護(hù)理文書書寫的基本要求

1、2015年護(hù)理工作總結(jié)護(hù)理文書書寫制度 主要內(nèi)容護(hù)理文書類別及填寫規(guī)范護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理病歷與法律法規(guī) 一、 護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字 符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷患者問(wèn)題，以及解決患者護(hù)理問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，較少醫(yī)療糾紛。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有的患者提供護(hù)理記錄。 一、 護(hù)理文書書寫制度護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重

2、復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡(jiǎn)明扼要病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。 一、 護(hù)理文書書寫制度調(diào)整護(hù)理文書書寫的工作場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著流動(dòng)護(hù)理工作車前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做隨時(shí)記。因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 一、 護(hù)理文書書寫制

3、度調(diào)整護(hù)理文書書寫時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)適時(shí)性，及在完成護(hù)理觀察、評(píng)估、采取護(hù)理措施后即刻書寫，隨時(shí)做，隨時(shí)記錄，有問(wèn)題，有處理措施、有病情變化，有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。 二、 護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書均采用表格式護(hù)理記錄單，護(hù)理記錄單的“觀察與護(hù)理”項(xiàng)目（空白可選擇部分)符合專科病區(qū)需要，能動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者的病情變化。1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。記錄體現(xiàn) “實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。2、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，

4、誰(shuí)簽字誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé) 。3、 二、 護(hù)理文書書寫的基本要求通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)清晰且容易辨認(rèn)。5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈博曲線的繪色用藍(lán)色及紅色。6、 二、 護(hù)理文書書寫的基本要求7、護(hù)理病歷不得涂改。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自創(chuàng)字、修改規(guī)范、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名、注明日期和時(shí)間）。如為上級(jí)護(hù)士修改則用紅色筆在錯(cuò)字上劃雙線并簽名，注明日期和時(shí)間。如表述錯(cuò)誤則必須

5、重抄。一頁(yè)當(dāng)中不能超過(guò)2處錯(cuò)字修改。8、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。要記錄宣教內(nèi)容。9、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 三、護(hù)理文書的類別及填寫規(guī)范體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單 體溫單n體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄患者生命體征及其他情況，如體溫、脈搏、呼吸、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等。n一、楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫1、楣欄:姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。入院日期的填寫格式為“年一月一日”，例如: 2014-3-4。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式:在眉欄原科室后加箭號(hào)“”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，

6、患者從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)人胃腸外科，表示為:科室:消化內(nèi)科胃腸外科，床號(hào): 1530。（要與醫(yī)囑相符）2、日期:第一頁(yè)第一日填寫格式為“年-月日”(例如: 2003-03-28)，其余6天，只填寫日期;如遇到新的月份，填月一曰:遇到新的年度，填寫年一月一日。 體溫單3、住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫至出院。4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫10 天;如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為II -0，依次填寫到手術(shù)后10天止。5、急診科由綠色通道送病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接受科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫急診入院手術(shù)及時(shí)間。n二、40C橫線以上的內(nèi)容

7、填寫(用紅筆填寫) 在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的破折號(hào)豎寫占一格。時(shí)間記錄均采用二十四小時(shí)制。 體溫單三、40C橫線以下的內(nèi)容填寫n（一）體溫記錄法n1、體溫每小格0.2C。 n2、體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫，黑（藍(lán)）圓點(diǎn)表示口溫，黑(藍(lán))叉表示腋溫，黑(藍(lán))圓圓表示肛溫。n3、相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連，若體溫在粗線上不必連接。n 4、患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34“-35 C 之間用 黑筆寫”拒測(cè)“、”外出“、”請(qǐng)假“，前后

