干燥綜合癥的中醫(yī)治療-馮興華

1、干燥綜合癥的中醫(yī)治療中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院北京東城中醫(yī)醫(yī)院馮興華2014.5.25干燥綜合癥概念 干燥綜合征是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺的癥狀為主，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、陰道等外分泌腺亦有相應(yīng)的表現(xiàn)。還可出現(xiàn)腺體為外的病變。 干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)性干燥綜合征是指不伴有其他任何疾病的單純性干燥綜合征；繼發(fā)性干燥綜合征是除了干燥綜合征以外，還合并有其他疾病，最常見(jiàn)的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（3550）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等。唾液的作用唾液的作用 唾液對(duì)人體有著非重要的功效，如對(duì)食物的攪拌，幫助食物的消化，是常食物消化

2、的第一步；唾液有一定的殺菌作用，具有保持口腔清潔；唾液有滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)牙齒的作用。所以干燥癥狀一旦唾液減少或沒(méi)有唾液就會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍，或口腔出現(xiàn)霉菌感染，口腔齲齒，嚴(yán)重者出現(xiàn)猖獗齒。牙冠變黑，牙齒呈小片狀或粉末狀脫落， 最終只留殘根。干燥綜合癥流行病學(xué) 本病可見(jiàn)于任何年齡，最常見(jiàn)于40 60歲的女性，男女之比為1：9。原發(fā)性綜合征在女性的發(fā)病率約為1/1250。 原發(fā)性屬全球性疾病，在我國(guó)原發(fā)性干燥綜合征的患病率為0.3% 0.7%，在老年人群中的患病率為3% 4%, 發(fā)病年齡多在40 50歲，也見(jiàn)于兒童。干燥綜合癥病因與發(fā)病機(jī)制 本病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確 一般認(rèn)為與： 遺傳因素 環(huán)境因素的（病

3、毒感染） 性激素 精神因素干燥綜合癥病因與發(fā)病機(jī)制 遺傳因素：遺傳因素：干燥綜合征患者家庭成員與正常同年齡、同性別對(duì)照人群相比，具有干燥綜合征及（或）血清學(xué)自身免疫異常的發(fā)生率高。 干燥綜合征（SS）與HLA有關(guān)的主要有HLA-B8，-DR3，-DW52。但是，具有HLA-B8，或-DR3者大部分是健康人，因此遺傳因素只是SS的病因之一。干燥綜合癥病因與發(fā)病機(jī)制 病毒感染：病毒感染：病毒引起SS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。 巨細(xì)細(xì)胞病毒（CMV） 皰疹病毒EB病毒 逆轉(zhuǎn)錄病毒如HIV 總之病毒感染可能通過(guò)分子模擬交叉反應(yīng)或超級(jí)抗原作用成為本病啟功和病情持續(xù)的因素之一。干燥綜合癥病因與發(fā)病機(jī)制 性激素性

4、激素：性激素有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的性能，即雌激素有促進(jìn)、雄激素有抑制自身免疫的作用。SS在女性中的發(fā)病率幾乎是男性的10倍，更多見(jiàn)于中年以上女性，這些都提示性激素的變化在本病中起著一定的作用。 精神因素：精神因素：精神緊張等心理因素與本病關(guān)系的研究尚不充分，但已知大腦可通過(guò)各種機(jī)制影響免疫系統(tǒng)。干燥綜合癥病理本病的病理變化主要有： 1、受累腺體間淋巴細(xì)胞的進(jìn)行性浸潤(rùn)，腺體上皮細(xì)胞先增生，隨后萎縮，被增生的纖維組織取代，喪失應(yīng)有的功能。 2、外分泌腺以外的病變，以血管炎為主。主要影響中小血管，包括白細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞型血管炎、急性壞死性血管炎和閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎等。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) 外分泌腺病變外分泌腺

