抗生素合理使用 PPT課件

1、2021/6/161抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用2021/6/162抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命1950s 大量抗生素用于臨床。A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the co

2、untry to aid the health of the soldiers at war.2021/6/163這些也只是冰山一角 抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類(lèi)藥物?？股氐膯?wèn)世和臨床應(yīng)用給人們帶來(lái)了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來(lái)危害。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素。我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)人，占總體聾啞兒童的30%40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只有0.9%。2021/6/164濫用抗生素所致細(xì)菌耐藥嚴(yán)重 在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。 我國(guó)已成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家

3、之一。2021/6/165我國(guó)抗菌藥物的使用特點(diǎn) 品種多 用量大 級(jí)別高 耐藥率高2021/6/166抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用范圍 應(yīng)用類(lèi)型 有疑問(wèn)的應(yīng)用人類(lèi)用(50%) 綜合醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80%2021/6/167誤區(qū)：抗生素對(duì)一切感染都有效 許多患者認(rèn)為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉(zhuǎn)。這通常是疾病自然過(guò)程的結(jié)果，而不是阿莫西林的效果。 母親覺(jué)得孩子服用抗生素更安全有效。 盡管臨床試驗(yàn)顯示抗生素?zé)o預(yù)防價(jià)值，但醫(yī)生和患者選擇抗生素以預(yù)防可能的繼發(fā)性感染。 患者常常自行服用抗生

4、素。2021/6/168大量使用抗生素的后果大量使用抗生素的后果 資源浪費(fèi) 患者的健康受影響 輸出耐藥菌株2021/6/169耐藥菌的變遷1920196019201960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌葡萄球菌1960197019601970年年 G-G-菌菌 銅綠假單胞等銅綠假單胞等7070年代末年代末 今今 G+G+，G-G-菌菌 MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 ESESLs Ls 超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） AmpCAmpCI I型型 -

5、-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） NDM-1 金屬-內(nèi)酰胺酶12021/6/1610舉例：肺部感染治療面臨耐藥菌的挑戰(zhàn)現(xiàn)狀 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1 我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2檢出率(%)產(chǎn)ESL大腸埃希菌MRSA 產(chǎn)ESL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率 “ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面31. Rice L et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812.

6、朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-3293. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20072021/6/16112011年世界衛(wèi)生日主題：“控制抗菌素耐藥性：今天不采控制抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用” 2021/6/1612 合理使用抗生素的原則合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情、經(jīng)驗(yàn)

7、治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。2021/6/1613人體人體細(xì)菌細(xì)菌抗菌藥物抗菌藥物吸收吸收分布分布代謝代謝排泄排泄不不良良反反應(yīng)應(yīng)耐耐藥藥抗抗 菌菌 作作 用用 吞吞噬噬免免疫疫感感染染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系2021/6/1614臨床常用的幾類(lèi)抗生素臨床常用的幾類(lèi)抗生素2021/6

8、/1615抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制1、 阻斷細(xì)胞壁的合成2、 阻制核糖體蛋白的合成3、 損傷細(xì)胞膜影響通透性4、 影響葉酸代謝5、 阻斷DNA、RNA的合成2021/6/16162021/6/1617-內(nèi)酰胺類(lèi)（-lactam）抗生素 青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 非典型-內(nèi)酰胺類(lèi)2021/6/1618 -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)為什么稱(chēng)其為內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素？ 因?yàn)榍嗝顾仡?lèi)和頭孢菌素類(lèi)均有相同的內(nèi)酰胺環(huán)，可被內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類(lèi)抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合成。2021/6/1619青霉素類(lèi) 青霉素G 半合成青霉素類(lèi)半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素半合成廣譜青霉素 復(fù)合青霉素2021/

9、6/1620青霉素G 主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥2021/6/1621半合成青霉素類(lèi) 半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2021/6/1622 半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣N-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的活性是氨芐西林的2 2倍，主要用于呼吸道、倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感

10、染。泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量臨床輕、中度感染，劑量8-16g/8-16g/天。天。2021/6/1623替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G G- -菌作菌作用強(qiáng)于阿莫西林。用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對(duì)阿洛西林：對(duì)G G+ +，G G- -及部分厭氧菌均有良好抗菌及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-4-6g6g。美洛西

