醫(yī)療質(zhì)量與工具復(fù)習(xí)過程

1、 百色市人民(rnmn)醫(yī)院質(zhì)控科余賢恩第一頁，共116頁。 內(nèi) 容n1、 4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.2n2、質(zhì)量概念n3、醫(yī)療質(zhì)量概念 醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)n4、醫(yī)療質(zhì)量管理：制度 流程 能力 意愿n5、質(zhì)量管理基本要求(yoqi)：確立質(zhì)量方針、制定質(zhì)量n 目標(biāo)、建立教育體系、建立考核體系、n 建立質(zhì)控隊(duì)伍、建立質(zhì)控信息n6、醫(yī)療質(zhì)量管理工具：ISO，TQM，精細(xì)化，臨床n 路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）第二頁，共116頁。三級綜合三級綜合(zngh)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）n425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠

2、應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(tnggu)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。 第三頁，共116頁。三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）n4251 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。n【】1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培 n 訓(xùn)與教育?！驹翰浚平炭疲?】n 2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理n 常用技術(shù)工具?！驹翰浚平炭疲縩【】 符合“”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管

3、理工具運(yùn)用n 于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ髀歯 能科室(ksh)）】n【】符合“”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，醫(yī)院管理n 工作有持續(xù)改進(jìn)?！驹翰浚平炭疲康谒捻?，共116頁。三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審(pn shn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）n4252 科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。n【】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相n 關(guān)質(zhì)量管理技能?！驹翰浚平炭疲縩【】符合“”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)(gijn)n 活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ骺剖遥縩【】符合“”，并科室管理工作有持續(xù)

4、改進(jìn)(gijn)?！驹翰浚ǜ鱪 科室）】第五頁，共116頁。 質(zhì)質(zhì) 量量 概概 念念n質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)的優(yōu)劣程度n 符合性質(zhì)量（合格的產(chǎn)品質(zhì)量 ）n n 適用性質(zhì)量（適合患者需要）n質(zhì)量的遞進(jìn)(d jn)層次 n 滿意性質(zhì)量（以患者為關(guān)注焦點(diǎn)）n n 卓越性質(zhì)量（超越患者的期望）第六頁，共116頁。 醫(yī)醫(yī) 院院 質(zhì)質(zhì) 量量 概概 念念n醫(yī)院質(zhì)量(zhling)n醫(yī)院質(zhì)量(zhling)=技術(shù)質(zhì)量(zhling)+功能質(zhì)量(zhling)=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學(xué)(yxu)服務(wù)-診斷、治療、護(hù) 理、康復(fù)、保健、預(yù)防 非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)(fw)-營養(yǎng)衛(wèi)生、心 里、生活服務(wù)(fw)第七頁，共116

5、頁。 醫(yī)醫(yī) 療療 質(zhì)質(zhì) 量量 概概 念念n醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度n狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、n 安全性。安全性。n廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、n 安全性，還強(qiáng)調(diào)安全性，還強(qiáng)調(diào)(qing dio)患者滿患者滿意度、意度、n 工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果n （投入（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、n 系統(tǒng)性系統(tǒng)性第八頁，共116頁。 醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理概念n醫(yī)院(yyun)（療）

6、質(zhì)量管理：n 為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。第九頁，共116頁。 醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理概念n廣義的醫(yī)院(yyun)質(zhì)量管理概念：n 包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。第十頁，共116頁。 醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理概念n廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理的保障措施：n1、醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理是醫(yī)院管理的最重要內(nèi)容。n2、院長是醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理的第一責(zé)任人。n3、建立質(zhì)量(zhling)管理體系。n4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量(z

7、hling)管理的意識和觀念。n5、注重員工質(zhì)量(zhling)教育。n6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。第十一頁，共116頁。 醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理理念n制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向n流程：決定質(zhì)量發(fā)展效率流程：決定質(zhì)量發(fā)展效率(xio l)n能力：決定從量變到質(zhì)變能力：決定從量變到質(zhì)變n意愿：決定質(zhì)量能否發(fā)展意愿：決定質(zhì)量能否發(fā)展第十二頁，共116頁。 醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理理念n醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力能力(nngl)意愿意愿流程流程制度制度執(zhí)行力執(zhí)行力第十三頁，共116頁。 醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理基礎(chǔ)n確立質(zhì)量方針n制定質(zhì)量目

8、標(biāo)n建立教育體系n建立考核(koh)體系n建立質(zhì)控隊(duì)伍n建立信息平臺第十四頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理工具（療）質(zhì)量管理工具- ISO9001質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系ISO：international organization standardization（ISO，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）ISO 9001： 是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織專門為包括醫(yī)院在內(nèi)的十二種服務(wù)行業(yè)建立質(zhì)量管理體系的國際標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可借簽的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)(zhdo)方法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有利于質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。第十五頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理工具（療）質(zhì)量管理工具- ISO9001質(zhì)