8、兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。 n5、物理降溫30min后測(cè)得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同-縱格內(nèi)相連，下一次再測(cè)的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“患者護(hù)理記錄單”中。如使用冰毯機(jī)體溫單可不畫體溫，只記錄在護(hù)理記錄單中，體溫單相應(yīng)的時(shí)間在35C以下用黑色筆寫上冰毯機(jī)，一直到停冰毯機(jī)才需要畫體溫，并相應(yīng)時(shí)間欄寫上停冰毯機(jī)。n6、如體溫低于35C，則在35以下用黑筆寫體溫不升。 n7、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測(cè)，復(fù)測(cè)符合，在原體溫上方用黑筆以 一小寫英文字母v (verified)表示核。 體溫單 （

9、二）脈搏記錄法n1、脈搏記錄每小格表示4次。 n2、紅圓點(diǎn)表示脈搏率(次/min)，紅圓圈表示心率(次/min)。 n3、相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。 n4、脈搏率與體溫重疊時(shí)的表示法: 脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))叉外畫紅圓圈的符號(hào)表示:脈搏率與肛溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)的符號(hào)表示:脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓點(diǎn)外畫紅圓圈的符號(hào)表示。n5、脈搏短絀表示法:脈搏短絀患者測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率，并在體溫單上描 繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連 。脈搏超過(guò)180次，一律畫在180次加上“”。 呼吸記錄法n1、呼吸不作常規(guī)

10、測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。 n2、呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)， 先上后下。每頁(yè)第一次呼吸記錄以上為開(kāi)始。n3、人工輔助呼吸的患者用黑筆在35C以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸次數(shù)記錄在護(hù)理記錄單上，體溫單上暫不填寫。 下欄內(nèi)容的填寫n(一)下欄內(nèi)容包括:總?cè)胍毫?、排出量大?次/24 h)、尿量(mL/24h)、其他、血壓(mmhg)、體重(kg)、皮試、其他等。n(二)下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(+)外，其余均用黑筆填寫，因己注明單位，只填寫數(shù)字即可。n(三)總?cè)胍毫?、排出量記錄?根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次

11、記錄時(shí)，正確記錄于“出入液量記錄單”(可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)) ?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24 h統(tǒng)計(jì)一次總量(mL)，并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測(cè)量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。要與護(hù)理記錄單中記錄保持一致。n(四)尿量記錄法:如為導(dǎo)尿，尿量則以“mL/c” (catheterization，簡(jiǎn)稱c)記錄之。小便失禁時(shí)用“*”符號(hào)表示。 下欄內(nèi)容的填寫(五)大便記錄法:大便每24 h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“”記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“護(hù)理記錄單”內(nèi)。 灌

12、腸后排便的記錄方法:n1、灌腸后排便1次，記錄為:1/E (Enema，簡(jiǎn)稱E)。n2、灌腸后無(wú)大便，記錄為: O/E。 n3、灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為1 2/E。 n4、清潔灌腸后大便多次，記錄為: */E。 n(六)血壓、體重測(cè)量記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。不論是輪椅或抱送等其他方式入院的均在體重欄寫平。n(七)其他:根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24 h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記人其他欄內(nèi)。n體溫單補(bǔ)充要求：n1、入院當(dāng)天不記錄大便次數(shù)。n2、血壓記錄：一天1次、一天2次、一

13、天2次以上的血壓測(cè)量均要記錄在體溫單上，記錄的數(shù)據(jù)為上午、下午常規(guī)時(shí)段所測(cè)血壓。n3、出入量不足24小時(shí)不需要統(tǒng)計(jì)在體溫單上，只記錄在護(hù)理記錄單中。n4、有手術(shù)通知單及進(jìn)入手術(shù)室的手術(shù)才需在體溫單上寫“手術(shù)”。 醫(yī)囑單n(一)、醫(yī)囑單字清晰工整,無(wú)錯(cuò)別字、自創(chuàng)字，無(wú)涂改，修改規(guī)范。用黑墨水筆書寫。n(二)、醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚， 下達(dá)時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間均具體到分鐘。醫(yī)囑需執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后護(hù)士方可執(zhí)行。n（三）、簽名簽全名能辨認(rèn)，不得代簽、模仿簽名，印刷體簽名后仍需親筆簽名。n (四) 、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救約束后