11、林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日腹腔和婦科感染，成人每日2-4g2-4g。2021/6/1624復(fù)合青霉素半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林他咗巴坦（特治星）哌拉西林他咗巴坦（特治星）2021/6/1625各代頭孢菌素特點(diǎn)各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌菌G-菌菌綠膿綠膿腎毒性腎毒性 酶穩(wěn)定酶穩(wěn)定一代一代+二代二代+三代三代+/+四代四代+2021/6/1626頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)CephalosporinsCephalosporins

12、第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素特點(diǎn)特點(diǎn)對(duì)對(duì)G+G+（除腸球菌、除腸球菌、MRSAMRSA外）有良好抗菌外）有良好抗菌 作用；對(duì)作用；對(duì)G-G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、 等有活性等有活性對(duì)對(duì)- -內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSFCSF對(duì)腎臟有一定毒性對(duì)腎臟有一定毒性品種品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢烯頭孢烯2021/6/1627第一代頭孢菌素適應(yīng)證第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長(zhǎng)，同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長(zhǎng)，對(duì)酶穩(wěn)定性較噻吩高

13、，可作為對(duì)酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)外科手術(shù)的預(yù)防用藥的預(yù)防用藥頭孢氨芐頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶頭孢拉啶抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐2021/6/1628第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素特特 點(diǎn)點(diǎn)對(duì)對(duì)G+G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌 科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性對(duì)對(duì)- -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在頭孢呋辛等在CSFCSF中達(dá)一定濃度中達(dá)一定濃度腎毒性輕腎毒性輕品品 種種頭孢

14、呋辛、頭孢替安、頭孢孟多頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多適應(yīng)證適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染2021/6/1629第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素特點(diǎn)特點(diǎn)對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-G- 菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌 作用，部分品種對(duì)綠膿桿菌作用良好作用，部分品種對(duì)綠膿桿菌作用良好對(duì)對(duì)- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度腦脊液中達(dá)一定濃度基本無(wú)腎毒性基本無(wú)腎毒性品種品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑

15、肟、頭孢匹胺頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺2021/6/1630頭孢噻肟頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松頭孢曲松Ceftrixone 對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+菌亦有良好作用菌亦有良好作用 約約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄 頭孢曲松半衰期頭孢曲松半衰期8h，每日用藥，每日用藥1-2次次 國(guó)內(nèi)近年國(guó)內(nèi)近年G菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主型為主 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 PI

16、SP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2021/6/1631頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime 對(duì)對(duì)G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差 對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性 頭孢哌酮頭孢哌酮 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差 約約75%自膽汁排出自膽汁排出，膽汁中濃度高，膽汁中濃度高 可致出血等不良反應(yīng)可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證適應(yīng)證：腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝膽系統(tǒng)感染腹腔及肝膽系統(tǒng)感染2021/6/1632第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素特特 點(diǎn)點(diǎn)與三代頭孢相比抗菌譜更廣與

17、三代頭孢相比抗菌譜更廣 對(duì)對(duì)G菌作用強(qiáng)，菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等對(duì)腸桿菌屬等G菌產(chǎn)生的菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌有活性對(duì)銅綠假單胞菌有活性 對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)作用強(qiáng) 對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng) 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄幾乎全部經(jīng)腎臟排泄適應(yīng)證適應(yīng)證 多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少致難治性感染中性粒細(xì)胞減少致難治性感染 耐藥肺鏈炎球菌感染耐藥肺鏈炎球菌感染品品 種種頭孢吡肟頭孢吡肟 Cefpirome、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢匹羅、頭孢克定3四價(jià)氮原子四價(jià)氮原子2021/6/1633頭霉素類(lèi)C

