(dǎo)活性.vEGFR 抑制藥沒有嚴(yán)重的毒性反應(yīng)抑制藥沒有嚴(yán)重的毒性反應(yīng). 放化療抵抗放化療抵抗細(xì)胞遷移擴(kuò)散細(xì)胞遷移擴(kuò)散中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心NSCLC靶向治療藥物靶向治療藥物晚期NSCLC 單藥治療 Gefitinib & Erlotinib:Cetuximab單藥或與伊立替康聯(lián)合用藥治療轉(zhuǎn)移型結(jié)直腸癌、研究表明也可用于晚期NSCLC 治療 Gefitinib 250 mg O.D. oral Erlotinib 150 mg O

21、.D. oral Cetuximab 400 mg/ m2 i.v. 200 mg / m2 i.v. wkly劑量劑量中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心-85%96%的突變?yōu)榉謩e發(fā)生第的突變?yōu)榉謩e發(fā)生第19（缺失突變）和第（缺失突變）和第21（L858R-亮亮氨酸氨酸精氨酸）的突變，少部分發(fā)生在精氨酸）的突變，少部分發(fā)生在20號外顯子，極少部分發(fā)生號外顯子，極少部分發(fā)生在在18號外顯子號外顯子-與與EGFR-TKI反應(yīng)活性相關(guān)反應(yīng)活性相關(guān)EGFR突變主要發(fā)生洛氨酸激酶域突變主要發(fā)生洛氨酸激酶域EGFR 基因主要突變基因主要突變Lynch TJ, e

22、t al. N Engl J Med. 2004;350(21):2129-2139中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心EGFR 基因主要突變基因主要突變EXON 18EXON 19EXON 20EXON 21EXON 22 EXON 23 EXON 24G719X 4%Del E746-750 23% Del E746-751 ins S 12%Del E746-753 ins S 14%L858R 39%L861Q 1%S768I 1%Exon20 ins 5%C790T 1%19外顯子突變占外顯子突變占49%，21外顯子突變占外顯子突變占40%，

23、20號外顯子占號外顯子占7%，18號外顯子突變只占號外顯子突變只占4%。因此，通常檢測因此，通常檢測EGFR突變只檢測突變只檢測19、20、21號外顯子或號外顯子或19、21號外顯子。號外顯子。注：注： C790TC790T為耐藥突變，用藥為耐藥突變，用藥3 3至至6 6個(gè)月后，須接受耐藥突變，為是否繼續(xù)用藥提供參考。個(gè)月后，須接受耐藥突變，為是否繼續(xù)用藥提供參考。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心Han et al. J Clin Oncology 23(11),2006EGFR突變與吉非替尼、埃羅替尼療效突變與吉非替尼、埃羅替尼療效中南大學(xué)臨床藥

24、理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心基因基因突變位點(diǎn)突變位點(diǎn)突變功能突變功能用藥建議用藥建議EGFRDel（Glu746-Ala750）高反應(yīng)性高反應(yīng)性建議用此類藥化療建議用此類藥化療Leu858Arg高反應(yīng)性高反應(yīng)性建議用此類藥化療建議用此類藥化療酪氨酸激酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑(EDFR TKI) :(EDFR TKI) :吉非替尼吉非替尼, ,埃羅替尼埃羅替尼l主要用于非小細(xì)胞肺癌。絕大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌病人對吉非替尼無反主要用于非小細(xì)胞肺癌。絕大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌病人對吉非替尼無反應(yīng)，但約應(yīng)，但約1015% 的病人對吉非替尼表現(xiàn)出快速，且非常顯著的臨床的病人對吉

25、非替尼表現(xiàn)出快速，且非常顯著的臨床療效。療效。lEGFR基因基因18-21號外顯子編碼酪氨酸激酶區(qū)，此段基因序列發(fā)生突號外顯子編碼酪氨酸激酶區(qū)，此段基因序列發(fā)生突變后會(huì)使變后會(huì)使EGFR被配體激活后被配體激活后磷酸化程度升高或持續(xù)激活下游信號通磷酸化程度升高或持續(xù)激活下游信號通路路，從而使，從而使TKI抑制劑吉非替尼的療效更好。抑制劑吉非替尼的療效更好。 EGFR突變與吉非替尼、埃羅替尼療效突變與吉非替尼、埃羅替尼療效中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心EGFR突變與吉非替尼療效突變與吉非替尼療效突變者突變者1年和年和18個(gè)月存活率者為個(gè)月存活率者為9