9、量管理體系質(zhì)量管理體系nISO9001質(zhì)量(zhling)管理體系：案例第十六頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理工具（療）質(zhì)量管理工具- ISO9001質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系nISO9001的八大管理原則n1、以患者為關(guān)注焦點(diǎn)n2、領(lǐng)導(dǎo)作用n3、全員參與n4、過程方法n5、管理的系統(tǒng)方法n6、持續(xù)改進(jìn)n7、基于事實(shí)的決策(juc)方法n8、互利的供方關(guān)系第十七頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理工具（療）質(zhì)量管理工具- ISO9001質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系n案例(n l)分析：第十八頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理（療）質(zhì)量管理工具工具- 全

10、面質(zhì)量管理（全面質(zhì)量管理（TQM）n全面質(zhì)量管理（全面質(zhì)量管理（Total Quality ManagementTotal Quality Management，TQMTQM）n全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理(TQM)(TQM)：n TQM TQM的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆（的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆（A.V. FeignbaumA.V. Feignbaum）：）：“為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上并考慮到充分滿足用戶要求為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進(jìn)行市場研究、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和服務(wù)，把企業(yè)的內(nèi)的條件下進(jìn)行市場研究、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和服務(wù)，把企業(yè)的內(nèi)部各部門的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動構(gòu)成

11、為部各部門的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動構(gòu)成為一體一體(yt)(yt)的一種有效的體系。的一種有效的體系?！钡谑彭?，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管管理工具理工具- 全面質(zhì)量全面質(zhì)量(zhling)管理（管理（TQM）n案例(n l)第二十頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管管理工具理工具- 全面質(zhì)量全面質(zhì)量(zhling)管理（管理（TQM）n建立全面(qunmin)質(zhì)量管理（TQM）體系的6個(gè)步驟：n1、分析質(zhì)量環(huán)n2、研究具體的組織結(jié)構(gòu)n3、形成文件體系n4、全員培訓(xùn)n5、質(zhì)量體系審核n6、質(zhì)量體系復(fù)審第二十一頁，共116頁。醫(yī)

12、院（療）質(zhì)量醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管管理工具理工具- 全面質(zhì)量全面質(zhì)量(zhling)管理（管理（TQM）n全面質(zhì)量管理(gunl)（TQM）中的三全含義三全三全全體全體(qunt)員工員工全范圍全范圍全過程第二十二頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具- 全面全面(qunmin)質(zhì)質(zhì)量管理（量管理（TQM）n案例(n l)分析第二十三頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管管理工具理工具- 精細(xì)化管理精細(xì)化管理n“精細(xì)化管理(gunl)” 案例第二十四頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理（療）質(zhì)量管理工具工具- 精細(xì)化管理精細(xì)

13、化管理n精細(xì)化管理n精心是態(tài)度(ti du)，精細(xì)是過程，精品是成績!n精細(xì)化是一種意識、一種觀念、一種態(tài)度(ti du)、一種精益求精的文化！n質(zhì)量文化第二十五頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理（療）質(zhì)量管理工具工具- 精細(xì)化管理精細(xì)化管理n精細(xì)化管理(gunl)的內(nèi)涵：精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)第二十六頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管管理工具理工具- 精細(xì)化管理精細(xì)化管理n案例(n l)分析第二十七頁，共116頁。 醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具- 臨床(ln chun)路徑（Clinical Pathway，CP）臨床路徑（Clinical Pathway，CP

14、）臨床路徑（CP）： 是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程(guchng)，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個(gè)體差異，有利于過程(guchng)標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第二十八頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具- 臨床臨床(ln chun)路徑（路徑（Clinical Pathway，CP）單病種質(zhì)量管理：單病種質(zhì)量管理： 對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估(pn )，采取更有針對性的措施，有利于科，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不學(xué)、合理地評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位

15、的工作質(zhì)量和效益。同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。第二十九頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理工具管理工具- 臨床路徑（臨床路徑（Clinical Pathway，CP）n441 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)(zhz)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。 第三十頁，共116頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)（療）質(zhì)量管理工具（療）質(zhì)量管理工具- 臨床路徑（臨床路徑（Clinical Pathway，CP）n4411 有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范

16、臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。n【】1有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路n 徑實(shí)施小組并履行(lxng)相應(yīng)的職責(zé)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）n 2有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。（醫(yī)n 務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）n 3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加n 強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）4有n 指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。【院部（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】n【】符合“”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明n 確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨n 床醫(yī)技科室）n【】符合“”，并臨