18、ephamycins 品品 種種 頭孢西丁頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦頭孢替坦 Cefotetan 抗菌活性抗菌活性 較第二代頭孢菌素略差較第二代頭孢菌素略差 也有將頭霉素類(lèi)歸入第二代頭孢菌素也有將頭霉素類(lèi)歸入第二代頭孢菌素72021/6/1634頭霉素類(lèi) Cephamycins 抗菌特點(diǎn)抗菌特點(diǎn) 對(duì)對(duì)ESBL穩(wěn)定穩(wěn)定 對(duì)厭氧菌有效對(duì)厭氧菌有效 適應(yīng)證適應(yīng)證 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手術(shù)的腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥預(yù)防用藥2021/

19、6/1635碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)Carbapenems 品品 種種 亞胺培南亞胺培南 Imipenem、 美羅培南美羅培南 Meropenem 帕尼培南帕尼培南 Panipenem、厄他培南、厄他培南 Ertapenem 比阿培南比阿培南 Biapenem 抗菌譜抗菌譜 極廣極廣 需氧需氧G+菌：鏈球菌屬、菌：鏈球菌屬、MSSA等等 腸桿菌科，對(duì)腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快） 厭氧菌厭氧菌12021/6/1636碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) Carbapenems 適應(yīng)證適應(yīng)證 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染多重耐藥的革蘭陰性

20、桿菌所致嚴(yán)重感染 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染統(tǒng)感染2021/6/1637單酰胺單酰胺類(lèi)類(lèi) Monobactams 品種品種 氨曲南氨曲南AztreonamAztreonam 抗菌譜抗菌譜 窄窄 對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用 對(duì)對(duì)G G菌無(wú)抗菌活性菌無(wú)抗菌活性 適應(yīng)證適應(yīng)證 適用于各類(lèi)適用于各類(lèi)G G菌感染菌感

21、染 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 少少 與青霉素及頭孢菌素交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低與青霉素及頭孢菌素交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低 在密切觀察下可用于青霉素過(guò)敏或頭孢菌素過(guò)敏患者在密切觀察下可用于青霉素過(guò)敏或頭孢菌素過(guò)敏患者2021/6/1638- -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactamase inhibitor 酶抑制劑品種酶抑制劑品種 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam) 克拉維酸（克拉維酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam) 酶抑制劑作用酶抑制劑作用 通常具微弱的抗菌作用

22、，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性抗菌活性 對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的- -內(nèi)酰胺酶有內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉維酸克拉維酸舒巴坦舒巴坦 合劑的抗菌作用主要取決于合劑的抗菌作用主要取決于內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的抗菌譜內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的抗菌譜及抗菌活性及抗菌活性 合劑不增強(qiáng)對(duì)合劑不增強(qiáng)對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性?xún)?nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性2021/6/1639阿莫西林阿莫西林克拉維酸克拉維酸 5:1 安美

23、汀、力百汀安美汀、力百汀氨芐西林氨芐西林舒巴坦舒巴坦 2：1 優(yōu)立新優(yōu)立新哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦 8：1 特治星特治星替卡西林替卡西林克拉維酸克拉維酸 15: 1 替門(mén)汀替門(mén)汀 15：2頭孢哌酮頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦 2:1或或1:1 舒普深舒普深 臨床常用臨床常用- -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑2021/6/1640- -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證 產(chǎn)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染 中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療 需氧菌、產(chǎn)酶菌與厭氧菌的混合感染需氧菌、產(chǎn)酶菌與厭氧菌的混合感染 口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療口服制劑也可用于社區(qū)常

24、見(jiàn)感染的治療 不推薦用于不推薦用于內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)敏感菌感染、非產(chǎn)敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染2021/6/1641氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi) Aminoglycosides特點(diǎn)特點(diǎn)： 抗菌譜廣抗菌譜廣 主要作用于主要作用于G-G-菌菌 對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng) 對(duì)厭氧菌無(wú)作用對(duì)厭氧菌無(wú)作用 胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障 具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用品種品種： 慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉

25、素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星2021/6/1642慶大霉素慶大霉素 Gentamicin 用于用于G桿菌、銅綠假單胞菌感染桿菌、銅綠假單胞菌感染 與青與青G聯(lián)合對(duì)腸球菌協(xié)同作用聯(lián)合對(duì)腸球菌協(xié)同作用 與哌拉西林聯(lián)合對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用與哌拉西林聯(lián)合對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用鏈霉素鏈霉素 Streptomycin 主要用于結(jié)核桿菌感染主要用于結(jié)核桿菌感染阿米卡星阿米卡星 Amikacin 抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強(qiáng)抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強(qiáng) 適用于耐藥適用于耐藥G G菌包括銅綠假單胞菌感染菌包括銅綠假單胞菌感染 耳毒性、腎毒性與卡那霉素相似耳毒性、腎

26、毒性與卡那霉素相似2021/6/1643奈替米星奈替米星 Netilmicin 抗菌活性與慶大相似，對(duì)革蘭陰性菌作用不及阿米卡抗菌活性與慶大相似，對(duì)革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對(duì)金葡等革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用強(qiáng)星，對(duì)金葡等革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用強(qiáng) 耳毒性明顯低于其他氨基苷類(lèi)，但腎毒性則無(wú)顯著差耳毒性明顯低于其他氨基苷類(lèi)，但腎毒性則無(wú)顯著差別別異帕米星異帕米星 Isepamicin 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌單胞菌與阿米卡星相似，對(duì)與阿米卡星相似，對(duì)葡萄球菌有良好作用葡萄球菌有良好作用 特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定 耳毒性明顯低于

27、阿米卡星，但腎毒性則無(wú)顯著差別耳毒性明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無(wú)顯著差別2021/6/1644林可霉素類(lèi)林可霉素類(lèi) Lincosamides品品 種種： 林可霉素林可霉素 Lincomycin 克林霉素克林霉素 Clindamycin特特 點(diǎn)點(diǎn)： 抗菌譜窄抗菌譜窄 對(duì)金葡菌等對(duì)金葡菌等G+菌具抗菌作用菌具抗菌作用 對(duì)厭氧菌具良好作用對(duì)厭氧菌具良好作用 PK： 在膽汁、骨與骨髓中濃度較高在膽汁、骨與骨髓中濃度較高 克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全 不良反應(yīng)不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性腸炎較少，偶可引起偽膜性腸炎2021/6/1645大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)Macrolides品品 種種 1

28、4元環(huán)元環(huán) 紅霉素紅霉素 Erythromycin 克拉霉素克拉霉素 Clarithromycin 羅紅霉素羅紅霉素 Roxithromycin 地紅霉素地紅霉素 Dirithromycin 15元環(huán)：元環(huán)： 阿奇霉素阿奇霉素 Azithromycin 16元環(huán)元環(huán): 麥迪霉素麥迪霉素 Midecamycin 乙酰麥迪霉素乙酰麥迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素交沙霉素 Josamycin2021/6/1646大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) Macrolides特特 點(diǎn)點(diǎn) 抗菌譜：需氧抗菌譜：需氧G+G

29、+菌、支原體、衣原體、軍菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌團(tuán)菌、厭氧菌 國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等G G菌對(duì)其耐藥性高菌對(duì)其耐藥性高 不同品種間有一定的交叉耐藥性不同品種間有一定的交叉耐藥性 血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障 主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎2021/6/1647新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn) 品種品種： 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 PD：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體的作用增強(qiáng)菌活性增強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體的作用增

30、強(qiáng) PK：生物利用度提高，半衰期長(zhǎng)，每日：生物利用度提高，半衰期長(zhǎng)，每日1 1次給藥次給藥 適應(yīng)證適應(yīng)證：有擴(kuò)大：有擴(kuò)大 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低2021/6/1648喹 諾 酮 類(lèi)Quinolones 常用品種 第一代：萘啶酸第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸 第三代：氟喹諾酮類(lèi)第三代：氟喹諾酮類(lèi) 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星 第四代：新喹諾酮類(lèi)（第四代：新喹諾酮類(lèi)（newer quinolones

31、） 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星2021/6/1649喹諾酮類(lèi)共同特點(diǎn) 抗菌譜廣，對(duì)需氧抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和菌和G-菌均具良好抗菌作用菌均具良好抗菌作用，尤其對(duì)，尤其對(duì)GNB具有強(qiáng)大抗菌活性具有強(qiáng)大抗菌活性 體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度藥濃度 半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)，使用方便半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)，使用方便 多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療可用于序貫治療2021/6/1650喹諾酮類(lèi) Quinolon

