乳腺癌分期（課堂PPT）

1、1乳腺癌分期乳腺癌分期2010.4.222分期由來分期由來TNM分期發(fā)展分期發(fā)展l1953 年國際抗癌聯(lián)盟( International Union Against Cancer ,UICC)應用TNM分期系統(tǒng)首先對乳腺癌進行臨床分期l1977 年美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依據(jù)TNM 提出了自己的乳腺癌分期系統(tǒng)l1987年UICC和AJCC達成一致，形成了第4 版乳腺癌TNM分期標準l1997 年和2002 年進行了修訂，形成第5 版和第6 版TNM 分期系統(tǒng)3印象印象l乳腺癌2010 NCCN指南仍依據(jù)2003年第六版

2、AJCC分期，第七版分期較第六版變化不大l新型影像學(乳腺鉬靶、超聲、MRI）和病理學診斷技術如前哨淋巴結活檢（Sn）和淋巴結免疫組化檢查（IHC）應用于分期l鎖骨下（即腋窩第三水平）、鎖骨上及內乳淋巴結在分期中的重新界定l受累腋窩淋巴結數(shù)量加入分期系統(tǒng)l亞型細化、精確量化lcT=pTlNpN4cT=pT（腫瘤大小應精確到0.1 cm）lTX 不能評價的原發(fā)性腫瘤T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌 Tis（DCIS） 導管原位癌 Tis（LCIS） 小葉原位癌 Tis（Pagets） 不伴腫瘤的乳頭Pagets病 注：伴有腫瘤的Pagets病根據(jù)腫瘤的大小進行分期5lT1 腫瘤最大徑2cm T

3、1mic 微小浸潤的最大徑0.1cm T1a 0.1cm腫瘤最大徑0.5cm T1b 0.5cm腫瘤最大徑1.0cm T1c 1.0cm腫瘤最大徑2.0cm6T22.0cm腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cmT3腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cm7lT4 任何大小的腫瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮膚（b） T4a 腫瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮膚水腫（包括皮膚橘皮樣改變）或 潰瘍或同側乳房衛(wèi)星狀皮膚結節(jié) T4c T4a 和T4b T4d 炎性乳癌8區(qū)域淋巴結（區(qū)域淋巴結（N）分期）分期臨床分期臨床分期病理分期病理分期主要的淋巴引流路線：主要的淋巴引流路線：l1、腋窩淋巴結；l2、胸肌間淋

4、巴結；l3、內乳淋巴結；l4、鎖骨上淋巴結；l5、兩側交通路線（連接兩側內乳淋巴結）123459腋窩淋巴結分組腋窩淋巴結分組第一組：胸小肌下緣以下；第一組：胸小肌下緣以下；第二組：胸小肌上、下緣之間；第二組：胸小肌上、下緣之間；第三組：胸小肌上緣上方（腋頂或鎖骨下）第三組：胸小肌上緣上方（腋頂或鎖骨下）順序轉移，保乳手術只需解剖第一、二組順序轉移，保乳手術只需解剖第一、二組1011注：注：lALN腋下淋巴結lIMN內乳淋巴結lSn前哨淋巴結活檢“sentinel node”lITC孤立腫瘤細胞l“臨床陽性” ：影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。12NpN臨床分期(

5、N) 病理分期（pN）Nx 無法評估N0 無轉移N1 ALN臨床陽性，活動N2a ALN臨床陽性，融合或固定N2b IMN臨床陽性，但ALN陰性N3a 鎖骨下淋巴結陽性N3b ALN臨床陽性，并IMN臨床陽性N3c 鎖骨上淋巴結臨床陽性pNx無法評估pN0 ITC0.2mmpN1mi 0.2mm微小轉移2.0mmpN1a 1-3個ALN陽性pN1b IMN陽性（sn）pN1c IMN陽性（sn）伴1-3個ALN陽性pN2a 4-9個ALN陽性pN2b IMN臨床陽性，但ALN陰性pN3a 10個ALN轉移，或鎖骨下轉移pN3b IMN臨床陽性，并1個ALN陽性 或 IMN陽性（sn）并3個AL