14、，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑 醫(yī)囑單n (五)、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上， 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間 24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑限執(zhí)行一次。 n(六)、大小便執(zhí)行者由發(fā)放標(biāo)本瓶的護(hù)士回來(lái)后簽名，皮試醫(yī)囑看結(jié)果后簽名及執(zhí)行時(shí)間。 （七）眉欄及頁(yè)碼及醫(yī)囑內(nèi)容均由醫(yī)生填寫，護(hù)士有義務(wù)督促檢查。 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄書寫內(nèi)容（一）護(hù)理記錄單均采用表格式。由執(zhí)業(yè)護(hù)士記錄。 （二）護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼， 記錄日期和時(shí)間，空格欄，特殊情況記錄、護(hù)士簽名等。 （三）護(hù)理記錄單包括了所有專科最基本的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目。在其基礎(chǔ)上，各?？瓶筛鶕?jù)

15、?？频囊蠛托枰谕ㄓ帽砀竦目崭駲趦?nèi)添加所需內(nèi)容，從而形成?？频淖o(hù)理記錄單。其中觀察內(nèi)容要針對(duì)該疾病的主要特征及醫(yī)囑要求而設(shè)置。（四）特殊情況記錄:內(nèi)容主要包括病情觀察、護(hù)理措施、治療護(hù)理后出現(xiàn)的異常情況、護(hù)理查房的上級(jí)護(hù)士意見(jiàn)或護(hù)理會(huì)診意見(jiàn)以及落實(shí)情況及宣教內(nèi)容等。n（五）常規(guī)護(hù)理如有執(zhí)行單就不需記錄在護(hù)理記錄單上(如翻身、口腔護(hù)理、尿道 口護(hù)理、巡視等)。護(hù)理措施醫(yī)囑能體現(xiàn)的則不用在護(hù)理記錄單上重復(fù)記錄。n注:記錄頻率不需按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行記錄，只有在患者發(fā)生病情變化或給病人提供治療護(hù)理時(shí)才需記錄。n注:每班護(hù)理組長(zhǎng)下班前檢查本組責(zé)任護(hù)士書寫的護(hù)理記錄質(zhì)量，在(同一行) 責(zé)任護(hù)士簽名后注明護(hù)理

16、組長(zhǎng)并用紅色筆簽名，如同一行無(wú)空位，在下一行責(zé)任護(hù)士簽名的對(duì)應(yīng)位置簽名。 護(hù)理記錄單的使用要求n什么病人需要護(hù)理記錄？n首先打破一般病人、危重病人的概念。n所有病人都需要護(hù)士的護(hù)理，所有病人都需要護(hù)理觀察和護(hù)理評(píng)估。n護(hù)理觀察（評(píng)估）是醫(yī)囑“病危”“病重”的依據(jù)。n護(hù)士不是等到病危病重了才護(hù)理。n護(hù)理預(yù)見(jiàn)性在哪里？ 都不記了，思維就下去了，知識(shí)就老化了，還有個(gè)帶學(xué)生的問(wèn)題馬曉偉副部長(zhǎng)。護(hù)理記錄單的使用要求n護(hù)理記錄單符合病情需要，能動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化。n能保證病人安全和履行護(hù)士職責(zé)。 護(hù)理記錄單的使用要求n橫向思維n1、左側(cè)所列指標(biāo)包括：n表格式：簡(jiǎn)明扼要：主要問(wèn)題、癥狀、體征n數(shù)據(jù)化：生