17、床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求?！驹翰浚ㄡt(yī)n 務(wù)科、護(hù)理部、）】第三十一頁，共116頁。三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審(pn shn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）n426 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)與改進(jìn)的參與能力。 第三十二頁，共116頁。 三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）n4261 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。n【】1根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)n 劃。（醫(yī)務(wù)科）n 2開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記n 錄?！?/p>

18、院部（醫(yī)務(wù)科、科教(k jio)科）】n【】符合“”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教n 育和培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)科、科教(k jio)科）n【】符合“”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹n 立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持n 續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。【院n 部（科教(k jio)科、各科室）】 n n n 第三十三頁，共116頁。 質(zhì)質(zhì) 量量 的的 形形 成成基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)質(zhì)量量終終末末質(zhì)質(zhì)量量質(zhì)量質(zhì)量(zhling)冰山現(xiàn)象與三層次冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)質(zhì)量質(zhì)量(zhling)(zhling)形成形成-深在水下深在水下質(zhì)量質(zhì)量(zhling)(zhling

19、)表現(xiàn)表現(xiàn)-冰山之頂冰山之頂水面水面(shu min)冰冰 山山第三十四頁，共116頁。醫(yī)院（療）質(zhì)量(zhling)管理工具- PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)模式作為(zuwi)科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。第三十五頁，共116頁。 PDCA循環(huán)(xnhun)nPPlan 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃.nDDo 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容.nCCheck 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果， n

20、找出問題找出問題.nAAction 行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解n 決的進(jìn)入決的進(jìn)入(jnr)下一個(gè)循環(huán)下一個(gè)循環(huán).第三十六頁，共116頁。 PDCA循環(huán)(xnhun)Plan計(jì)劃計(jì)劃(jhu) 收集資料收集資料確定行動計(jì)確定行動計(jì)劃劃(jhu)Do實(shí)施實(shí)施(shsh)實(shí)施實(shí)施(shsh)行行動計(jì)劃動計(jì)劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計(jì)劃或調(diào)整/增加行動計(jì)劃從這里開始從這里開始第三十七頁，共116頁。 PDCA：簡表：簡表 程程 序序 項(xiàng)目：項(xiàng)目：XXX 資資 料料 P 計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定

21、、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)科室、人員、職責(zé)【“5W1H”即：為什么制定該措施（即：為什么制定該措施（Why)? 達(dá)到什么目標(biāo)達(dá)到什么目標(biāo)（What)? 在何處（在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)? 什么時(shí)間什么時(shí)間完成（完成（When)?如何完成（如何完成（How)? 】 D 培訓(xùn)培訓(xùn) 實(shí)施實(shí)施院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等），簽名等） 各科室：培訓(xùn)記錄各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位

22、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄 C 檢檢 查查 相關(guān)職能科室：每月督查記錄相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄科室：自查記錄 A 總總 結(jié)結(jié) 相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見 持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）第三十八頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的的步驟步驟nPDCAPDCA循環(huán)的循環(huán)的4 4個(gè)階段可分為個(gè)階段可

23、分為8 8個(gè)步驟：個(gè)步驟：n第一階段：計(jì)劃（第一階段：計(jì)劃（P P）。）。nP P即計(jì)劃，確定問題和目標(biāo)，以及具體行動步驟即計(jì)劃，確定問題和目標(biāo)，以及具體行動步驟的過程，是為了實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，對未來的過程，是為了實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，對未來(wili)(wili)行動進(jìn)行設(shè)計(jì)的活動過程，是制定計(jì)行動進(jìn)行設(shè)計(jì)的活動過程，是制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，以及檢查評價(jià)計(jì)劃的工作過程。劃、實(shí)施計(jì)劃，以及檢查評價(jià)計(jì)劃的工作過程。n有計(jì)劃的工作有利于實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)；有利于合理有計(jì)劃的工作有利于實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時(shí)也有利于控制工利用資源，提高管理效率；同時(shí)也有利于控制工作等。任何計(jì)劃都要考慮作等。

