慢性腎衰竭教學查房

1、編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腎病綜合征腎病綜合征住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腎病內科腎病內科規(guī)培學員：規(guī)培學員：帶教老師：帶教老師：編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房目的教學查房目的1.掌握腎病綜合征的診斷標準及治療原則2.了解腎病綜合征常見的病理類型編輯編輯ppt病史匯報住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯報 病史特點患者 馮某某，男，66歲。主訴：間斷水腫3年余，再發(fā)20天。編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯

2、報3余年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，偶伴胸悶、夜間明顯，深吸氣后能自行緩解；無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽，無皮疹、光過敏、關節(jié)痛、聽力、視力減退等，曾在我院查尿蛋白3+，隱血3+，血白蛋白29.1g/L，膽固醇6.92mmol/L，腎功能、心電圖正常，B超：雙腎輕度積水，診為腎病綜合征，給與激素治療，水腫消退，激素減至50mg/d時自行停藥，改服中草藥治療，效差，水腫再發(fā)，再來我院，均拒絕穿刺，再次給予激素治療后，好轉，又自行停藥，癥狀再發(fā)后在衛(wèi)校附屬醫(yī)院就診，效一般，自行服用偏方治療，水腫時輕時重，但復查尿蛋白均陽性，20天前，水腫再發(fā)，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽，無皮疹、光過敏、關節(jié)痛等癥

3、狀，我院門診查尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血3+；血常規(guī)：血紅蛋白102g/L；血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，膽固醇7.43mmol/L，血鉀6.09mmol/L，24小時尿蛋白定量6996mg/24h，門診以“腎病綜合征”收入我科編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯報 既往史&個人史&家族史既往史：13年前因臀部腫塊在信陽市肖店鄉(xiāng)行“臀部腫瘤切除術”，術后病理提示良性腫瘤，余無明顯異?；橛罚阂鸦?，3女，均體健個人史：有吸煙史40余年，約1包天，否認飲酒及藥物等嗜好。編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住

4、院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯報 入院查體T：36.4，脈搏：68次/分，呼吸：19次/分，血壓：135/81mmHg 神志清，精神差，輕度貧血貌，顏面浮腫，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心率68次/分，律齊，腹軟，劍突下壓之不適，無反跳痛及肌緊張，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢浮腫。編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯報 相關檢查血常規(guī)：白細胞 10.50*109/L , 中性粒細胞百分比 84.7 % ， 淋巴細胞百分比 11.20 % , 中性粒細胞計數(shù) 8.89 *109/L , 紅細胞 2.94*1012/L , 血紅蛋白 94 g/L , 血小板 1

5、85 109/L；血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，膽固醇7.43mmol/L，血鉀6.09mmol/L尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血3+24小時尿蛋白定量6996mg/24h風濕免疫系列抗體：陰性甲狀腺功能：FT3 2.94pmol/L FT4 10.76pmol/L TSH 6.440uIU/ml腫瘤相關標志物：未見明顯異常編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯報凝血功能：貧血三項：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲提示：主動脈竇部增寬，左室舒張功能減低，三尖瓣少量反流。泌尿系超聲示：前列腺增大，雙腎及膀胱未見異

6、常胸部正位片示：右下肺野小結節(jié)，建議隨訪，請結合臨床。 相關檢查編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病史匯報病史匯報 目前診斷1、腎病綜合征 腎功能不全；2、高鉀血癥；3、右下肺小結節(jié)；4、心功能不全 目前治療方案及療效編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1.慢性腎衰竭病因？我國與西方國家差別？慢性腎衰竭病因？我國與西方國家差別？2.肌酐清除率計算？意義？肌酐清除率計算？意義？3.慢性腎衰竭分期？慢性腎衰竭分期？4.藥物治療？藥物治療？5.腎臟替代治療方式，指征？腎臟替代治療方式，指征？編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓慢性腎衰竭（CRF）：是指是指

7、CKDCKD進進行性進展導致腎臟慢性進行性損行性進展導致腎臟慢性進行性損害，引起腎單位和腎功能不可逆害，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，使其不能維持基本功能，地喪失，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產物和毒素潴留，水、臨床以代謝產物和毒素潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及某些電解質和酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的內分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)性和繼一組綜合征。為各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，歸， CRF CRF常常進展為終末期腎病常常進展為終末期腎病（end-stage renal diseaseend-stag

8、e renal disease，ESRDESRD），）， CRF CRF晚期稱為尿毒癥晚期稱為尿毒癥（uremiauremia）。）。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病都可導致慢性腎衰竭，各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病都可導致慢性腎衰竭，包括：腎小球腎炎、腎小管間質性疾病、腎血管性疾包括：腎小球腎炎、腎小管間質性疾病、腎血管性疾病、慢性尿路梗阻、結締組織疾病、感染性腎損害、病、慢性尿路梗阻、結締組織疾病、感染性腎損害、代謝性疾病、先天性和遺傳性腎臟疾病等。代謝性疾病、先天性和遺傳性腎臟疾病等。我國以我國以IgAIgA腎病腎病