17、命體征、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)n突出?？铺攸c(diǎn)：專科評(píng)估n2、右側(cè)特殊情況記錄應(yīng)包括：n左側(cè)觀察指標(biāo)有異常的需要在右側(cè)記錄進(jìn)一步及時(shí)補(bǔ)充，處理及評(píng)價(jià)的內(nèi)容n左側(cè)觀察指標(biāo)中未出現(xiàn)的，未列出的，需要在右側(cè)記錄中進(jìn)一步描述，處理及效果評(píng)價(jià)。n對(duì)使用?？朴涗泦蔚暮?jiǎn)要描述。 護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：n1、患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好護(hù)理記錄。n2、外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做好記錄。n3、進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況準(zhǔn)確進(jìn)行記錄。 護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：n4、患者接受特殊藥

18、物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。n5、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查后的觀察和護(hù)理措施，做好記錄。n6、醫(yī)囑需要或護(hù)理組長(zhǎng)以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。 護(hù)理記錄補(bǔ)充要求n1、入院宣教及出院宣教要有記錄，住院期間有特殊處理以及影響安全問(wèn)題的宣教要記錄。n2、上級(jí)護(hù)士查房記錄必要時(shí)書寫，上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)意見(jiàn)與管床護(hù)士相同時(shí)不需要記錄。n3、出入量記錄：出入內(nèi)容單項(xiàng)記錄要注明出入液體分類，日間小結(jié)及24小時(shí)總結(jié)前面需要寫上時(shí)間，固狀內(nèi)容轉(zhuǎn)換為毫升記錄，灌腸及膀胱沖洗量不記錄在出入量中。 護(hù)理記錄補(bǔ)充要求n4、危急值不需要記錄在護(hù)理記錄中。n5、管道的插入長(zhǎng)度要記錄在護(hù)理記錄中。n6、防跌倒記錄

19、及壓瘡護(hù)理記錄按照工作指引要求記錄。n7、護(hù)理記錄上的數(shù)據(jù)不可以修改！ 護(hù)理文書補(bǔ)充要求 8、觀察指標(biāo)的要求：觀察項(xiàng)目(患者的癥狀、體征）必須與患者的實(shí)際情況相符，不能抄襲醫(yī)生的病程記錄，每天組長(zhǎng)核實(shí)，必要時(shí)修改或補(bǔ)充。為了保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，管床護(hù)士在給患者治療、健康宣教時(shí)可隨時(shí)記錄。這樣既做到了準(zhǔn)確性、真實(shí)性和實(shí)時(shí)記錄，（保證了患者和護(hù)士的安全）。護(hù)理文書補(bǔ)充要求n9、入院時(shí)患者的典型的陽(yáng)性體征和癥狀（影響患者安全的）經(jīng)過(guò)處理后30分鐘后都要記錄，如果病情變化，采取搶救措施后應(yīng)10分鐘記錄一次。患者病情變化時(shí)既要監(jiān)測(cè)并記錄有生命體征，還要有患者的主訴、癥狀、體征。比如：心肌梗死的病人患者

20、主訴有胸悶、心悸、胸痛，護(hù)士就要監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察心電監(jiān)護(hù)的情況，記錄在護(hù)理單上，并有報(bào)告醫(yī)生的記錄，處理后10分鐘后記錄觀察效果。護(hù)理文書補(bǔ)充要求n10、關(guān)于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、壓瘡、誤吸等等風(fēng)險(xiǎn)），除了告知采取的防范措施外，還應(yīng)告知患者及家屬采取防范措施的重要性及配合及產(chǎn)生的后果，均要記錄在護(hù)理單上。1 1、護(hù)護(hù)理病理病歷與歷與法律意法律意識(shí)識(shí)n護(hù)護(hù)理病理病歷資歷資料料應(yīng)連續(xù)應(yīng)連續(xù)、完整、無(wú)涂改；在、完整、無(wú)涂改；在審閱糾紛審閱糾紛事故事故病病歷時(shí)歷時(shí)，即使，即使護(hù)護(hù)理活理活動(dòng)動(dòng)中中沒(méi)沒(méi)有失有失誤誤，由于，由于護(hù)護(hù)理理記錄記錄的缺的缺陷，在陷，在醫(yī)療糾紛醫(yī)