24、任何計(jì)劃都要考慮5W1H5W1H。第三十九頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的步驟的步驟n根據(jù)計(jì)劃的作用時(shí)間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，根據(jù)計(jì)劃的作用時(shí)間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，可以可以(ky)(ky)將計(jì)劃分為長期計(jì)劃將計(jì)劃分為長期計(jì)劃( (超過超過5 5年年) )、中、中期計(jì)劃（期計(jì)劃（2-42-4年）、短期計(jì)劃（年）、短期計(jì)劃（1 1年內(nèi)）；戰(zhàn)略性計(jì)年內(nèi)）；戰(zhàn)略性計(jì)劃和戰(zhàn)術(shù)性計(jì)劃；指令性計(jì)劃和指導(dǎo)性計(jì)劃；整體劃和戰(zhàn)術(shù)性計(jì)劃；指令性計(jì)劃和指導(dǎo)性計(jì)劃；整體計(jì)劃和局部計(jì)劃等。計(jì)劃和局部計(jì)劃等。n計(jì)劃工作的現(xiàn)在方法有滾動計(jì)劃法、標(biāo)桿瞄準(zhǔn)法等計(jì)劃工作的現(xiàn)在方法有滾動計(jì)劃法、標(biāo)桿瞄準(zhǔn)法

25、等第四十頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的步驟的步驟n計(jì)劃（計(jì)劃（P P）階段又可以具體分為）階段又可以具體分為4 4個(gè)步驟個(gè)步驟n （列問題、找原因、定目標(biāo)、（列問題、找原因、定目標(biāo)、定方案）定方案）n1 1）分析形勢（問題、原因）：分析形勢時(shí)）分析形勢（問題、原因）：分析形勢時(shí)要考慮社會需要或服務(wù)對象的需求，考慮要考慮社會需要或服務(wù)對象的需求，考慮組織內(nèi)部的實(shí)力和資源情況組織內(nèi)部的實(shí)力和資源情況(qngkung)(qngkung)。可以進(jìn)行可以進(jìn)行SWOTSWOT分析：分析：nS S（strengthstrength）：）： 組織內(nèi)部的優(yōu)勢；組織內(nèi)部的優(yōu)勢；nW W（wea

26、knessweakness）：）： 組織內(nèi)部的劣勢；組織內(nèi)部的劣勢；nO O（opportunitiesopportunities）：來源于組織外部可）：來源于組織外部可能存在的機(jī)遇；能存在的機(jī)遇；nT T（threatsthreats）：）： 來源于組織外部可來源于組織外部可能的威脅或不利能的威脅或不利n 影響影響 。第四十一頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的步驟的步驟|2 2）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是“時(shí)間時(shí)間+ +要求要求+ +指標(biāo)指標(biāo)”。設(shè)立目標(biāo)。設(shè)立目標(biāo)是應(yīng)滿足的條件，可以用是應(yīng)滿足的條件，可以用SMARTSMART黃金原則體現(xiàn)。黃金原則

27、體現(xiàn)。|S(specific)-S(specific)-明確性：具體標(biāo)準(zhǔn)，不能含糊和籠統(tǒng)。明確性：具體標(biāo)準(zhǔn)，不能含糊和籠統(tǒng)。 |M(measurable)-M(measurable)-衡量性，可度量衡量性，可度量(dling)(dling)。|A A（acceptableacceptable）-可接受性：目標(biāo)是要能夠被執(zhí)行人可接受性：目標(biāo)是要能夠被執(zhí)行人| 所接受。所接受。|R R（realisticrealistic）-實(shí)際性：指在現(xiàn)實(shí)條件下是否可行、實(shí)際性：指在現(xiàn)實(shí)條件下是否可行、| 可操作?？刹僮?。|T T（timedtimed）-時(shí)限性：完成目標(biāo)的時(shí)間限制。時(shí)限性：完成目標(biāo)的時(shí)間限制。

28、第四十二頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的的步驟步驟n3 3）評估）評估(pn )(pn )資源。資源。n4 4）擬定被選方案，比較方案，選定計(jì)劃方）擬定被選方案，比較方案，選定計(jì)劃方n 案，制定輔助計(jì)劃。編制預(yù)算，用預(yù)算的方案，制定輔助計(jì)劃。編制預(yù)算，用預(yù)算的方n 式使計(jì)劃數(shù)字化。式使計(jì)劃數(shù)字化。n 第四十三頁，共116頁。 n第二階段：實(shí)施（第二階段：實(shí)施（D D）n5 5）實(shí)施（）實(shí)施（D D階段）：按照制定的計(jì)劃階段）：按照制定的計(jì)劃(jhu)(jhu)措施認(rèn)真執(zhí)行。措施認(rèn)真執(zhí)行。PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的步驟的步驟第四十四頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xn

