楊根危重病人的液體管理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1楊根危重病人的液體管理?xiàng)罡Ｖ夭∪说囊后w管理ICUICUICUICUICUICU抉擇目前被稱為“a real challenge.” Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263第1頁(yè)/共91頁(yè)第2頁(yè)/共91頁(yè)第3頁(yè)/共91頁(yè)第4頁(yè)/共91頁(yè)第5頁(yè)/共91頁(yè)體液的分布體液的分布(70kg)第6頁(yè)/共91頁(yè)正常血容量正常血容量體重：體重： 70kg血容量：血容量： 5000ml紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容 45%紅細(xì)胞紅細(xì)胞 2300ml血漿血漿 2700ml第7頁(yè)/共91頁(yè)第8頁(yè)/共91頁(yè)第9頁(yè)/共91頁(yè)第10頁(yè)/共91頁(yè)第11頁(yè)/共91頁(yè)正常成人每日體液的

2、平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水?dāng)z入水 排出水排出水飲水飲水 顯性顯性：尿：尿1.5L/d食物食物 糞糞0.1L/d“內(nèi)生水內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性非顯性：皮膚皮膚 0.5L/d 氣道氣道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d體溫升高體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)0.3L/d第12頁(yè)/共91頁(yè)不同狀態(tài)下每日失水量（不同狀態(tài)下每日失水量（ml)ml)正?；顒?dòng)正?；顒?dòng)正常體溫正常體溫正?；顒?dòng)正?；顒?dòng) 體溫升高體溫升高長(zhǎng)時(shí)大運(yùn)長(zhǎng)時(shí)大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)動(dòng)量活動(dòng)尿量尿量汗出汗10014005000大便大便100100100非顯性喪失非顯性喪失700600

3、1000總量總量230033006600第13頁(yè)/共91頁(yè)第14頁(yè)/共91頁(yè)第15頁(yè)/共91頁(yè)第16頁(yè)/共91頁(yè)第17頁(yè)/共91頁(yè)第18頁(yè)/共91頁(yè)TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMulti Organ Failure第19頁(yè)/共91頁(yè)輸液的種類第20頁(yè)/共91頁(yè)第21頁(yè)/共91頁(yè)第22頁(yè)/共91頁(yè)第23頁(yè)/共91頁(yè)第24頁(yè)/共91頁(yè)第25頁(yè)/共91頁(yè)第26頁(yè)/共91頁(yè)賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第27頁(yè)/共91頁(yè)第28頁(yè)/共91頁(yè)第29頁(yè)/共91頁(yè)第30頁(yè)

4、/共91頁(yè)第31頁(yè)/共91頁(yè)第32頁(yè)/共91頁(yè)第33頁(yè)/共91頁(yè)第34頁(yè)/共91頁(yè)第35頁(yè)/共91頁(yè)第36頁(yè)/共91頁(yè)第37頁(yè)/共91頁(yè)第38頁(yè)/共91頁(yè)第39頁(yè)/共91頁(yè)第40頁(yè)/共91頁(yè)第41頁(yè)/共91頁(yè)第42頁(yè)/共91頁(yè)第43頁(yè)/共91頁(yè)第44頁(yè)/共91頁(yè)n原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估第45頁(yè)/共91頁(yè)第46頁(yè)/共91頁(yè)指指 標(biāo)標(biāo) 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000

5、紅細(xì)胞比積紅細(xì)胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(CMH(CMH2 2O)O) 1000 1000第47頁(yè)/共91頁(yè)以血漿丟失為主的失液量估算以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的以水鹽丟失為主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測(cè)紅細(xì)胞比積。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測(cè)血清蛋白濃度。第48頁(yè)/共91頁(yè)第49頁(yè)/共91頁(yè)第50頁(yè)/共91頁(yè)第51頁(yè)/共91頁(yè)第52頁(yè)/共91頁(yè)第53頁(yè)/共91頁(yè)第54頁(yè)/共91頁(yè)第55頁(yè)/

6、共91頁(yè)第56頁(yè)/共91頁(yè)第57頁(yè)/共91頁(yè)第58頁(yè)/共91頁(yè)第59頁(yè)/共91頁(yè)偏振光譜成像微循環(huán)像第60頁(yè)/共91頁(yè)第61頁(yè)/共91頁(yè)第62頁(yè)/共91頁(yè)第63頁(yè)/共91頁(yè)Tabelle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie , ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24, 120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid

7、 22, 129, 135T,PBowel movement 24, 134 PAnastomotic leakage ? 24, 89 P,RIleus ? 91 PBody weight 5, 24 P(10-20% oder 3-6 lg of pre-op. KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83, 134PMortality 5 PP: Prospektive, teilweise verblindete, klinische Studie. R: Retrospektive klinische Studie. T: ti

8、erexperimentelle Studie. U: Uebersichtsarbeit. GIT: Gastro-Intestinal-Trakt. KG: Krpergewicht. : erhht. : vermindert. ?: keine gesicherten Daten.液體補(bǔ)充并非越多越好液體補(bǔ)充并非越多越好第64頁(yè)/共91頁(yè) 毛細(xì)血管滲漏第65頁(yè)/共91頁(yè)第66頁(yè)/共91頁(yè)第67頁(yè)/共91頁(yè)液體平衡o目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，總體上保持平衡o方法：o普通情況下 35 mL/kg/dayo非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增

9、加1增加2-4 ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量 精確管理需要準(zhǔn)確容量監(jiān)測(cè)第68頁(yè)/共91頁(yè)第69頁(yè)/共91頁(yè)壓力指標(biāo)壓力指標(biāo)APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指標(biāo)容量指標(biāo)ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA流量指標(biāo)流量指標(biāo)COCISVSVV壓力壓力 容容量，前負(fù)荷的量化值是量，前負(fù)荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。是容量值而非壓力值。第70頁(yè)/共91頁(yè)第71頁(yè)/共91頁(yè)第72頁(yè)/共91頁(yè)第73頁(yè)/共91頁(yè) Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992;

10、 18: 142-147第74頁(yè)/共91頁(yè)第75頁(yè)/共91頁(yè)Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873第76頁(yè)/共91頁(yè)Weil MH, Henning RJ: New concept

11、s in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132第77頁(yè)/共91頁(yè)Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule第78頁(yè)/共91頁(yè) Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al

12、Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care 2006;10,R132第79頁(yè)/共91頁(yè)3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt兩種技術(shù)兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得

13、到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCO第80頁(yè)/共91頁(yè)第81頁(yè)/共91頁(yè)第82頁(yè)/共91頁(yè)胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。功能及液體出入量。Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med.Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37 2009 Sep-Oct;24(5):329-37PPV和和SVV第83頁(yè)/共91