5、病變 一、淺表外分泌腺病變一、淺表外分泌腺病變 （1）口干燥征 口干見(jiàn)于80的病人。其余病人雖然唾液減少卻無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀?？诟?，唾液少，甚者進(jìn)干食時(shí)必須用水送下，通常伴有味覺(jué)改變和不能持續(xù)數(shù)分鐘講話，頻頻飲水，夜間醒來(lái)需飲水來(lái)解渴?？谇徽衬じ稍?，口腔經(jīng)常潰瘍，舌面干光滑少苔或無(wú)苔，有裂紋。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) SS患者容易合并口內(nèi)真菌感染，一項(xiàng)研究結(jié)果表明,80%的SS患者口內(nèi)白色念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，而正常對(duì)照組的陽(yáng)性率則為0。念珠菌感染并非表現(xiàn)為成片的白疹，但可見(jiàn)到口腔粘膜紅斑，舌背絲狀乳頭消失等，在舌及頰粘膜可見(jiàn)到白色稀薄的滲出物。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) 猖獗齒見(jiàn)于50%的病人，有多個(gè)迅速進(jìn)展的齲

6、齒，牙冠變黑，牙齒呈小片狀或粉末狀脫落， 最終只留殘根。 50%的患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)， 1 2周可自行消退。一小部分病人最終留有永久性雙側(cè)對(duì)稱性腺體腫大。腮腺持續(xù)性腫大、變硬或呈結(jié)節(jié)狀者應(yīng)警惕有淋巴瘤的可能性。頜下腺腫大、舌下腺腫大少見(jiàn)。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （2）眼干燥征 眼干燥征，又稱干燥性角膜炎。淚少，眼睛干澀，畏光，異物感，燒灼感，眼疲勞或視力下降。 淚腺的病變易并發(fā)細(xì)菌（多為革蘭氏陽(yáng)性菌）、真菌和病毒感染，會(huì)影響視力。 （3）其他淺表外分泌腺病變：皮膚干燥，瘙癢，少汗；鼻干、鼻出血；婦女外陰和陰道干燥、萎縮，或有燒灼感等。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) 二、內(nèi)臟外分泌腺

7、病變二、內(nèi)臟外分泌腺病變 （1）呼吸系統(tǒng)：由于受累的部位及病變程度不同，臨床癥狀輕重不一。大部分SS病人即使有呼吸道損害，也無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)肺功能、肺X線的異常，有明確呼吸道癥狀者僅占有10。臨床可見(jiàn)鼻腔干燥、鼻痂形成；持續(xù)性聲嘶、干咳、咳痰、呼吸困難、缺氧、肺功能異常。肺間質(zhì)病變的病理改變各異，從肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)到嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （2）腎臟：SS腎臟損害主要為遠(yuǎn)端腎小管功能改變的型腎小管酸中毒（型RTA）,是腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和破壞的反映。其中有臨床表現(xiàn)者僅約占SS的10，但幾乎35的患者有尿酸化試驗(yàn)異常，即所謂臨床性RTA。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （3）神經(jīng)系統(tǒng)：S

8、S神經(jīng)系統(tǒng)受損主要是以血管炎為病理基礎(chǔ)，但也不除外淋巴細(xì)胞對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的浸潤(rùn)。 外周神經(jīng)癥狀如：肢體麻痛。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、腱反射底下等。顱神經(jīng)受累常影響單根神經(jīng)，引起相應(yīng)的癥狀。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損發(fā)生率約為5，包括癲癇發(fā)作，精神癥狀及意識(shí)障礙，輕偏癱、半身感覺(jué)減退、運(yùn)動(dòng)障礙等。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （4）消化系統(tǒng)：SS患者可由于咽、食管干燥或食管運(yùn)動(dòng)異常引起咽下困難、惡心、上腹部不適、腹痛、腹脹等輕微癥狀。粘膜活檢顯示食管粘膜萎縮，慢性萎縮性胃炎，胃和小腸粘膜下層間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病人存在抗壁細(xì)胞抗體。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) 大約25的SS患者合并肝損害，臨床表現(xiàn)有肝大、GPT升高，其中部分伴有