32、es 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 失眠、頭暈、頭痛失眠、頭暈、頭痛 較嚴(yán)重：幻覺(jué)、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作較嚴(yán)重：幻覺(jué)、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作 肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于50，主，主要排泄途徑為肝膽系統(tǒng)要排泄途徑為肝膽系統(tǒng) 半衰期長(zhǎng)（半衰期長(zhǎng)（714 h），每日），每日1次給藥次給藥 適應(yīng)證適應(yīng)證 有擴(kuò)大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物有擴(kuò)大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物 2021/6/1652糖糖 肽肽 類(lèi)類(lèi) Glycopeptides品 種 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 Vancomycin 去甲萬(wàn)

33、古霉素去甲萬(wàn)古霉素 Norvancomycin (Demethylvancomycin) 替考拉寧替考拉寧 Teicoplanin特 點(diǎn) 主要作用于各種主要作用于各種G菌包括耐藥金葡菌、腸球菌菌包括耐藥金葡菌、腸球菌 體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障 有明顯耳毒性和一定腎毒性有明顯耳毒性和一定腎毒性C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin2021/6/1653糖肽類(lèi)糖肽類(lèi) Glycopeptides適應(yīng)證 萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素 金葡菌（包括金葡菌（包括MRSA)及腸球菌所致敗血

34、癥、心內(nèi)膜炎及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、異物相關(guān)感染、異物相關(guān)感染 PRSP所致腦膜炎所致腦膜炎 粒細(xì)胞缺乏者感染粒細(xì)胞缺乏者感染 口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎 替考拉寧替考拉寧 MRSA及及MRSE所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染 鏈球菌屬及腸球菌屬所致嚴(yán)重感染鏈球菌屬及腸球菌屬所致嚴(yán)重感染 粒細(xì)胞缺乏者的革蘭陽(yáng)性菌感染粒細(xì)胞缺乏者的革蘭陽(yáng)性菌感染2021/6/1654噁唑烷酮類(lèi)（噁唑烷酮類(lèi)（oxazolidinones）利奈唑胺（利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖體作用于核糖體50S亞單位，抑制蛋白合成亞單位，抑制

35、蛋白合成對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用具良好抗菌作用主要由腎臟排出主要由腎臟排出, t1/2 4.55.5h適用于：適用于： 成人及兒童的醫(yī)院及社區(qū)獲得性肺炎成人及兒童的醫(yī)院及社區(qū)獲得性肺炎 單純性及復(fù)雜性皮膚軟組織感染單純性及復(fù)雜性皮膚軟組織感染 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染 糖尿病足感染糖尿病足感染不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹，血膽紅素升高、肌不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹，血膽紅素升高、肌酐升高等酐升高等 2021/6/1655磷霉素磷霉素 國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年應(yīng)用與臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡

36、萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較內(nèi)酰胺類(lèi)差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。 劑量:成人 4-12g，分2-4次口服。嚴(yán)重患者可以用靜滴。2021/6/1656 合理使用抗生素的原則合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；制定

37、合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。2021/6/1657 例證：社區(qū)獲得性肺炎例證：社區(qū)獲得性肺炎/CAP的治療的治療 CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見(jiàn)的病原體。 CAP的抗生素治療 * 新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可覆蓋CAP的常見(jiàn)病原體，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的輕/中度CAP可為首選藥；2021/6/1658 三、三、四代喹諾酮如左氧/莫西/加替/司帕/左氧氟沙星抗菌譜廣，對(duì)G -菌（銅綠假單胞除外）/ G +菌（包括耐青霉素肺炎鏈球菌）及需氧/厭氧菌、支/衣原體作