29、hun)的步驟的步驟n第三階段：檢查（第三階段：檢查（C C）。）。n6 6）檢查效果（）檢查效果（C C階段）：根據(jù)計(jì)劃的要求，階段）：根據(jù)計(jì)劃的要求，檢查實(shí)際執(zhí)行的情況及結(jié)果，評估執(zhí)行是否檢查實(shí)際執(zhí)行的情況及結(jié)果，評估執(zhí)行是否(sh fu)(sh fu)嚴(yán)格及結(jié)果是否嚴(yán)格及結(jié)果是否(sh fu)(sh fu)符符合預(yù)期目標(biāo)。合預(yù)期目標(biāo)。第四十五頁，共116頁。 PDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)的步驟的步驟n第四階段：處理（第四階段：處理（A)A)。n7 7）制定鞏固措施及總結(jié)和下一步打算（）制定鞏固措施及總結(jié)和下一步打算（A A階段）：階段）：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行成效分析和評價(jià)，總結(jié)成功經(jīng)根據(jù)檢

30、查結(jié)果進(jìn)行成效分析和評價(jià)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，反思失敗教訓(xùn)驗(yàn)，反思失敗教訓(xùn)(jio xun)(jio xun)。n8 8）總結(jié)和下一步打算（）總結(jié)和下一步打算（A A階段）：階段）： （介于兩循（介于兩循環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉(zhuǎn)環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。將本結(jié)果作為下一個(gè)循環(huán)的入下一循環(huán)去解決。將本結(jié)果作為下一個(gè)循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制度或規(guī)定，基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制度或規(guī)定，指導(dǎo)今后的工作。指導(dǎo)今后的工作。第四十六頁，共116頁。醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)方法：方法：PDCA PDCA循環(huán)(xnhun)八個(gè)步

31、驟檢 查實(shí) 施計(jì)劃(jhu)對策 鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCA第四十七頁，共116頁。 PDCA循環(huán)(xnhun)的特點(diǎn) 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(tu dng)大循環(huán)第四十八頁，共116頁。 PDCA循環(huán)(xnhun)的特點(diǎn) 2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一 周，質(zhì)量(zhling)就提高一步原有水平(shupng)新的水平第四十九頁，共116頁。原有水平(shupng)改進(jìn)(gijn) 新目標(biāo)(mbio)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD第五十頁，共116頁。6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固

32、）和進(jìn)一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會中重新使用在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA小結(jié)小結(jié)第五十一頁，共116頁。 PDCA與質(zhì)量持續(xù)(chx)改進(jìn)（CQI）n質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality improvement ，CQI ）nCQI采用采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通相結(jié)合的方法。即通過過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立：成立CQI小小組；組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根：問題的根本原因分析；本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項(xiàng)。立

33、項(xiàng)。n利用利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式工作模式(msh)來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。第五十二頁，共116頁。F-發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)(fxin)問題問題 O-成立成立(chngl)改進(jìn)小組改進(jìn)小組 C-明確現(xiàn)行流程明確現(xiàn)行流程(lichng)和規(guī)范和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進(jìn)的流程選擇可改進(jìn)的流程 第五十三頁，共116頁。“F”階段階段(jidun) 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve n選擇(xunz)有待改進(jìn)的問題n高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問題n確定CQI是解決該問題的最

34、佳途徑n定義問題的范疇第五十四頁，共116頁?！癋”階段階段(jidun) 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve n領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域n XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門診病人均次費(fèi)用n內(nèi)/外部顧客的抱怨n “CT預(yù)約排隊(duì)時(shí)間太長了！”n不良(bling)事件或近似錯(cuò)誤n 嚴(yán)重不良(bling)事件第五十五頁，共116頁?！癋”階段階段(jidun) 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improven監(jiān)控指標(biāo)的不良(bling)趨勢n n 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖n 899091929394959697989912345678滿意度第五十六頁，共

35、116頁?！癘”階段階段(jidun) 成立成立CQI小組小組Organize a team that knows the processn確定確定CQI小組組長小組組長n從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員n必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作nCQI小組成員達(dá)成一致小組成員達(dá)成一致(yzh)的改進(jìn)目標(biāo)的改進(jìn)目標(biāo)n 610人人第五十七頁，共116頁?！癘”階段階段 成立成立(chngl)CQI小組小組Organize a team that knows the processnCQI小組(xioz)是臨時(shí)性組織第五十八頁，共116頁

36、。“C” 階段階段 明確現(xiàn)行流程明確現(xiàn)行流程(lichng)和規(guī)范；查找最新知和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息識和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process n畫出流程圖畫出流程圖n識別該流程所涉及的人員、制度、方法、識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息環(huán)境等信息(xnx)n找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC, Key Quality Characteristics）n建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)第五十九頁，共116頁?！癠” 階段階段 問題問題(wnt)的根本原因分析的根本原因分析Unders