9、堿性磷酸、轉(zhuǎn)肽酶升高。國(guó)外一項(xiàng)臨床生化研究表明：SS肝臟受累與血清抗線粒體抗體共存，提示這種肝臟病變具有自身免疫性質(zhì)，可能與原發(fā)性膽汁性肝硬化類似。 此外，亦有慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎及隱匿性肝硬化合并干燥性角膜炎、口干燥癥的報(bào)道。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （5）甲狀腺?。篠S克合并發(fā)生自身免疫性甲狀腺病，但多為亞臨床性。大約50SS患者出現(xiàn)甲狀腺抗體及甲狀腺功能改變，如基礎(chǔ)TSH水平升高，但只有10 15患者表現(xiàn)有甲狀腺功能減低，其病理與橋本甲狀腺炎相同。SS合并甲狀腺功能抗進(jìn)并不多見(jiàn)。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （6）淋巴瘤：SS的基本病理特點(diǎn)是淋巴組織的增生和淋巴細(xì)胞對(duì)各靶器官

10、的浸潤(rùn)，淋巴增生主要局限腺體內(nèi)。假性淋巴瘤系指在腺體外的臟器組織出現(xiàn)瘤樣淋巴細(xì)胞聚集。淋巴瘤可出現(xiàn)于SS癥狀平穩(wěn)多年以后，可有或無(wú)假性淋巴瘤表現(xiàn)。當(dāng)SS患者出現(xiàn)腺體持續(xù)腫大，淋巴結(jié)腫大，器官腫大或腺體外系統(tǒng)損害時(shí)，當(dāng)免疫指標(biāo)下降，如血清免疫球蛋白的濃度急劇下降時(shí)，自身抗體消失，RF轉(zhuǎn)陰時(shí)，應(yīng)警惕淋巴瘤的發(fā)生。干燥綜合癥臨床表現(xiàn) （7）關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚：大約70%的SS患者在疾病過(guò)程中可見(jiàn)關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎者約占10。 Raynaud現(xiàn)象發(fā)生于13SS患者。約15的患者可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，表現(xiàn)為米粒大、紅色或暗紅色，邊緣清楚的可觸性皮疹。干燥綜合癥實(shí)驗(yàn)室檢查 1、大約有1/4的患者有輕度的貧血，

11、18%的患者白細(xì)胞減少，14%患者血小板減少，很少有兩系都低。 2、80%90%患者ESR升高，相比之下CRP水平常不高。 3、IgG 、IgA、 IgM三種血清免疫球蛋白均可升高，尤以IgG明顯。80患者出現(xiàn)高免疫球蛋白血癥，免疫復(fù)合物（CIC）可增高，但補(bǔ)體多不減低。干燥綜合癥實(shí)驗(yàn)室檢查 4、SS患者可出現(xiàn)多種自身抗體?？购丝贵w（ANA）50 80陽(yáng)性，但抗體于其他結(jié)締組織病不同，以抗SSA抗體和抗SSB抗體的陽(yáng)性率最高，分別為70 50。當(dāng)血清中出現(xiàn)這兩種抗體時(shí)，應(yīng)首先考慮SS的診斷，尤其是SSB抗體，特異性更高?？筍SA、SSB、抗體更多地出現(xiàn)在伴有內(nèi)臟損害的SS病人?？筍SB陽(yáng)性時(shí)，

12、抗SSA常陽(yáng)性，反之不同。干燥綜合癥實(shí)驗(yàn)室檢查 抗SSB抗體僅限于SS和SIE的患者中，但抗SSB蛋白52KD部分的抗體更常見(jiàn)于SS患者，而抗SSA蛋白60KD的抗體更常見(jiàn)于SLE患者。 由于抗SSA抗體可出現(xiàn)于其它疾病，也可見(jiàn)于健康者，當(dāng)兩者均為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)首先考慮SS的可能，但這兩種抗體與疾病活動(dòng)性無(wú)關(guān)。 5、RF，約半數(shù)的SS血清IgM型RF陽(yáng)性。滴度與RA相差不多。干燥綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)（一、哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)（19761976 19771977年）年） 二、圣地亞哥標(biāo)準(zhǔn)（二、圣地亞哥標(biāo)準(zhǔn)（19861986年）年） 三、歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（三、歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（19921