38、用強(qiáng)； 在肺血管內(nèi)皮和肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達(dá)靜脈用藥相似的血清濃度，故又被稱(chēng)為呼吸喹諾酮，是治療CAP的重要藥物。 有吸入因素的CAP患者的首選。 2021/6/1659臨床如何經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素臨床如何經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素1、病變部位，如橫膈以上的感染，主要為G+球菌，首選時(shí)青霉素G，嚴(yán)重感染可加一種氨基糖苷類(lèi)。如為金黃色葡萄球菌首選唑青霉素，如用藥1-2天效果不好，可改用頭孢唑啉或頭孢美唑。假如病變?cè)跈M膈以下像膽道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首選氨芐或哌嗪青霉素，病情嚴(yán)重者加用氨基糖苷類(lèi)，腹腔感染要考慮厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑或氯霉素；2、病情的輕重3、病

39、原菌的藥敏，患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培養(yǎng)，因一旦用了抗生素就會(huì)影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率。2021/6/1660臨床如何經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素臨床如何經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素 要警惕抗生素不是萬(wàn)能的，一旦有膿腫或細(xì)菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅生物，單用抗生素?zé)o法控制感染。 另外對(duì)感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應(yīng)想到藥物熱，還需停藥仔細(xì)觀察有無(wú)其他疾病可能。2021/6/1661 合理使用抗生素的原則合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)

40、用藥；況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。2021/6/1662幾個(gè)基本概念l MIC：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。l T1/2：體內(nèi)藥量或血藥濃度下降一半所需要的時(shí)間。l Cmax：用藥后所能達(dá)到的最高血漿藥物濃度。l 藥藥-時(shí)曲線下面積時(shí)曲線下面積: AUC：指血藥濃度-時(shí)間曲線下所圍成的面積，其數(shù)值越大，表示進(jìn)入體內(nèi)的藥量越多。l 抗生素后效應(yīng)（抗生素后

41、效應(yīng)（PAE)：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后在被清除的情況下細(xì)菌生長(zhǎng)仍受抑制的現(xiàn)象2021/6/16632021/6/1664PK/PD重要參數(shù) TMIC：抗生素的血藥濃度超過(guò)致病菌的：抗生素的血藥濃度超過(guò)致病菌的MIC的時(shí)間的時(shí)間Cmax/MIC：血藥濃度峰值與：血藥濃度峰值與MIC比值比值A(chǔ)UC/MIC：血藥濃度：血藥濃度-時(shí)間曲線下面積與時(shí)間曲線下面積與MIC比值比值2021/6/1665 1、口服吸收率在、口服吸收率在80-90+%的抗生素的抗生素：阿莫西林、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、甲頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、

42、甲硝唑、復(fù)方新諾明、青酶素硝唑、復(fù)方新諾明、青酶素V等，等，故均可口服給藥故均可口服給藥； 2、 容易穿透血容易穿透血-腦屏障的藥物腦屏障的藥物：磺胺、青霉素類(lèi)、頭孢磺胺、青霉素類(lèi)、頭孢孟多孟多/呋辛、氨曲南、林可呋辛、氨曲南、林可/磷磷/萬(wàn)古萬(wàn)古/氯霉素、氟康唑、氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，唑、氟喹酮等，均可用于均可用于CNS感染感染； 2021/6/1666 3、“屏障屏障”穿透力或組織穿透力或組織“親和力親和力” - 對(duì)血對(duì)血-肺肺/血血-支氣管屏障的穿透力支氣管屏障的穿透力: * 以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、TMP、甲、甲硝唑和利福平硝

43、唑和利福平最強(qiáng)；次為最強(qiáng)；次為氨基糖苷類(lèi)、半合成四環(huán)素類(lèi)和萬(wàn)古霉素，氨基糖苷類(lèi)、半合成四環(huán)素類(lèi)和萬(wàn)古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚?；在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚唬?2021/6/1667 4、 -內(nèi)酰胺類(lèi)如青霉素、頭孢菌素類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)如青霉素、頭孢菌素類(lèi)在在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的1%-10%，但因其用量，但因其用量可較大，炎癥時(shí)滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達(dá)有效水平，而可較大，炎癥時(shí)滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達(dá)有效水平，而常被用于肺部感染；常被用于肺部感染； 5、喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)在肺組織中的濃度可達(dá)血的在肺組織中的濃度可達(dá)血

