機(jī)械通氣的基本理論與管理g趙

1、1哈醫(yī)大一院ICU2l機(jī)械通氣的目的、指征、相對禁忌癥機(jī)械通氣的目的、指征、相對禁忌癥l使用呼吸機(jī)的基本步驟使用呼吸機(jī)的基本步驟l常用的機(jī)械通氣模式常用的機(jī)械通氣模式l通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)l機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)l機(jī)械通氣過程中常見問題及處理機(jī)械通氣過程中常見問題及處理l機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥l撤機(jī)與拔管撤機(jī)與拔管3l呼吸機(jī)治療的主要目的呼吸機(jī)治療的主要目的: :1.1.提供一定的流速、壓力、氧濃度的氣體及適當(dāng)?shù)耐饬刻峁┮欢ǖ牧魉佟毫Α⒀鯘舛鹊臍怏w及適當(dāng)?shù)耐饬恳跃S持通氣以維持通氣, , 滿足機(jī)體需要。滿足機(jī)體需要。2.2.改善肺氣體交換功能改善肺氣體交換功能,

2、 ,維持有效的氣體交換。糾正低氧維持有效的氣體交換。糾正低氧血癥、急性呼吸性酸中毒。血癥、急性呼吸性酸中毒。3.3.減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞。減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞。4.4.減少全身和心肌氧耗。減少全身和心肌氧耗。5.5.肺內(nèi)霧化吸入治療。肺內(nèi)霧化吸入治療。6.6.預(yù)防性機(jī)械通氣預(yù)防性機(jī)械通氣, ,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。7.7.維持胸壁穩(wěn)定性。維持胸壁穩(wěn)定性。4 各種原因各種原因( (中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，

3、心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等等) )引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。5呼吸生理指標(biāo)（成人）呼吸生理指標(biāo)（成人）1.1.呼吸頻率呼吸頻率30-35 30-35 次次/ /分分, , 或或5-10 5-10 次次/ /分。分。2.PO2.PO2 2 60 mmHg 50mmHg 50mmHg ，PH 7.2PH 7.2且且有繼續(xù)惡化趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。有繼續(xù)惡化趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。 3.PO3.PO2 2/FiO/FiO2 2 300mm

4、Hg. 300mmHg.4.4.自主潮氣量小于正常自主潮氣量小于正常1/31/3者，肺活量者，肺活量10-60%60%；肺內(nèi)分流（；肺內(nèi)分流（Q QS S/Q/QT T）15%15%者。者。 6.6.最大吸氣壓力最大吸氣壓力 25cmH1616次次/ /分分時(shí)，可達(dá)到輔助時(shí)，可達(dá)到輔助/ /控制通氣的效果。控制通氣的效果。14lSIMVSIMV優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：l不需要大量的鎮(zhèn)靜劑不需要大量的鎮(zhèn)靜劑l可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機(jī)會可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機(jī)會l長期通氣治療可防止呼吸機(jī)萎縮的發(fā)生，長期通氣治療可防止呼吸機(jī)萎縮的發(fā)生，有利于脫離機(jī)械通氣有利于脫離機(jī)械通氣l降低平均氣道壓，減少機(jī)

5、械通氣對循環(huán)系降低平均氣道壓，減少機(jī)械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。統(tǒng)的不良影響。l但是不合理的應(yīng)用也可致呼吸肌疲勞但是不合理的應(yīng)用也可致呼吸肌疲勞. .155 5、壓力支持通氣（、壓力支持通氣（PSVPSV） PSVPSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)設(shè)氣道正壓（一般為設(shè)氣道正壓（一般為5-20cmH2O5-20cmH2O）作為吸氣時(shí)輔助。）作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控吸氣的啟動、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。這種通氣方式可以幫助病人克服氣道阻力和胸、制。這種通氣方式可以幫助病人克服氣道阻力和胸、肺彈性阻

6、力，從而減少呼吸功。肺彈性阻力，從而減少呼吸功。lPSVPSV需要患者觸發(fā)啟動，適用于有主動性呼吸能力的需要患者觸發(fā)啟動，適用于有主動性呼吸能力的病人，通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者不適用。病人，通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者不適用。PSVPSV雖雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。定者慎用。16lPSVPSV的特點(diǎn)的特點(diǎn) 1 1病人完全自主呼吸，病人完全自主呼吸，f f 和吸和吸/ /呼比由病人決定呼比由病人決定 2 2TVTV的多少，取決于的多少，取決于PSVPSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度。壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度。病人可以根據(jù)病