21、療糾紛中，可能中，可能會(huì)會(huì)承擔(dān)本不承擔(dān)本不該該承擔(dān)的承擔(dān)的責(zé)責(zé)任或不任或不具有法律效具有法律效應(yīng)應(yīng)n將護(hù)將護(hù)理理記錄記錄重新抄重新抄寫寫、拆裝、增、拆裝、增減內(nèi)減內(nèi)容，破壞了容，破壞了護(hù)護(hù)理理記記錄錄的法律憑的法律憑證證作用，在作用，在醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中，也中，也會(huì)會(huì)承擔(dān)本不承擔(dān)本不該該承承擔(dān)的擔(dān)的責(zé)責(zé)任任n執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)囑醫(yī)囑的速度、的速度、時(shí)間誤時(shí)間誤差，是差，是醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛的的隱隱患之一?；贾?。原原則則上本班的上本班的醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑應(yīng)本班的本班的醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑應(yīng)完成，完成，給藥醫(yī)囑應(yīng)盡給藥醫(yī)囑應(yīng)盡快快執(zhí)執(zhí)行，即刻行，即刻醫(yī)囑醫(yī)囑（st)st)一般要在一般要在醫(yī)囑開(kāi)醫(yī)囑開(kāi)出后立即出后立即執(zhí)執(zhí)行，

22、行，并記錄給藥過(guò)并記錄給藥過(guò)程及效果程及效果 護(hù)理病歷與法律法規(guī) 護(hù)理病歷與法律法規(guī)2 2 護(hù)護(hù)理理記錄記錄在法律在法律證證據(jù)上的重要作用據(jù)上的重要作用n科科學(xué)學(xué)、真實(shí)真實(shí)、準(zhǔn)、準(zhǔn)備備的的護(hù)護(hù)理理記錄記錄，能客，能客觀觀地反映工地反映工作的作的實(shí)際實(shí)際情情況況，以及，以及對(duì)對(duì)患者患者實(shí)實(shí)施的施的觀觀察察與護(hù)與護(hù)理理n明確明確醫(yī)醫(yī)生生與護(hù)與護(hù)士之士之間間、護(hù)護(hù)士士與護(hù)與護(hù)士之士之間間的工作的工作職職責(zé)與責(zé)與法律法律責(zé)責(zé)任任n有利于有利于舉證舉證，有利于事故，有利于事故處處理部理部門對(duì)門對(duì)事故的事故的調(diào)查調(diào)查、分析、分析. . 護(hù)理病歷與法律法規(guī)3 3 法定的法定的護(hù)護(hù)理文理文書書包括包括哪哪些些

23、護(hù)護(hù)理文件理文件 護(hù)護(hù)理文件是病理文件是病歷歷的重要部分，在法律上有不的重要部分，在法律上有不容忽容忽視視的的嚴(yán)肅嚴(yán)肅性。性。20022002年年8 8月月2 2日，日，國(guó)國(guó)家家衛(wèi)衛(wèi)生部、生部、國(guó)國(guó)家中家中醫(yī)藥醫(yī)藥管理局管理局聯(lián)聯(lián)合合發(fā)發(fā)布的布的醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)病病歷歷管管理理規(guī)規(guī)定定，對(duì)對(duì)手手術(shù)護(hù)術(shù)護(hù)理理記錄記錄、醫(yī)囑醫(yī)囑、體、體溫單溫單、護(hù)護(hù)理理記錄記錄等都有明確等都有明確規(guī)規(guī)定，各定，各級(jí)護(hù)級(jí)護(hù)理人理人員嚴(yán)員嚴(yán)格遵照格遵照?qǐng)?zhí)執(zhí)行。行。 護(hù)理病歷與法律法規(guī)4 4 護(hù)護(hù)士士對(duì)對(duì)患者入院患者入院應(yīng)應(yīng)考考慮慮的涉及法的涉及法問(wèn)題問(wèn)題 患者入院是病情的需要?；颊呷朐菏遣∏榈男枰Ｗo(hù)護(hù)士在士在辦辦理