44、的3-4倍，對(duì)導(dǎo)致肺部倍，對(duì)導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強(qiáng)大抗菌作用，故感染的大多數(shù)致病菌有強(qiáng)大抗菌作用，故為肺部感染，為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi)特別是醫(yī)院內(nèi)G- 桿菌感染的重要治療藥桿菌感染的重要治療藥物。物。2021/6/16686、在其他組織、器官代謝特點(diǎn)：、在其他組織、器官代謝特點(diǎn)： * 易穿透細(xì)胞膜易穿透細(xì)胞膜的氟喹酮、的氟喹酮、INHINH、 PZA PZA 常被用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌常被用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌； * 氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因骨內(nèi)濃度骨內(nèi)濃度高被用于骨科感染高被用于骨科感染； * 肝及膽汁中濃度高肝及膽汁中濃度高：哌拉西林、菌必治、頭孢

45、哌酮哌拉西林、菌必治、頭孢哌酮/吡胺、益寶世吡胺、益寶世靈、吡哌酸、酮康唑；靈、吡哌酸、酮康唑； * 泌尿生殖道濃度高泌尿生殖道濃度高：匹氨匹氨/哌拉西林、頭孢氨芐哌拉西林、頭孢氨芐/呋辛呋辛/西丁西丁/美唑美唑/孟孟多多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、磷噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、磷/萬(wàn)古萬(wàn)古/大觀霉素、大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、呋喃妥因呋喃妥因。2021/6/1669具體用藥一般主張及時(shí)、足量、適當(dāng)療程。具體用藥一般主張及時(shí)、足量、適當(dāng)療程。通常給藥方法取決于以下幾個(gè)因素：通常給藥方法取決于以下幾個(gè)因素： (1)最低抑菌濃度

46、最低抑菌濃度MIC和血藥濃度和血藥濃度 一般來(lái)說(shuō)，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是一般來(lái)說(shuō)，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是MIC的的24倍，藥敏結(jié)果判定的三級(jí)結(jié)果及其臨床意義：倍，藥敏結(jié)果判定的三級(jí)結(jié)果及其臨床意義： 高度敏感高度敏感-即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度 超過(guò)超過(guò)MIC的五倍以上；的五倍以上； 中度敏感中度敏感-僅在大劑量藥物治療時(shí)才有效；僅在大劑量藥物治療時(shí)才有效； 耐藥耐藥-大劑量治療亦無(wú)效，平均血藥濃度達(dá)不大劑量治療亦無(wú)效，平均血藥濃度達(dá)不 到該致病菌的到該致病菌的MIC。 2021/6/1670 (2) 半衰期（半衰期（t ）: 通常每通常每

47、3-4個(gè)個(gè)t 1/2 給藥一次給藥一次 短半衰期藥短半衰期藥青霉素類(lèi)、泰能、大多數(shù)頭孢類(lèi)青霉素類(lèi)、泰能、大多數(shù)頭孢類(lèi)僅僅1-2h, 故一日量應(yīng)分次給藥，故一日量應(yīng)分次給藥，且不宜溶于且不宜溶于500ml-1000ml點(diǎn)滴（不能迅速達(dá)到有效血藥濃點(diǎn)滴（不能迅速達(dá)到有效血藥濃度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過(guò)敏反應(yīng)）；度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過(guò)敏反應(yīng)）； 長(zhǎng)半衰期藥長(zhǎng)半衰期藥頭孢三嗪為頭孢三嗪為6-8h，羅，羅11.9h、 阿奇阿奇 41h、培氟沙星、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟羅沙星、氟羅沙星 10h等，等，均可采用均可采用qd或或bid。2021/6/1671