7、人可以根據(jù)PaCOPaCO2 2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時(shí)間長短來調(diào)整通氣量的多少。氣力量大小和時(shí)間長短來調(diào)整通氣量的多少。 3 3吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)?；謴?fù)。176 6反比通氣（反比通氣（IRVIRV） 即在一個(gè)呼吸周期，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。即在一個(gè)呼吸周期，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時(shí)使用。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時(shí)使用。IRVIRV可

8、使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管可使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。但對循環(huán)影響大，并增加了氣壓傷間的氧合。但對循環(huán)影響大，并增加了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能正的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能正確使用。主要用于其他通氣方式下氧合仍不滿確使用。主要用于其他通氣方式下氧合仍不滿意的意的ARDSARDS。187.7.呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEPPEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)(CPAP) PEEP PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。在大氣壓以上。 PEEPPEE

9、P的臨床主要適應(yīng)證的臨床主要適應(yīng)證 1 1低氧血癥，尤其是低氧血癥，尤其是ARDSARDS者，單靠提高者，單靠提高FiOFiO2 2氧合改氧合改善不大，加用善不大，加用PEEPPEEP可以提高氧合量?？梢蕴岣哐鹾狭俊?2 2肺炎、肺水腫，加用肺炎、肺水腫，加用PEEPPEEP除增加氧合外，還利于除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。水腫和炎癥的消退。 3 3大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。 4 4COPDCOPD患者，加用適當(dāng)?shù)幕颊?，加用適當(dāng)?shù)腜EEPPEEP可支撐小氣道，防止可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成呼氣時(shí)在小氣道形成“活瓣活瓣”作用，利于作用，利于COCO2

10、2排出。排出。 19lPEEPPEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排血量下降。排血量下降。PEEPPEEP偏高時(shí)可引起各種氣壓偏高時(shí)可引起各種氣壓傷。傷。lPEEPPEEP從從3cmH203cmH20開始，逐漸增加達(dá)到滿意開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEPPEEP。一般以不超。一般以不超15cmH2015cmH20為宜，大于為宜，大于1.961kPa (20cmH20)1.961kPa (20cmH20)將影響心排血量，且將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會增多。氣壓傷機(jī)會增多。20l與與PEEPPEEP不同，不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸是指在自主呼吸時(shí)，

11、吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。lCPAPCPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？啥嘣谧灾骱粑^好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征用于撤機(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征. .218.8.經(jīng)鼻經(jīng)鼻( (面面) )罩雙水平氣道正壓通氣（罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAPBiPAP） BiPAPBiPAP為一新型通氣方式。為一新型通氣方式。19891989年由美國偉康公司年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：推出。其優(yōu)點(diǎn)為： 無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻無創(chuàng)性，不需氣管

12、插管或切開，用鼻( (面面) )罩罩 即可；即可； 提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持 (PSV)(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功， 降低氧耗，呼氣正壓起降低氧耗，呼氣正壓起PEEPPEEP作用；作用； 儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用； 同步性能好；同步性能好；l主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭, ,包括：包括：COPDCOPD型呼吸衰竭型呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病輔助脫機(jī)輔助脫機(jī)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征胸廓

13、疾病引起的限制胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙性通氣功能障礙呼吸康復(fù)治療等。呼吸康復(fù)治療等。22l潮氣量潮氣量VT 8VT 812mL12mLkgkglR 12R 122020次次/min/min；lFiO2: 40-70%FiO2: 40-70%l吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒；秒； 吸呼比（吸呼比（I IE E） 1 1：1.51.51 1：2.0 2.0 要求吸氣時(shí)間要求吸氣時(shí)間 0.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，應(yīng)加用，應(yīng)加用PEEPPEEP。PEEPPEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最

14、好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。交換和最小的循環(huán)影響。l通氣壓力設(shè)定通氣壓力設(shè)定: :成人一般成人一般15-20cmH15-20cmH2 2O ; 30cmHO ; 30cmH2 2O O時(shí)時(shí) 心搏出量下降，心搏出量下降，40cmH40cmH2 2O O可造成肺氣壓傷?？稍斐煞螝鈮簜?。 24l機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，是機(jī)械通機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，是機(jī)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)氣能否收到預(yù)期目的重要措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，才能達(dá)通過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包到治療目的。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包括：