37、tand the causes of process variation n使用魚骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具(gngj)分析數(shù)據(jù)n深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距第六十頁，共116頁。Analyze環(huán)境環(huán)境(hunjng)事項(xiàng)事項(xiàng)(shxing)設(shè)備設(shè)備(shbi)人員人員患者安全患者安全規(guī)定規(guī)定藥材藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)手術(shù)麻醉麻醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責(zé)任心人員責(zé)任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設(shè)備信息設(shè)備治療設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關(guān)藥物相關(guān)藥物魚骨圖魚骨圖安全教

38、育安全教育 操作常規(guī)操作常規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計(jì)劃安全計(jì)劃安全目標(biāo)安全目標(biāo)等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人監(jiān)護(hù)人、陪人 身份身份 溝通溝通 手衛(wèi)生手衛(wèi)生管理人員管理人員第六十一頁，共116頁?！癝”階段階段 選擇流程選擇流程(lichng)改進(jìn)的方改進(jìn)的方案案Select the process improvementn運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案n分析后確定(qudng)最佳改進(jìn)方案n對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少n與醫(yī)院宗旨相一致n一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行第六十二頁，共116頁。方案(fng n)1方案(fng n)2方案(fng n)3方案4關(guān)鍵問

39、題第六十三頁，共116頁?！癙”階段階段(jidun) 計(jì)劃階段計(jì)劃階段(jidun)Plan the improvement and continued data collectionn制定行動計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明制定行動計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確：確：n誰在什么時(shí)間誰在什么時(shí)間(shjin)內(nèi)完成哪些任務(wù)內(nèi)完成哪些任務(wù)n實(shí)施過程如何控制實(shí)施過程如何控制n實(shí)施多長時(shí)間實(shí)施多長時(shí)間(shjin)n在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測量在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測量n數(shù)據(jù)如何收集數(shù)據(jù)如何收集第六十四頁，共116頁。“D”階段階段(jidun) 實(shí)施階段實(shí)施階段(jidun)Do the impr

40、ovement, data collection, and analysisn實(shí)施實(shí)施(shsh)改進(jìn)措施改進(jìn)措施n收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)第六十五頁，共116頁。“C”階段階段(jidun) 檢查階段檢查階段(jidun)Check and study the resultsn檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確n比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別(chbi)n得出結(jié)論得出結(jié)論n保持對流程的改變保持對流程的改變n放棄改變放棄改變n進(jìn)一步研究后定論進(jìn)一步研究后定論第六十六頁，共116頁。“A”階段階段(jidun) 處理階段處理階段(jidun)Act to hold

41、 the gain and to continue to improve process第六十七頁，共116頁?？偪?結(jié)結(jié)n計(jì)劃（計(jì)劃（P）是寫你要做的）是寫你要做的 n執(zhí)行（執(zhí)行（D）是做你所寫的）是做你所寫的 n檢查（檢查（C）是看你所做的）是看你所做的 n處理（處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么）是指導(dǎo)你下一步該怎么(zn me)做做n使用使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)?？墒官|(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。第六十八頁，共116頁。 質(zhì)量管理的常用方法與具體(jt)工具第六十九頁，共1

42、16頁。 PDCA循環(huán)(xnhun)的運(yùn)用實(shí)例 PDCA循環(huán)的運(yùn)用循環(huán)的運(yùn)用(ynyng)實(shí)例實(shí)例第七十頁，共116頁。 PDCA舉例舉例(j l)1:n危機(jī)值管理危機(jī)值管理(gunl)(gunl)的的PDCAPDCA持持續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn)第七十一頁，共116頁。3.2.3 接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2

43、.3.1有 危 急有 危 急值 報(bào) 告值 報(bào) 告制 度 與制 度 與處 置 流處 置 流程。程?！綜】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合

44、“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。第七十二頁，共116頁。 PDCA舉例舉例1: 危機(jī)危機(jī)(wij)值管理的值管理的PDCA持持 續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期(rq)(rq)、患者姓名、病案號、科室床號、

45、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（minmin）、）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。 第七十三頁，共116頁。PDCA舉例舉例1: 危機(jī)危機(jī)(wij)值管理的值管理的PDCA持持 續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn)臨床臨床(ln chun)(ln chun)科室危急值管理制度如下：科室危急值管理制度如下： 臨床臨床(ln chun)(ln chun)科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科

46、室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織時(shí)間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。第七十四頁，共116頁。n某院2009年9月份(yufn)制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.)PDCA舉例舉例1: 危機(jī)值

47、管理危機(jī)值管理(gunl)的的PDCA持持續(xù)續(xù) 改進(jìn)改進(jìn)第七十五頁，共116頁。第七十六頁，共116頁。 P-plann分析問題產(chǎn)生的原因分析問題產(chǎn)生的原因n流程不合理流程不合理?n制度制度(zhd)不完善不完善?n制度制度(zhd)執(zhí)行不到位執(zhí)行不到位?n 召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以 n 及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生n 的原因，并作好記錄的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法)。第七十七頁，共116頁。 P-plan：分析危機(jī)值管理不到：分析危機(jī)值管理不到位位(do wi)的原因的原因n列出所有的原因

