第六章眼表疾病

1、眼表疾病（ocular surface diseases）河南大學第一附屬醫(yī)院概述n眼表的概念：眼表是指參與維持眼球表面健康的防護體系中的所有外眼附屬器。眼表上皮來源于各自的干細胞，即、角膜緣的干細胞是角膜上皮的來源；、結膜干細胞可能位于結膜穹隆部，或瞼緣的皮膚粘膜結合處，是結膜上皮的來源。從狹義的角度眼表疾病僅指角、結膜上皮的疾病。n眼表上皮層和淚膜任何一方的異常改變，都將引起角結膜上皮或淚膜的病變，及發(fā)生眼表疾病。所以，眼表應包括角膜上皮、結膜上皮和淚膜三部分。n臨床上廣義的眼表疾病，應包括角結膜淺層疾病和可導致淚膜功能異常的疾病，或稱為“眼表淚液疾病”。眼表疾病的類型n鱗狀上皮化生：即非

2、角化上皮向病理性角化型化生，由淚膜不穩(wěn)定（外因）或導致瘢痕形成的角結膜炎癥（內因）所致。該類疾病具有明確的致病原因，包括化學傷、Stevens-Johnson綜合征和眼類天皰瘡等。n角膜緣干細胞缺乏：以正常角膜上皮被結膜上皮侵犯和替代為特征，表現(xiàn)為不同程度的結膜上皮長入、血管化、慢性炎癥、持續(xù)性潰基底膜的破壞和纖維細胞的長入。包括：、由損傷造成的角膜緣干細胞缺乏。 、基質微環(huán)境異常導致的角膜緣干細胞缺乏。維持眼表正常功能的因素n正常表型的結膜上皮和角膜上皮；n兩種上皮的干細胞的結構及功能必須正常；n能產(chǎn)生及維持一層正常且穩(wěn)定的淚膜；n眼瞼的解剖及生理功能正常，能保護眼表和維持淚膜流體動力學；n

3、相關的神經(jīng)支配及反射功能必須正常。眼表疾病的治療原則n提供上皮生長所需的、相對健康的基質和基底膜，以及有活力的上皮干細胞來源（自身殘留或移植）；角膜緣移植則可提供角膜上皮干細胞。n應用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應抑制炎癥或排斥反應：如唐皮質激素、環(huán)孢霉素等：促進上皮修復；減輕角膜基質的溶解；預防繼發(fā)感染。n改善干眼癥狀干眼癥n角結膜干燥癥是指任何原因引起的淚液質和量異?；騽恿W異常、導致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，引起眼表病變?yōu)樘卣鞯亩喾N病癥的總稱。n病因分類： 1、水樣液缺乏性干眼癥； 2、粘蛋白缺乏性干眼癥； 3、脂質缺乏性干眼癥； 4、淚液流體動力學異常所致干眼癥。n臨床分類： 1、淚

4、液生成不足型； 2、蒸發(fā)過強型。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷n癥狀；n淚液分泌不足和淚膜不穩(wěn)定；n眼表上皮細胞的損害；n淚液的滲透壓增加；n淚液分泌試驗（必需）n淚膜破裂時間（必需）n淚液蕨類試驗n活檢及印跡細胞學檢查n熒光素染色n虎紅染色n淚液溶菌酶含量n淚液滲透壓n乳鐵蛋白n淚液清除率檢查n干眼儀或淚膜干涉成像儀n角膜地形圖n血清學檢查干干 眼眼 診診 斷斷 實實 驗驗 參參 考考 標標 準準nSchirmer test 10mm(與年齡相關與年齡相關) 0-40歲歲 10mm 40-60歲歲 10mm 60歲以上歲以上 8mmnBUT 10秒（與年齡相關）秒（與年齡相關） 0-40歲歲 10秒秒

5、 40-60歲歲 8秒秒 60歲以上歲以上 6秒秒 nFL染色染色 0-3分分42分分nRb染色染色 0-3分分4 2分分n淚河高度測定淚河高度測定 0.3mmn淚鐵蛋白檢測淚鐵蛋白檢測干干 眼眼 診診 斷斷 標標 準準n主觀癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感主觀癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感n淚液不穩(wěn)定（必需）：淚液不穩(wěn)定（必需）：BUTn淚膜分泌減少淚膜分泌減少:淚河高度測定淚河高度測定 Schirmer test n眼表面損害（加強診斷）：眼表面損害（加強診斷）： FL染色、染色、RB染色、染色、Lissamine Greenn淚液滲透壓增加或乳鐵蛋白減少淚液滲透壓增加或乳鐵蛋白

6、減少(加強診斷加強診斷)n排除眼部其它原因排除眼部其它原因 BUT 5秒時，秒時，1+2就以確診就以確診 BUT 10秒時，秒時，1+2+3或或1+2+4才可以確診才可以確診 4及及5是加強診是加強診斷斷治療人工淚液人工淚液 理化性質與淚膜相似的淚液代用品理化性質與淚膜相似的淚液代用品人工淚液（人工淚液（19081908）近）近5050種成分各有差異種成分各有差異( (潤滑劑潤滑劑) )四代四代一代一代: :（19081908）生理鹽水，潤濕）生理鹽水，潤濕3 310min10min二代二代: :（19441944）甲基纖維素類）甲基纖維素類 潤濕潤濕5 512min12min三代三代: :（