24、入院手理入院手續(xù)續(xù)中，必中，必須須遵循遵循這個(gè)這個(gè)原原則則。在。在國(guó)國(guó)家注家注冊(cè)冊(cè)的的醫(yī)醫(yī)院，院，護(hù)護(hù)士士沒(méi)沒(méi)有任何有任何權(quán)權(quán)力力將將身無(wú)分文或自己有身無(wú)分文或自己有個(gè)個(gè)人成人成見(jiàn)見(jiàn)的重危重患者拒之的重危重患者拒之門門外，尤其在接待以外受外，尤其在接待以外受傷傷急急需需緊緊急急搶搶救的患者救的患者時(shí)時(shí)，護(hù)護(hù)士士應(yīng)應(yīng)以人道主以人道主義為義為最高最高準(zhǔn)準(zhǔn)則則，全力以赴，全力以赴，積極積極配合救治，否配合救治，否則則耽耽誤誤了了搶搶救救時(shí)時(shí)機(jī)，機(jī)，導(dǎo)導(dǎo)致患者致患者殘殘疾或死亡，都有被起疾或死亡，都有被起訴訴，以，以瀆職論處瀆職論處的可能。的可能。護(hù)護(hù)理理職業(yè)職業(yè)者必者必須須明白，明白，這這些些問(wèn)問(wèn)題

25、題不不僅僅僅僅是道德是道德問(wèn)題問(wèn)題，而是潛在著是否履行法定，而是潛在著是否履行法定義務(wù)義務(wù)的原的原則問(wèn)題則問(wèn)題。 護(hù)理病歷與法律法規(guī)5 5 何何謂舉證謂舉證倒置倒置 源于源于最高人民法院民事最高人民法院民事訴訟證訴訟證據(jù)的據(jù)的規(guī)規(guī)定定中中關(guān)關(guān)于于“醫(yī)療醫(yī)療行行為舉證責(zé)為舉證責(zé)任倒置原任倒置原則則依據(jù)依據(jù)”，于，于20042004年年4 4月月1 1日施行。日施行。 指倒置的指倒置的舉證責(zé)舉證責(zé)任方，如果不能任方，如果不能證證明自己明自己無(wú)無(wú)過(guò)錯(cuò)過(guò)錯(cuò)，法庭就可以推定其有，法庭就可以推定其有過(guò)錯(cuò)過(guò)錯(cuò)。 護(hù)理病歷與法律法規(guī)6 6 護(hù)護(hù)理理記錄記錄在在舉證舉證中的法律作用中的法律作用 護(hù)護(hù)理理記錄記錄能能證證明明護(hù)護(hù)士士執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)中無(wú)中無(wú)過(guò)錯(cuò)過(guò)錯(cuò)，所以，所以護(hù)護(hù)理理記錄記錄是重要的法律依據(jù)，是重要的法律依據(jù)，護(hù)護(hù)士必士必須將須將患者的主患者的主訴訴、所、所觀觀察到的察到的體征及采取的治體征及采取的治療療、護(hù)護(hù)理措施及理措施及時(shí)記錄時(shí)記錄，以便，以便為為自己自己舉證舉證。7 7 癥癥狀記錄狀記錄的重要性的重要性 出出現(xiàn)現(xiàn)的癥的癥狀狀是是給給予治予治療療、護(hù)護(hù)理措施的依據(jù)，如只理措施的依據(jù)，如只記錄記錄給藥給藥情情況況，未，未記錄記錄患者癥患者癥狀狀，患者反映無(wú)癥，患者反映無(wú)癥狀給藥狀給藥，糾紛糾紛時(shí)時(shí)就可能就可能敗訴敗訴。如何如何讓讓自己的自己的記錄記錄能承擔(dān)能承擔(dān)舉證舉證法律法律責(zé)