9、為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次為高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎次為高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎慢性腎慢性腎盂腎炎、多囊腎等。近年糖尿病腎病、高血壓腎病的盂腎炎、多囊腎等。近年糖尿病腎病、高血壓腎病的發(fā)病率有明顯的升高。發(fā)病率有明顯的升高。編輯編輯ppt14病因病因腎單位不斷破壞腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能失代償腎功能衰竭腎功能衰竭 健存腎單位學說健存腎單位學說住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓發(fā)病機制編輯編輯ppt15一、一、CRFCRF進展的發(fā)生機制新認識進展的發(fā)生機制新認識 1、腎單位高濾過 2、腎

10、單位高代謝 3、腎組織上皮細胞表型轉化的作用 4、某些細胞-生長因子的作用 5、其他：細胞凋亡、醛國酮過多二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制1、尿毒癥毒素的作用：殘余腎功能不能充分排泄代謝廢物和不能降解某些內分泌激素，體內積蓄中毒。2、體液因子的缺乏：腎臟是一個內分泌器官，EPO，骨化三醇等減少。3、營養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt臨床特征 腎衰的早期，除腎衰的早期，除ScrScr升高外，無臨床癥狀，僅表現(xiàn)升高外，無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎疾病的癥狀；為基礎疾病的癥狀； 當殘余腎單位不能調節(jié)適應機體最低要求時，腎衰當殘余腎單位不能調節(jié)適應機體最低要求時，腎衰癥狀

11、才逐漸表現(xiàn)出來；癥狀才逐漸表現(xiàn)出來； 尿毒癥時每個器官系統(tǒng)的功能均失調而出現(xiàn)尿毒癥尿毒癥時每個器官系統(tǒng)的功能均失調而出現(xiàn)尿毒癥的各種癥狀。的各種癥狀。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經精神系統(tǒng)神經精神系統(tǒng)系統(tǒng)免疫系統(tǒng)免疫骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚系統(tǒng)皮膚系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)水電解質酸堿水電解質酸堿尿毒癥腦病尿毒癥腦病外周神經病外周神經病體液、細胞免疫體液、細胞免疫繼發(fā)感染繼發(fā)感染深大呼吸深大呼吸肺水腫肺水腫胸腔積液胸腔積液皮膚搔癢皮膚搔癢面色萎黃面色萎黃尿素霜尿素霜甲狀旁腺甲狀旁腺甲狀腺甲狀腺性腺性腺編輯編輯

12、ppt1.胃腸道癥狀-最早、最常見的癥狀。心血管系統(tǒng)-最嚴重（心力衰竭常見的死亡原因：容量負荷、高血壓、尿毒癥心肌?。?.血液系統(tǒng)-貧血、出血、白細胞異常4.水、電解質和酸堿平衡失調。5.腎性骨病（是尿毒癥時的骨骼改變；原因：1】鈣磷代謝異常2】繼發(fā)性甲旁亢3】1, 25（OH）2D3缺乏；表現(xiàn)：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質疏松、轉移性鈣化等）。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓6.神經、肌肉系統(tǒng)癥狀7.皮膚癥狀8.內分泌失調9.代謝失調及其他10.易于并發(fā)感染編輯編輯ppt診斷診斷明確腎衰竭的存在明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰鑒別是急

13、性還是慢性腎衰尋找可逆因素尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt診斷要點診斷要點（一）診斷思路（一）診斷思路 1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期 2、確定、確定CRF病因病因 3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素、近期有無促使腎功能惡化加重的因素（二）支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：（二）支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：1.老年男性患者，因老年男性患者，因“惡心、嘔吐、乏力、水腫半年。惡心、嘔吐、乏力、水腫半年?！比朐骸Ｈ朐?。2.腎功能：尿素腎功能：尿素 45.

14、99 mmol/L , 肌酐肌酐 971 umol/L , 尿酸尿酸 42 umol/L 。3.電解質紊亂：高磷、高鉀、代謝性酸中毒。電解質紊亂：高磷、高鉀、代謝性酸中毒。4.無失血情況下的嚴重貧血。無失血情況下的嚴重貧血。5.泌尿系彩超提示：雙腎符合慢性腎病改變，雙腎囊腫。泌尿系彩超提示：雙腎符合慢性腎病改變，雙腎囊腫。6.尿毒癥面容。尿毒癥面容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt診斷要點診斷要點（三）尋找促使腎功能惡化的危險因素（三）尋找促使腎功能惡化的危險因素 原發(fā)病原發(fā)病 IgA IgA腎病、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎腎病、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎

15、、骨髓瘤腎病等疾病的快速進展可通過積極治療而、骨髓瘤腎病等疾病的快速進展可通過積極治療而部分逆轉部分逆轉 加重慢性腎衰病情的可逆因素加重慢性腎衰病情的可逆因素 血容量不足血容量不足嚴重感染嚴重感染尿路梗阻尿路梗阻嚴重心衰、嚴重心衰、心律失常心律失常腎毒性藥物腎毒性藥物嚴重的水、電解質和酸堿嚴重的水、電解質和酸堿平衡失調平衡失調急性應激狀態(tài)（嚴重創(chuàng)傷、大手術）急性應激狀態(tài)（嚴重創(chuàng)傷、大手術）血壓波動轉移性鈣化血壓波動轉移性鈣化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt診斷要點診斷要點- -病因診斷病因診斷腎活檢對明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義腎活檢對明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義住院

