第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

1、第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第九篇 結(jié)締組織(jid-zzh)病和風(fēng)濕性疾病 第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis， RA)胡紹先學(xué)時(shí)(xush)數(shù)：2學(xué)時(shí)(xush)第一頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、了解RA的病因(bngyn)、發(fā)病機(jī)制。講授(jingshu)目的和要求第二頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講授主要(zhyo)內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理(bngl)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第三頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫

2、病。 滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至(shnzh)殘廢。60%70%的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）。RA呈全球性分布?；疾÷剩何覈?guó)為0.32%0.36%，歐美白人1%。 概 述第四頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)?；罨?huhu)B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子。分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展

3、有關(guān)。病 因第五頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等?？乖ˋg） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn) IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎?；ぜ?xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡(dio wn)過程。發(fā)病(f bng)機(jī)制第六頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎（synovitis） 關(guān)節(jié)炎急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞(

4、phui)血管炎（vasculitis） 關(guān)節(jié)外病變病 理第七頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正正 常?；ぱ谆ぱ椎诎隧?，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 發(fā)病見于成人任何年齡(ninlng)，80%發(fā)病于3550歲。女性多見，男:女=3:1多數(shù)緩慢而隱匿起病。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn) 第九頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)(gunji)表現(xiàn)晨僵(morning stiffness) 是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。 疼痛(pain)、壓痛(tende

5、rness) 對(duì)稱性、持續(xù)性。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累。 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍(zhuwi)軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity)第十頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜第十一頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎n頸椎受累 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。n肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹(zhngzhng)。n顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。特殊關(guān)節(jié)(gunji)表現(xiàn)第十二頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能(gng

6、nng)狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作， 但參與(cny)其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè) 工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。第十三頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) (rheumatoid nodules) 提示RA病情活動(dòng)。2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)(chxin)在任何系統(tǒng)。3. 肺 肺間質(zhì)病變 結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎關(guān)節(jié)(gunji)外表現(xiàn)類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)第十四頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4.心臟(xnzng)損害：

7、心包炎是最常見心臟(xnzng)受累的表現(xiàn)。5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷。6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。7.神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。第十五頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8.血液系統(tǒng) 貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少 Fetly綜合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等。9.干燥(gnzo)綜合征（Sjgrens syndrome, SS） 約30%40%患者有繼發(fā)性SS。第十六頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒?dòng)期

8、患者(hunzh)血小板增高。 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白 (C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。 第十七頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身抗體(kngt)檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 臨床工作中多檢測(cè)IgM型RF，見于(jiny)約70的患者，其數(shù)量與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。 RF也出現(xiàn)在多種其他疾病，5的正常人可以出現(xiàn)低度的RF。第十八頁，共三十八頁。第

9、九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(ynz)(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體 (anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達(dá)90以上。有助于RA的早期診斷?？菇堑鞍卓贵w譜 第十九頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎名稱(mngchng) 陽性率（%） 特異性（%） RF 6

10、078 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身(zshn)抗體第二十頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他(qt)免疫學(xué)檢查 免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)(chxin)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。 第二十一頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有

11、炎癥時(shí)滑液增多。 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC 2000106/L75000106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(ji ji)的活檢 其他輔助(fzh)檢查 第二十二頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期(fn q) I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查(jinch)第二十三頁，共三十八頁

12、。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)(gunji)影像X線ECT第二十四頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)病變(bngbin)第二十五頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎n 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。n 一些早期或不典型(dinxng)的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析。 診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A分類(fn li)標(biāo)準(zhǔn) （美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年） 晨僵持續(xù)(chx)1小時(shí)(每天)，病程至少6周； 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；

13、 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清類風(fēng)濕因子含量升高。 有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第二十七頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別(jinbi)診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)其他病因(bngyn)的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第二十八頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕

14、關(guān)節(jié)炎治 療目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀； 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累(shu li)關(guān)節(jié)的功能； 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。 早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。第二十九頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般性治療(zhlio) 休息 急性期關(guān)節(jié)(gunji)制動(dòng) 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 物理療法第三十頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物(yow)治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID ) 作用機(jī)制：通過

15、抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛(zh tn)作用。 COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2)。 種類： 非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等 選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等 不良反應(yīng)第三十一頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drug，DMARD) 能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞(phui)，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。 早期、聯(lián)合應(yīng)用DMARD控制RA活動(dòng)性和防止關(guān)節(jié)破壞。 起效較慢。第三十二頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類

16、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用(chn yn)的DMARD種類n甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)n柳氮磺吡啶(sulfasalazine)n來氟米特(1eflunomide)n羥氯喹(hydroxychloroquine)n金制劑(gold salts)n青霉胺(penicillamine)n雷公藤總苷(tripterygium glycosides) n硫唑嘌呤(azathioprine) n環(huán)孢素(ciclosporin)n腫瘤壞死(hui s)因子(TNF)拮抗劑 第三十三頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)n 強(qiáng)大的抗炎作用，可

17、迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能(gngnng)。n 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。n 不良反應(yīng)。(四)實(shí)驗(yàn)性治療 第三十四頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外科療法(lio f)： 滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。其他治療： 包括物理、康復(fù)、職業(yè)訓(xùn)練、心理等治療。第三十五頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù) 后 影響預(yù)后的因素：疾病的自然病程規(guī)律。治療的早晚和治療方案的合理性。死亡(swng)原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。第三十六頁，共三十八頁。第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？2、RA有哪些特殊臨床表現(xiàn)？3、什么(shn me)是RA的治療目的？4、影響