6、N陽性pN3c 鎖骨上淋巴結轉移 13內乳（內乳（IM）淋巴結轉移對分期的影響：）淋巴結轉移對分期的影響：取決于檢測方法以及是否同時有腋窩淋巴結轉移取決于檢測方法以及是否同時有腋窩淋巴結轉移141516TNM分期變化分期變化l0期：TisN0M0l期：T1N0M0 lA期： T0-1N1M0， T2N0M0lB期：T2N1M0，T3N0M0lA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0lB期：T4N0-2M0lC期：任何T，N3M0l期：任何T，任何N，M117不同的分期形式、標識不同的分期形式、標識l如果無疾病進展的證據(jù)，未接受過術前化療，術后影像學檢查（ 且診斷后4個月內進行）發(fā)現(xiàn)存在遠處

7、轉移，分期可以更改。l臨床TNM分期(cTNM) :為手術治療提供依據(jù),所有資料都通過原發(fā)瘤首診時經(jīng)體檢、影像學檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得。l病理TNM 分期(pTNM) :用來評估預后和決定是否需要輔助治療,綜合了臨床分期和病理學檢查結果。l復發(fā)瘤TNM分期(rTNM) :當患者無瘤生存一段時間后復發(fā)時所收集到的信息,是為進一步治療作依據(jù)l曾接受新輔助治療的TNM分期(yTNM) 18分期變化分期變化第五版 第六版 微小轉移和ITC的量化區(qū)分檢測手段標識符的應用依據(jù)淋巴結轉移數(shù)目分期鎖骨下淋巴結轉移內乳淋巴結轉移鎖骨上淋巴結轉移最大徑2 mm為微小轉移， 屬pN1a無只要腋窩淋巴結

8、不發(fā)生融合和固定均歸為pN1沒有單獨區(qū)分鎖骨下淋巴結和腋窩淋巴結轉移pN3M1 (臨床期) 0.2 mm都定義為pN0（i+），2 mm ,但必須 0.2 mm, 屬于pN1mi前哨淋巴結活檢、免疫組化及分子生物學技術根據(jù)腋窩淋巴結受累的數(shù)目并結合臨床征象，分別歸屬于pN1pN3 N3a取決于檢測方法以及是否同時有腋窩淋巴結轉移 N3 ,并分出新的C 期(任何T ,N3M0)19分期對預后的價值分期對預后的價值lT、N界定的意義l組合TNM的意義lData from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the Ameri

9、can College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 20012002. lStage 0 includes 30,263; lStage I, 85,278; lStage IIA,43,047; lStage IIB, 17,665; lStage IIIA, 13,983;l Stage IIIB, 4,533;lStage IIIC, 6,741; lStage IV, 10,13520Percent survival at 5 years by size of primarytumor

10、and number of nodes involved.American Joint Committee on Cancer 201021American Joint Committee on Cancer 2010Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast.22分期對新輔助化療后患者預后的判定價值分期對新輔助化療后患者預后的判定價值劉艷輝，等新輔助化療后的乳腺癌AJCC TNM分級與預后關系的評價132例初診分期為II期或III期的患者接受新輔助化療后，對其殘存腫瘤重新分期，以判斷預后。232

11、425第七版變化要點第七版變化要點lT0、T1伴淋巴結微小轉移N1mi的分期由IIA降期為IBlMx被去除：新分期去除了Mx（遠處轉移不能評估）。 lcM0(i+):無遠處轉移的臨床或影像學證據(jù)，但通過免疫組織化學（immunohistochemical, IHC）或分子生物學在外周血、骨髓或其他非區(qū)域淋巴結組織發(fā)現(xiàn)不超過0.2mm的微小轉移灶lM1 :通過臨床、影像學活組織學發(fā)現(xiàn)大于0.2 mm的轉移灶lM0 包括 M0(i+).2627乳腺癌治療規(guī)范乳腺癌治療規(guī)范-浸潤性乳腺癌放療相關28中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2008版）29中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2008版）30外