13、992年）年） 四、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合癥診斷方法 一、淚腺檢查 1、濾紙?jiān)囼?yàn)（Schirmer） 小于10mm為陽(yáng)性。 2、淚膜破裂時(shí)間（BUT） 少于10秒為陽(yáng)性。 3、角膜染色 染色點(diǎn)數(shù)大于10個(gè)為陽(yáng)性。 4、結(jié)膜活檢 出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)者為異常。干燥綜合癥診斷方法 二、唾液腺檢查 1、自然唾液流率 40歲一下：0.1ml/min。 40歲以上：0.06ml/min。 2、腮腺造影探察腮腺管口 分支導(dǎo)管顆粒狀擴(kuò)張或小球狀擴(kuò)張，擴(kuò)張的小球體融合成囊狀，腮腺充盈不規(guī)則或分泌期有造影劑潴留。干燥綜合癥診斷方法 3、核素造影 4、小唾液腺活檢 Chisholm根據(jù)口唇活檢的材料，將淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度分為

14、0 級(jí)。在4mm2的范圍內(nèi)，0級(jí)無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；級(jí)有輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；級(jí)有中度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；級(jí)有一個(gè)淋巴細(xì)胞灶（灶指50個(gè)淋巴細(xì)胞的聚集）；級(jí)有至少兩個(gè)淋巴細(xì)胞灶。按國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，級(jí)以上者為異常。干燥綜合征的早期表現(xiàn)干燥綜合征的早期表現(xiàn) 口腔癥狀口腔癥狀 3項(xiàng)中有項(xiàng)中有1項(xiàng)或項(xiàng)或1項(xiàng)以上。項(xiàng)以上。 1.每日感口干持續(xù)每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；個(gè)月以上； 2.成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3.吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 .眼部癥狀眼部癥狀 3項(xiàng)中有項(xiàng)中有1項(xiàng)或項(xiàng)或1項(xiàng)以上項(xiàng)以上 1.每日感到不能忍受的眼干持續(xù)每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；個(gè)月

15、以上； 2.有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)；有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)； 3.每日需用人工淚液每日需用人工淚液3次或次或3次以上。次以上。干燥綜合癥鑒別診斷 一、臨床譜很寬，缺乏特異的檢查，一些患者無(wú)口、眼干燥的癥狀，醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，極易誤診或延診。國(guó)內(nèi)資料表明，從出現(xiàn)癥狀到確診是5-10年。 二、除外可引起口眼干燥或腮腺腫大其他的情況。如細(xì)菌性感染或病毒性涎腺炎，HIV感染，淀粉樣變，高脂蛋白血癥，及服用抗膽堿藥物等。干燥綜合癥鑒別診斷 三、本病可累及全身多器官多系統(tǒng)，且以某系統(tǒng)為突出表現(xiàn)：如腎小管酸中度、間質(zhì)性肺炎、外周神經(jīng)炎、慢性萎縮性胃炎、慢性胰腺炎等，可致臨床醫(yī)生局限于某孤立的癥狀診

16、斷而造成誤診。 四、本病可出現(xiàn)多種自身抗體，如：ANA、RF、抗RNP、抗ds-DNA等較為熟悉的其他風(fēng)濕??；當(dāng)本病由于高球蛋白血癥引起絮狀試驗(yàn)異常時(shí)，又易被誤診為慢性肝炎。干燥綜合征西醫(yī)治療 一、局部治療 口干的治療 眼干的治療 其它治療 二、系統(tǒng)治療 免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素 、甲氨蝶呤、來(lái) 氟米特、硫唑嘌呤。 三、其他治療：硫酸羥氯喹、帕夫林。 四、腎小管酸中毒、膽汁瘀滯性肝硬化、反流性食管炎、骨病、惡性腫瘤等口干的治療口干的治療 干燥綜合征是一種主要累及全身外分泌干燥綜合征是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，外分泌腺是人腺的慢性自身免疫性疾病，外分泌腺是人體有管道的腺體，唾液