15、括：25 . .體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸( (自發(fā)呼吸自發(fā)呼吸) )、血壓；、血壓； 機(jī)械通氣初期機(jī)械通氣初期 30min30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)記錄一次，數(shù)值穩(wěn) 定后，定后，2-4h 2-4h 檢測一次。檢測一次。 2.2.意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察；意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察； 可反映病人可反映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情況，如意識好轉(zhuǎn)、情況，如意識好轉(zhuǎn)、 安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏， 說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。26 定期血?dú)獗O(jiān)測：通氣初期定期血?dú)?/p>

16、監(jiān)測：通氣初期1 1次次/h/h，當(dāng)，當(dāng)PaOPaO2 2 穩(wěn)定在穩(wěn)定在60mmHg(FiO60mmHg(FiO2 20.4) 20cmH2O 20cmH2O。 2 2、自主潮氣量、自主潮氣量5ml/kg5ml/kg，深吸氣量，深吸氣量10ml/kg10ml/kg。 3 3、FiO2=1.0FiO2=1.0時(shí)，時(shí)，PaO2300mmHgPaO2300mmHg。 4 4、FiO20.4FiO2=60mmHgPaO2=60mmHg，PaCO250mmHgPaCO2300mmHg.300mmHg. 6 6、胸肺順應(yīng)性、胸肺順應(yīng)性25ml/cmH2O25ml/cmH2O。57三、撤離呼吸機(jī)的方法三、撤

17、離呼吸機(jī)的方法 1 1、直接撤機(jī)、直接撤機(jī) （1 1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量5ml/kg5ml/kg，RR10RR10次次/ /分，分，MV0.1L/kgMV0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。 （2 2）適應(yīng)范圍：）適應(yīng)范圍：1 1）全麻后病人。）全麻后病人。 2 2）短時(shí)間術(shù)后呼吸）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。機(jī)輔助呼吸病人。 2 2、SIMVSIMV過渡撤

18、機(jī)過渡撤機(jī) 3 3、壓力支持（、壓力支持（PSVPSV）過渡撤機(jī)）過渡撤機(jī) 4 4、CPAPCPAP過渡撤機(jī)過渡撤機(jī)58停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械（1 1）30/min30/min或較原基數(shù)增加或較原基數(shù)增加10/min10/min（2 2） 分鐘通氣量分鐘通氣量(VE) 10L/min(VE) 10L/min（3 3） VT250-300mlVT250-300ml（4 4） PaCO2PaCO2增加增加8mmHg(1.07kPa)8mmHg(1.07kPa)伴有伴有pHpH下降下降（5 5） pH7.35pH7.35（6 6） PaO260m

19、mHg(8kPa)PaO260mmHg(8kPa)（7 7） SaO285%SaO2110/minHR110/min或較原基數(shù)增加或較原基數(shù)增加20%20%（9 9） 心律：室性早搏心律：室性早搏66次次/min/min或連續(xù)或連續(xù)3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上個(gè)以上 早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；STST段明顯下降。段明顯下降。（1010）BPBP：舒張壓：舒張壓13.3kPa(100mmHg)13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高或原基數(shù)升高 或下降或下降2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降。收縮壓下降20%20%。59l1.1.原發(fā)

20、病因未得解除原發(fā)病因未得解除l2.2.呼吸肌疲勞和衰弱呼吸肌疲勞和衰弱; ;呼吸肌廢用性萎縮呼吸肌廢用性萎縮l3.3.肺部感染未控制肺部感染未控制; ;心衰未糾正心衰未糾正l4.4.心理障礙心理障礙l5.5.使用對呼吸有影響的藥物使用對呼吸有影響的藥物 60一、氣管拔管的指征一、氣管拔管的指征 1 1、撤離呼吸機(jī)成功，觀察、撤離呼吸機(jī)成功，觀察30-120min30-120min。在。在FiO20.4FiO25ml/kg5ml/kg；呼吸頻率：成人；呼吸頻率：成人2020次次/ /分，分， 小兒小兒3030次次/ /分，嬰幼兒分，嬰幼兒4040次次/ /分。分。 5 5、檢查無喉頭水腫，上呼吸

21、道通暢。、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。 6 6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插 管。管。 7 7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。 具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。61二、拔管方法二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。喉鏡等物品。2 2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引

22、氣管。引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3 3、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%50-100%氧氣氧氣1-21-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。人深呼吸幾次。4 4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出，以便將存留在氣管一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出，以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。625 5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7 7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-21-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。斷堵塞導(dǎo)管外口，觀