16、醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt診斷要點診斷要點- -慢性腎臟病分期慢性腎臟病分期分期疾病狀態(tài)GFR (ml/min)1期腎損害 GFR正常/增加902期腎損害GFR輕度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期腎衰竭15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt預防與治療預防與治療（一）早中期CRF的防治對策及措施1、加強早中期CRF的防治（初級預防）：早期診斷；及時有效的治療、去除原發(fā)病因。2、延緩、停止或逆轉CRF進展的基本對策堅持病因治療：有些引起腎衰的基礎疾病在治療后腎功能有不同程度的改善，如狼瘡等；避免和消除腎功能急劇惡化的危險因素，

17、如糾正水鈉缺失、及時控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭等；阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt26（1）及時、有效地控制高血壓 高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。 力爭把血壓控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血壓125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血壓130/80mmHg； 選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護作用的降壓藥。(2)ACEI及ARB的使用擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，能直接降低腎小球內高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細胞炎癥反應硬化的過程，從而延緩腎功能減退；在血肌酐265umol/L時

18、應慎用（3）嚴格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）飲食治療（6) 其他住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt27編輯編輯ppt28 （二）（二）CRFCRF的營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療優(yōu)質低蛋白飲食高熱量攝入其它 低磷 每日600mg-800mg/d 限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰） 限鉀（高鉀傾向） 限水（尿少、水腫、心衰等）必需氨基酸（ EAA）的應用：預防蛋白質營養(yǎng)不良癥。 臨床一般用EAA及其酮酸混合制劑。 酮酸在體內與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白質的過程中，可以利用一部分尿素，從而減少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物的增多。糾正鈣磷代謝紊亂、減輕

19、甲旁亢。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt291、糾正酸中毒和水、電解質紊亂（1）糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片（寧少、寧慢）靜脈補堿（HCO3 13.5mmol/L或有癥狀）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣防止糾酸時的低血鈣 （2）水鈉紊亂的防治：限制鈉攝入量；應用袢利尿劑。（3）高鉀血癥的防治判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內酯、含鉀藥物、ACEI等）、鉀攝入過多 治療原因、限制從飲食中攝入鉀血鉀6.5mmol/L，緊急處理（利尿劑、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、50葡萄糖50100ml加普通胰島素612U、血液透析）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓藥物治療藥物治療編輯編輯ppt

20、302、高血壓的治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）首選 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡活喜）5mg qd 受體阻滯劑（一般不單獨使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿劑 呋塞米（速尿）20mg tid 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓藥物治療藥物治療編輯編輯ppt313、貧血的治療： 小量多次輸血， rHuEPO（紅細胞生成素）， EPO副作用：高血壓 頭痛 癲癇， 補充鐵劑和葉酸4、低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療限磷飲食磷結合劑如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣

21、 （磷 2.26，停止口服鈣劑）活性維生素D3、甲狀旁腺次全切除5、防治感染：選用腎毒性最小的抗感染藥物，調整劑量。6、高脂血癥的治療：他汀類 積極 血透患者標準稍低 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓藥物治療藥物治療編輯編輯ppt32腎臟替代治療 1、透析原理 透析是指根據(jù)彌散的原理（所謂彌散就是溶質從濃度高的一側向濃度低的一側運動的過程），病人體內的尿素、肌酐、電解質等和透析液通過透析器（或腹膜）進行逆流等滲等離子交換運動，從而達到清除血液中代謝廢物或毒物，糾正電解質和酸堿失衡，并排出體內多余的水分。 2、透析指征 （1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl) （2）Scr707.

22、2mol/L(8mg/dl) （3）Ccr6.5mmol/L （5）嚴重水鈉潴留、心衰、酸中毒，非透析治療無效時。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt33 3 3、方法與選擇、方法與選擇 （1 1）血液透析（）血液透析（Hemodialysis)Hemodialysis) （2 2）腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal Dialysis) Peritoneal Dialysis) CAPD CAPD（持續(xù)性不臥床腹膜透析）特別適用于老年人、（持續(xù)性不臥床腹膜透析）特別適用于老年人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動

23、靜脈內瘺有困難者。靜脈內瘺有困難者。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt 開始透析時機（適時透析 ）GFR707GFR707mol/L)mol/L)并有明顯尿毒癥臨并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)：床表現(xiàn)：1.1.用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒竭及酸中毒2.2.尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎3.3.嚴重消化道癥狀及頑固性高血壓等嚴重消化道癥狀及頑固性高血壓等住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt1、血液透析 機制：通過血液和透析液之間的物質彌散以清除機體代謝廢物住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓編輯編輯ppt血液透析透析通路：血透前數(shù)周應預先作動靜脈瘺，內瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復穿刺作為血流通道，可使用多年方法：一般每周血透2-3次，每次4小時效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點：對血流動力學影響較大（低血壓、