12、科腋窩分期I、IIA和IIB期乳腺癌前哨淋巴結(SLN)檢測代替腋窩清掃術是乳癌外科手術的又一次革命31前哨淋巴結無轉移不做清掃者腋窩復發(fā)統(tǒng)計前哨淋巴結無轉移不做清掃者腋窩復發(fā)統(tǒng)計作者病例數(shù)中位隨訪期腋窩復發(fā)率Giuliano 200067390Veronesi 2001285140Roumen 2001100241（1）Reitsamer 2002116220Chung 2002206263（1.4）Veronesi 2003167460Blanchard 2003685291（0.1）Winchester 2004614281（0.16）Janssen 2004401262（0.5）32放

13、療在乳腺癌綜合治療中的應用放療在乳腺癌綜合治療中的應用l早期患者早期患者保乳術后保乳術后的根治性放療的根治性放療l改良改良根治術后根治術后高?；颊叩姆暖煾呶；颊叩姆暖焞新輔助化療后可手術乳腺癌的放療新輔助化療后可手術乳腺癌的放療l局部區(qū)域性局部區(qū)域性復發(fā)復發(fā)患者的放療患者的放療l遠處轉移的遠處轉移的姑息性放療姑息性放療33早期早期I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期：1、保乳術加外科腋窩分期保乳術加外科腋窩分期l根據(jù)腋窩淋巴結陽性數(shù)選擇放療方案腋窩淋巴結陽性數(shù)量放療方法全乳加瘤床鎖骨上內乳4個考慮13個考慮考慮陰性342、早期乳癌全乳切除術+外科腋窩分期術后病理放療方案腋窩淋巴

14、結腫瘤大小切緣脈管瘤栓胸壁鎖上內乳4個考慮13個強烈考慮強烈考慮考慮陰性5 cm陽性（或）陰性5 cm1 mm考慮陰性5 cm1 mm伴有考慮35新輔助化療后新輔助化療后l臨床分期為IIA、IIB、IIIA（僅T3，N1，M0）有保乳意向患者，新輔助化療后，行保乳或全乳切除術后，根據(jù)化療前腫瘤特征，行術后輔助放療l臨床分期為IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者（非炎性乳腺癌）應用新輔助化療后的治療： 全乳切除+I/II級腋窩清掃：胸壁和鎖骨上區(qū)域放療內乳淋巴結受累者應同時做內乳區(qū)放療，即使無臨床受累證據(jù)，也可考慮內乳區(qū)放療延遲性乳房重建 保乳手術+I/II級腋窩清掃：全乳

15、和鎖骨上區(qū)域放療（內乳淋巴結受累者應同時做內乳區(qū)放療）36內乳淋巴結照射的爭議內乳淋巴結照射的爭議內乳淋巴結臨床復發(fā)率低：0-7% 內乳淋巴結（+）：10% 內乳淋巴結 () ： 6%治療內乳淋巴結的療效不確切照射內乳淋巴結的副作用 降低對化療的耐受性 充血性心力衰竭37復發(fā)乳腺癌的相關放療復發(fā)乳腺癌的相關放療38保乳術后放療方案的改進保乳術后放療方案的改進-低分割放療低分割放療l縮短放療時間l晚反應的評價l美容效果的評價l療效評價39我科各種方案治療天數(shù)比較我科各種方案治療天數(shù)比較l45Gy/1.8Gy/25f/5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6.5w=44-46天l45Gy/2Gy/22.5f/4.5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6w=42-44天l瘤床同步加量： 46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w） =4.5w=30-32天40保乳術后調強放療保乳術后調強放療l全乳IMRT 45Gy/20f, 2.