26、0%和和80%，而野生型分別為，而野生型分別為60%和和40% 中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心0612182430380255075100Proportion aliveLog-rank p=0.01EGFR exon 19 deletion (n=23)EGFR L858R (n=11)Months 19號外顯子的缺失突變平均存活時(shí)間為號外顯子的缺失突變平均存活時(shí)間為34個(gè)月，大大長于個(gè)月，大大長于21號外顯子號外顯子突變者的突變者的8個(gè)月，后者的存活時(shí)間也比野生型長。個(gè)月，后者的存活時(shí)間也比野生型長。 EGFR突變與吉非替尼、埃羅替尼療效突變

27、與吉非替尼、埃羅替尼療效中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心石蠟包埋標(biāo)本切片石蠟包埋標(biāo)本切片刮取切片或直接溶解刮取切片或直接溶解（放在（放在EP管里的標(biāo)本）管里的標(biāo)本）選取至少含選取至少含50%腫瘤腫瘤組織的切片組織的切片試劑盒提取試劑盒提取DNADNA了濃度檢測（質(zhì)控）了濃度檢測（質(zhì)控）目的基因特異引物目的基因特異引物PCR擴(kuò)增擴(kuò)增PCR產(chǎn)物純化后上機(jī)產(chǎn)物純化后上機(jī)Sanger法測序法測序結(jié)果分析與發(fā)報(bào)告結(jié)果分析與發(fā)報(bào)告EGFR 突變檢測流程突變檢測流程中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心EGFR 突變檢測標(biāo)

28、本送樣要求突變檢測標(biāo)本送樣要求n石蠟包埋組織標(biāo)本要求同前石蠟包埋組織標(biāo)本要求同前n外周靜脈非肝素抗凝血液外周靜脈非肝素抗凝血液-大量研究表明外周血大量研究表明外周血DNA與腫瘤組織標(biāo)本與腫瘤組織標(biāo)本DNA的的EGFR基基 因型因型的吻合率為的吻合率為76%91%（ Jon et al. J Clin Oncology 26(35),2008-適用于：適用于：NSCLC晚期患者不能手術(shù)治療者晚期患者不能手術(shù)治療者中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心用藥建議用藥建議nEGFR基因基因19-21號外顯子突變的號外顯子突變的 純合子或雜合子病人，建議使用含純合

29、子或雜合子病人，建議使用含吉非替尼、艾羅替尼的化療方案可吉非替尼、艾羅替尼的化療方案可以取得較好療效，顯著延長期生存以取得較好療效，顯著延長期生存期；無突變者不推薦使用酪氨酸激期；無突變者不推薦使用酪氨酸激酶抑制劑。酶抑制劑。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心EGFR 突變檢測報(bào)告突變檢測報(bào)告中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal s

30、tromal tumors, GIST）v胃腸道最常見的肉瘤：胃腸道最常見的肉瘤： -間葉源（結(jié)締組織）性腫瘤間葉源（結(jié)締組織）性腫瘤 -占胃腸道肉瘤的占胃腸道肉瘤的80%vGIST年發(fā)病率為年發(fā)病率為14.5/100萬，患病率為萬，患病率為129/100萬。萬。v19931993年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)CD34為免疫組化標(biāo)記物，為免疫組化標(biāo)記物，19981998年年發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CD117為高特性標(biāo)記物，并發(fā)現(xiàn)為高特性標(biāo)記物，并發(fā)現(xiàn)c-Kit基基因突變。因突變。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心GIST的免疫表型的免疫表型GIST中KIT的陽性染色（膜和胞漿以及核旁

31、點(diǎn)狀濃集）p約約95%的的GIST c-Kit (CD117)陽性。陽性。pGIST中其它陽性指標(biāo)：中其它陽性指標(biāo)： -CD34( (間葉間葉/ /造血祖細(xì)胞標(biāo)記造血祖細(xì)胞標(biāo)記物），陽性率物），陽性率60-70%。p-平滑肌動(dòng)蛋白，陽性率平滑肌動(dòng)蛋白，陽性率15-60%。p- - S-100，陽性率，陽性率10%。pGIST偶爾表達(dá)結(jié)蛋白。偶爾表達(dá)結(jié)蛋白。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心c-Kit受體受體家族功能獲得性家族功能獲得性c-Kit突變導(dǎo)致突變導(dǎo)致GIST、黑、黑色素細(xì)胞功能障礙和皮膚肥大細(xì)胞增多癥色素細(xì)胞功能障礙和皮膚肥大細(xì)胞增多癥的發(fā)