17、、淚液是有管道的體有管道的腺體，唾液、淚液是有管道的外分泌腺體，分泌唾液、淚液，干燥綜合外分泌腺體，分泌唾液、淚液，干燥綜合征是這些腺體發(fā)生了病變，其中的腺體遭征是這些腺體發(fā)生了病變，其中的腺體遭到破壞，管道不通，所以就發(fā)生口干、眼到破壞，管道不通，所以就發(fā)生口干、眼干的癥狀。因此僅僅靠飲水是不會(huì)解決的。干的癥狀。因此僅僅靠飲水是不會(huì)解決的?？诟傻酿B(yǎng)護(hù)口干的養(yǎng)護(hù) 可以用些酸性食物（檸檬、酸梅湯）可以用些酸性食物（檸檬、酸梅湯） 早、晚刷牙早、晚刷牙 平時(shí)飯后要漱口，保持口腔衛(wèi)生平時(shí)飯后要漱口，保持口腔衛(wèi)生 少量多次飲水少量多次飲水 進(jìn)軟食物，不要用力咀嚼硬食物進(jìn)軟食物，不要用力咀嚼硬食物 少進(jìn)

18、辛辣刺激性食物少進(jìn)辛辣刺激性食物眼干的自我養(yǎng)護(hù)眼干的自我養(yǎng)護(hù) 防止眼睛疲勞，不要久視（久視傷血）防止眼睛疲勞，不要久視（久視傷血） 不要長(zhǎng)時(shí)間看電視不要長(zhǎng)時(shí)間看電視 避免強(qiáng)烈的光線刺激避免強(qiáng)烈的光線刺激 飲食清淡，忌辛辣飲食清淡，忌辛辣 不著急、不生氣不著急、不生氣 使用人工淚液使用人工淚液 中醫(yī)對(duì)干燥綜合征的認(rèn)識(shí) 干燥綜合癥病因病機(jī)一、感受燥邪 燥為六淫之一 燥盛則干 素問(wèn)玄機(jī)原病式：“諸澀枯涸，干勁披揭，皆屬于燥?！备稍锞C合癥病因病機(jī)二、先天稟賦不足，陰血虧虛 素問(wèn) 逆調(diào)論：“腎者水臟，主津液”腎者主水，腎精虧虛，腎水不足 該病多見(jiàn)于婦女，女?huà)D為主以中老年 女性的生理特征：有月經(jīng)、妊娠、生

19、產(chǎn)、帶下等。 月經(jīng)與天癸的關(guān)系，天癸即腎水干燥綜合癥病因病機(jī) 三、熱邪久稽，損傷津液 熱為陽(yáng)邪，易傷津耗氣 多見(jiàn)于風(fēng)濕病日久 如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 硬皮病 繼發(fā)干燥綜合征。干燥綜合癥病因病機(jī) 四、內(nèi)傷情志，傷及臟腑 “百病皆生于氣?！?“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡?！?情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)， 氣有余便是火 火熱傷氣耗陰干燥綜合癥病因病機(jī) 干燥綜合癥：五臟相關(guān) 汗為心之液少汗責(zé)之心 涕為肺之液鼻干責(zé)之肺 淚為肝之液眼干責(zé)之肝 涎為脾之液口干責(zé)之脾 唾為腎之液口干、外陰干責(zé)之腎 干燥綜合癥治療原則 清燥 清胃、清肺、清肝、降火 養(yǎng)陰 養(yǎng)胃陰、養(yǎng)肺陰、養(yǎng)肝陰、滋腎陰 益氣 益胃氣、補(bǔ)肺氣、補(bǔ)腎氣 化瘀 化瘀 通絡(luò) 散結(jié) 干燥綜合癥治療口干的治療治法：養(yǎng)胃陰、清燥為主方藥：加味玄麥甘結(jié)湯（自擬方） 玄參 15 麥冬12 桔梗12 生甘草10 沙參12 連翹15 知母12 生石膏15 金銀花30 天花粉15 橘葉10 眼干加菊花15、石斛15 乏力加黃芪15、太子參15 苔黃厚加黃柏10、黃連10 關(guān)節(jié)痛加秦艽15、防風(fēng)10 干燥綜合癥治療