48、列出所有的原因:n1.人員緊張人員緊張(3)n2.工作量大工作量大(2)n3.電腦速度慢電腦速度慢(1)n4.設(shè)備陳舊設(shè)備陳舊,處理速度慢處理速度慢(3)n5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)n6.流程流程(lichng)存在缺陷存在缺陷(5)n7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)第七十八頁，共116頁。P-plan：因果：因果(yngu)圖圖環(huán)境測量方法材料機(jī)器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設(shè)備陳舊,運(yùn)慢電腦運(yùn)行緩與臨床科檢驗(yàn)科工作量大缺陷流程存在檢檢驗(yàn)驗(yàn)科科危危機(jī)機(jī)值值管管理理落落實(shí)實(shí)不不到到位位的的原原因因分分析析第七十九頁，共1

49、16頁。P-plan：柏拉圖：柏拉圖例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機(jī)機(jī)值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析第八十頁，共116頁。P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改：根據(jù)所分析的原因制定整改(zhn i)的目標(biāo)和計(jì)劃的目標(biāo)和計(jì)劃n目標(biāo)目標(biāo)(mbio):n 制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理制定更加合理

50、優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí)加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危機(jī)減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%，減，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。第八十一頁，共116頁。P-plan:計(jì)計(jì) 劃劃n針對前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:n1、檢驗(yàn)科與臨床(ln chun)科室之間缺少溝通n解決辦法:每一個(gè)月召開臨床(ln chun)科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會,就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)n2、第八十二頁，共116頁。P-plan:計(jì)計(jì) 劃劃 n臨床醫(yī)師未引起足夠的重視n 醫(yī)教科組織臨

51、床危機(jī)值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)值管理(gunl)納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理(gunl)，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理(gunl)執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。n（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）第八十三頁，共116頁。P-plan:計(jì)劃計(jì)劃(jhu)n流程存在缺陷流程存在缺陷n 設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如的流程，比如(br)在在原有流程的基礎(chǔ)上引原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完他操作，

52、只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。它操作。第八十四頁，共116頁。P-plan: 計(jì)劃書計(jì)劃書時(shí)間時(shí)間2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.22013.1-2013.2 P-Plan P-Plan 發(fā)現(xiàn)問題，分析發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，問題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程 D-Do D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危機(jī)值考核危機(jī)值考核檢驗(yàn)科與臨床科室檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通定期溝通 C-Check C-C

53、heck 設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，危機(jī)值檢查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果評價(jià)，根據(jù)效果評價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機(jī)值管理推廣，危機(jī)值管理制度的補(bǔ)充。遺留制度的補(bǔ)充。遺留問題放在下一個(gè)問題放在下一個(gè)PDCAPDCA循環(huán)解決循環(huán)解決第八十五頁，共116頁。 D-do：執(zhí)行：執(zhí)行(zhxng)n按計(jì)劃書執(zhí)行按計(jì)劃書執(zhí)行(zhxng)。第八十六頁，共116頁。 C-checkn檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)(xinggun)管理的規(guī)定，通過制定表管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以

54、便單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評價(jià)。進(jìn)行效果評價(jià)。第八十七頁，共116頁。C-check：醫(yī)院：醫(yī)院(yyun)危機(jī)值檢查表單危機(jī)值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況n危機(jī)值流程的知曉程度（10分）n危機(jī)值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2查檢驗(yàn)科與臨床科室危機(jī)值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核n現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機(jī)值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分n考核上級醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。 效果 評估n科室內(nèi)認(rèn)真組織危機(jī)值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分

55、n如若因危機(jī)值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。第八十八頁，共116頁。A-action（總結(jié)（總結(jié)(zngji)、固定、改進(jìn)）固定、改進(jìn)）n總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：n比如經(jīng)過比如經(jīng)過(jnggu)以上的整改，我院危以上的整改，我院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0 。就達(dá)到了預(yù)期。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：第八十九頁，共116頁。第九十頁，共116頁。 PDCA循環(huán)(xnhun