7、19641964）聚乙烯醇）聚乙烯醇 潤濕潤濕30min30min以上以上四代四代: :（7070年代）擬粘蛋白聚合物年代）擬粘蛋白聚合物 聚丙烯胺聚丙烯胺 1.51.56h6h淚淚 然然 怡怡 然然( (愛爾康愛爾康) ) 羥丙基甲基纖維素羥丙基甲基纖維素 含防腐劑含防腐劑瀟萊威瀟萊威( (眼力健眼力健) )羥甲基纖維素羥甲基纖維素 不含防腐劑不含防腐劑利奎芬利奎芬( (眼力健眼力健) )聚乙烯醇聚乙烯醇 含防腐劑含防腐劑愛愛 麗麗 ( (參參 天天) ) 透明質酸鈉透明質酸鈉 含含/ /不含防腐劑不含防腐劑潤潤 舒舒 ( (福瑞達福瑞達) ) 透明質酸鈉透明質酸鈉 氯霉素氯霉素臨床常用淚液

8、v人工淚（河南省人民醫(yī)院）甲基纖維素v干眼靈 （河南省眼科所）聚乙烯醇 甘油v諾沛凝膠（諾華）維生素A棕櫚酸酯、聚丙烯酸 含防腐劑v唯地息凝膠（博士倫）聚丙烯酸v素高捷療凝膠 小牛血清v貝復舒（珠海東大）重組堿性成纖維細胞因子水樣液缺乏性干眼癥n減少或避免誘因n淚液成分替代治療n保存淚液、延緩排除及蒸發(fā)n促進淚液分泌n手術n其他蒸發(fā)過強型干眼治療蒸發(fā)過強型干眼治療（一）瞼板腺功能障礙（一）瞼板腺功能障礙 眼瞼清潔眼瞼清潔 熱敷熱敷 按摩按摩 擦洗擦洗 抗生素抗生素 四環(huán)素或強力霉素四環(huán)素或強力霉素 局部用藥局部用藥 抗生素抗生素 皮質激素皮質激素 人工眼液人工眼液熒屏終端綜合征熒屏終端綜合征V

9、DTVDT（visual display terminalvisual display terminal）干眼干眼從事從事VDTVDT工作被確診為干眼患者中，有工作被確診為干眼患者中，有85.5%85.5%為蒸為蒸 發(fā)過強型干眼（橫京則彥發(fā)過強型干眼（橫京則彥20012001，10251025例調查報告）例調查報告）改善改善VDTVDT干眼的重要因素是增加淚膜的穩(wěn)定性干眼的重要因素是增加淚膜的穩(wěn)定性透明質酸鈉透明質酸鈉 延長延長BUTBUT，維系淚維系淚膜穩(wěn)定，改善膜穩(wěn)定，改善VDTVDT干眼癥狀干眼癥狀VDT作業(yè)導致干眼的因素n瞬目次數(shù)減少n瞬目間隔時間延長n瞼裂增大蒸發(fā)過強n淚膜脂質層變薄

10、干眼與視疲勞的鑒別干眼與視疲勞的鑒別干干 眼眼 視視 疲疲 勞勞癥 狀干眼癥狀視疲勞、看書不持久、眼痛、不適既 往 史免疫性疾患、瞼緣炎屈光異常 調節(jié)異常環(huán)境因素 VDT作業(yè)持續(xù)視近物檢 查干眼項目檢查視力、調節(jié)功能、調節(jié)近點、驗光配鏡、眼肌檢查治 療人工淚、淚小管塞0.05%CsA屈光矯正、VitB12對患者指導意見VDT作業(yè)時適當休息改善環(huán)境、加濕、針灸治療、避免視疲勞因素提 示 干眼是常見眼病，眼干是其主要癥狀干眼是常見眼病，眼干是其主要癥狀 癥狀是診斷干眼的重要指標癥狀是診斷干眼的重要指標 BUTBUT縮短縮短 SchirmerSchirmer試驗值減少虎紅或熒光素試驗值減少虎紅或熒光

11、素 染色是診斷干眼的主要依據(jù)染色是診斷干眼的主要依據(jù) 人工淚液；環(huán)孢素點眼；淚點塞是治療干眼的有效方法人工淚液；環(huán)孢素點眼；淚點塞是治療干眼的有效方法 通過多中心的臨床觀察對比，透明質酸鈉通過多中心的臨床觀察對比，透明質酸鈉( (保濕和修復保濕和修復) )可以可以有效緩解干眼癥狀，是治療各種原因引起的干眼的一線用藥有效緩解干眼癥狀，是治療各種原因引起的干眼的一線用藥防腐劑與干眼防腐劑與干眼u抑制微生物生長、繁殖的附加劑稱為抑菌劑抑制微生物生長、繁殖的附加劑稱為抑菌劑或防腐劑或防腐劑u含防腐劑細菌檢出率含防腐劑細菌檢出率12% 12% 不含防腐劑細菌不含防腐劑細菌檢出率檢出率64%64%u所有防腐劑都可以誘發(fā)干眼所有防腐劑都可以誘發(fā)干眼u防腐劑能損傷角結膜上皮防腐劑能損傷角結膜上皮（五）隱形眼鏡與干眼（五）隱形眼鏡與干眼