32、病率增高的發(fā)病率增高vc-Kit受體：受體：CD117、干細(xì)胞因子受體、干細(xì)胞因子受體(SCFR)、肥大細(xì)胞生長因子受體、肥大細(xì)胞生長因子受體(MGFR）v受體結(jié)構(gòu)：受體結(jié)構(gòu)： 位于細(xì)胞膜上，為位于細(xì)胞膜上，為型酪氨酸激酶受體。細(xì)胞外有與配體干細(xì)胞因子型酪氨酸激酶受體。細(xì)胞外有與配體干細(xì)胞因子（SCF）結(jié)合區(qū)域。細(xì)胞胞內(nèi)區(qū)包括：）結(jié)合區(qū)域。細(xì)胞胞內(nèi)區(qū)包括： 2個(gè)酪氨酸激酶區(qū)和多個(gè)自身磷酸化位點(diǎn)。個(gè)酪氨酸激酶區(qū)和多個(gè)自身磷酸化位點(diǎn)。v生理活性：生理活性：KIT受體與干細(xì)胞因子結(jié)合后被激活（磷酸化），導(dǎo)致磷酸化級聯(lián)反應(yīng)，受體與干細(xì)胞因子結(jié)合后被激活（磷酸化），導(dǎo)致磷酸化級聯(lián)反應(yīng)，能夠調(diào)節(jié)凋亡、細(xì)胞

33、分化、增殖、趨化以及細(xì)胞黏附。能夠調(diào)節(jié)凋亡、細(xì)胞分化、增殖、趨化以及細(xì)胞黏附。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心GIST治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀n手術(shù)切除可能治愈，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高（手術(shù)切除可能治愈，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高（55%-90%）n放射治療不敏感，放射治療不敏感，RR5%。n傳統(tǒng)全身化療：無效或傳統(tǒng)全身化療：無效或10%，未延長，未延長OS。n支持療法不能控制病情進(jìn)展。支持療法不能控制病情進(jìn)展。目前內(nèi)科藥物治療主要采用靶向性藥物目前內(nèi)科藥物治療主要采用靶向性藥物: -伊馬替尼（伊馬替尼（Imatinib,格列衛(wèi)），為復(fù)發(fā)、格列衛(wèi)），為復(fù)發(fā)、 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移GIST

34、的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物 -舒尼替尼舒尼替尼中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心伊馬替尼作用機(jī)制伊馬替尼作用機(jī)制v伊馬替尼作用于伊馬替尼作用于c-Kit蛋白，與蛋白，與c-Kit蛋白結(jié)合，占據(jù)了蛋白結(jié)合，占據(jù)了ATP在激酶區(qū)的結(jié)合位點(diǎn)。在激酶區(qū)的結(jié)合位點(diǎn)。v阻止底物的磷酸化及信號傳導(dǎo)。阻止底物的磷酸化及信號傳導(dǎo)。v信號傳導(dǎo)阻滯，抑制了細(xì)胞的增殖與存活。信號傳導(dǎo)阻滯，抑制了細(xì)胞的增殖與存活。v可作用于多靶點(diǎn)可作用于多靶點(diǎn): -除除c-Kit外，還有外，還有c-Ab1、Bcr-Ab1和和PDGFR。中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理

35、國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心KIT基因突變基因突變Heinrich et al. Hum Pathol 2002;33:484.細(xì)胞膜細(xì)胞膜細(xì)胞漿細(xì)胞漿Exon 9: 18.1%Exon 11: 66.9%Exon 13: 1.6%Exon 17: 1.6%JuxtamembraneDomainTK1 DomainTK2 DomainKinase InsertKIT中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心c-Kit基因突變對伊馬替尼敏感性的預(yù)測基因突變對伊馬替尼敏感性的預(yù)測c-Kit中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP

36、培訓(xùn)中心c-Kit基因突變與無事件生存時(shí)間（率）基因突變與無事件生存時(shí)間（率）中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心c-Kit基因突變與總生存期（率）基因突變與總生存期（率）中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心耐藥耐藥GIST治療用藥建議治療用藥建議1、大部分腫瘤被伊馬替尼控制，則繼續(xù)用藥。、大部分腫瘤被伊馬替尼控制，則繼續(xù)用藥。2、增加伊馬替尼劑量至、增加伊馬替尼劑量至800-1000mg/d。3、加用舒尼替尼治療。、加用舒尼替尼治療。無突變患者：無突變患者：中南大學(xué)臨床藥理研究所 湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床藥理國家培訓(xùn)中心 國家GCP培訓(xùn)中心腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療腫瘤靶