56、)n遺留遺留(yli)的問題進(jìn)入下一個(gè)的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。循環(huán)中去解決。第九十一頁，共116頁。 PDCA PDCA舉例舉例2 2：降低褥瘡：降低褥瘡(rchung)(rchung)發(fā)發(fā)病率病率 某醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理某醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 降低褥瘡降低褥瘡(rchung)(rchung)發(fā)病率發(fā)病率 (PDCA(PDCA循環(huán)）循環(huán)） 第九十二頁，共116頁。 PDCA舉例舉例(j l)2：降低褥瘡：降低褥瘡發(fā)病率發(fā)病率nP：分析操作存在的問題：分析操作存在的問題n 1、皮膚、皮膚(p f)受壓時(shí)間過久，大于受壓時(shí)間過久，大于2h。n 2、患者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及、患

57、者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及 n 時(shí)更換。時(shí)更換。第九十三頁，共116頁。P：分析操作存在的問題：分析操作存在的問題 3、護(hù)理操作方法粗暴、護(hù)理操作方法粗暴(cbo)，操作過程有推、拉、，操作過程有推、拉、 拖等動作，輕重不一；按摩時(shí)未緊貼皮拖等動作，輕重不一；按摩時(shí)未緊貼皮 膚，壓力輕重不一，未做到環(huán)形按摩。膚，壓力輕重不一，未做到環(huán)形按摩。 4、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質(zhì)、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質(zhì) 等患者局部皮膚營養(yǎng)障礙。等患者局部皮膚營養(yǎng)障礙。PDCA舉例舉例2：降低：降低(jingd)褥瘡發(fā)病率褥瘡發(fā)病率第九十四頁，共116頁。P：分析操作存在的問題：分析操作存

58、在的問題5、石膏、夾板使用長短不當(dāng)，經(jīng)磨擦致局部、石膏、夾板使用長短不當(dāng)，經(jīng)磨擦致局部 皮膚損傷。皮膚損傷。6、其他：氣圈、氣墊應(yīng)用、其他：氣圈、氣墊應(yīng)用(yngyng)方法不當(dāng)，方法不當(dāng)，如：充如：充 氣不均，表面粗糙，放置錯(cuò)位。氣不均，表面粗糙，放置錯(cuò)位。 PDCA舉例舉例(j l)2：降低褥瘡發(fā)病率：降低褥瘡發(fā)病率第九十五頁，共116頁。 P P：原因分析：原因分析 1 1、護(hù)士：、護(hù)士：（1 1）責(zé)任心差，怕臟、怕累，交接班不）責(zé)任心差，怕臟、怕累，交接班不 清，工作清，工作(gngzu)(gngzu)不主動。不主動。第九十六頁，共116頁。（2 2）未定時(shí)翻身，患者局部受壓時(shí)間過久，

59、）未定時(shí)翻身，患者局部受壓時(shí)間過久， 延長翻身時(shí)間。延長翻身時(shí)間。（3 3）素質(zhì)較差，態(tài)度差，不耐心）素質(zhì)較差，態(tài)度差，不耐心(nixn)(nixn)解釋解釋病情，個(gè)病情，個(gè) 別護(hù)士技術(shù)水平差，理論知識欠缺。別護(hù)士技術(shù)水平差，理論知識欠缺。P：原因：原因(yunyn)分析分析第九十七頁，共116頁。2、患者：營養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質(zhì)，年、患者：營養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質(zhì)，年 老體弱，長期老體弱，長期(chngq)高熱，水腫。高熱，水腫。3、管理：制度不嚴(yán)，人員配備不及時(shí)，、管理：制度不嚴(yán)，人員配備不及時(shí)， 管理松懈。管理松懈。P:原因原因(yunyn)分析分析第九十八頁，共116頁。 P:制定褥瘡護(hù)

60、理制定褥瘡護(hù)理(hl)計(jì)劃計(jì)劃 制定褥瘡護(hù)理制定褥瘡護(hù)理(hl)計(jì)劃。計(jì)劃。第九十九頁，共116頁。 按褥瘡護(hù)理計(jì)劃，建立翻身記錄卡，每按褥瘡護(hù)理計(jì)劃，建立翻身記錄卡，每周有病房周有病房(bngfng)(bngfng)護(hù)士長組織護(hù)理人員護(hù)士長組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)道德思想、業(yè)務(wù)理論知識。學(xué)習(xí)道德思想、業(yè)務(wù)理論知識。 D:執(zhí)行管理執(zhí)行管理(gunl)計(jì)劃、措施計(jì)劃、措施第一百頁，共116頁。 D:執(zhí)行執(zhí)行(zhxng)管理計(jì)劃、管理計(jì)劃、措施措施 病房護(hù)士長每日參加護(hù)理床頭交接班，病房護(hù)士長每日參加護(hù)理床頭交接班，了解掌握皮膚了解掌握皮膚(p f)(p f)護(hù)理制度實(shí)施了效護(hù)理制度實(shí)施了效果，并及時(shí)反