48、（3）抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng)）抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng),PAE） 氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)PAE為為4-8h； 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)PAE為為3-3.5h。 PAE為延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)，為延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)，提供了依據(jù)，如氨基糖苷類(lèi)由如氨基糖苷類(lèi)由Bid改為改為 qd后療效和副作用均無(wú)差別。后療效和副作用均無(wú)差別。2021/6/1672 7、療程及停藥：療程及停藥： 停藥指癥停藥指癥-通常體溫正常、癥狀消退后通常體溫正常、癥狀消退后3-5天停藥。如有下列情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程：天停藥。如有下列情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程： 金葡肺炎；金葡肺炎； 膿毒血癥（一般膿毒血癥（一般4-6周）；周

49、）； 感染性心內(nèi)膜炎（一般感染性心內(nèi)膜炎（一般6-8周）；周）； 傷寒一般傷寒一般2-3周；周； 結(jié)核病半年結(jié)核病半年-1年。年。2021/6/1673 8、聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征有：、聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征有： 嚴(yán)重感染；嚴(yán)重感染； 混合感染；混合感染； 病因未明的感染；病因未明的感染； 特殊部位感染等。特殊部位感染等。 * 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過(guò)三聯(lián)。 2021/6/1674 9、關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥：、關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥： 術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即： 1）是否在開(kāi)刀前1個(gè)小時(shí)之內(nèi)使用抗生素； 2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素；

50、3）是否在術(shù)后24小時(shí)停用了抗生素。 2021/6/1675 10、長(zhǎng)期以來(lái)在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗(yàn)（MIC）和藥代動(dòng)力學(xué)（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。2021/6/1676臨床抗生素治療的臨床抗生素治療的PK/PD理論理論 【 抗抗 生生 素素 應(yīng)應(yīng) 用用 】 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 藥效動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué) （ 抗生素血藥濃度隨抗生素血

51、藥濃度隨 （在相應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)條件下，抗生素（在相應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)條件下，抗生素 時(shí)間變化的規(guī)律）時(shí)間變化的規(guī)律） 抑或殺菌的生物學(xué)效應(yīng)及臨床療效）抑或殺菌的生物學(xué)效應(yīng)及臨床療效） 感染部位的藥物濃度感染部位的藥物濃度 藥物治療療效藥物治療療效 * 血清濃度血清濃度 * 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)抑制細(xì)菌生長(zhǎng) * 組織濃度組織濃度 * 殺滅細(xì)菌殺滅細(xì)菌 * 臨床治愈臨床治愈/* 臨床失敗臨床失敗 2021/6/1677 按藥物殺菌作用對(duì)濃度和時(shí)間要求的側(cè)重點(diǎn)不同，按藥物殺菌作用對(duì)濃度和時(shí)間要求的側(cè)重點(diǎn)不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴(lài)型和時(shí)間依賴(lài)型：可將抗菌藥物分為濃度依賴(lài)型和時(shí)間依賴(lài)型： 濃度依賴(lài)型濃度依賴(lài)型要求藥

52、物峰值濃度Cmax與MIC的比值10（氨基糖苷）或AUC與MIC 的比值即AUIC 125（喹諾酮類(lèi)）等。 時(shí)間依賴(lài)型時(shí)間依賴(lài)型殺菌活力取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間即細(xì)菌的暴露時(shí)間 給藥間歇時(shí)間的40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)。 2021/6/1678 MIC對(duì)抗生素藥效動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)抗生素藥效動(dòng)力學(xué)的影響 細(xì)菌耐藥性的改變會(huì)明顯影響抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而影響抗生素藥效。 如：MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴(lài)性抗生素的血藥濃度高于MIC的時(shí)間將會(huì)明顯縮短；濃度依賴(lài)性抗生素的Cmax與MIC的比值 或AUIC（AUC與MIC的比值）也

53、明顯下降。2021/6/1679 “ 抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及兩者關(guān)系抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及兩者關(guān)系”這這一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過(guò)程及一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過(guò)程及其對(duì)微生物和人體的作用加以整合，是目前預(yù)其對(duì)微生物和人體的作用加以整合，是目前預(yù)測(cè)測(cè)臨床療效臨床療效和和防止細(xì)菌耐藥防止細(xì)菌耐藥以及指導(dǎo)臨床用藥以及指導(dǎo)臨床用藥的最有用指標(biāo)。的最有用指標(biāo)。2021/6/1680耐藥突變預(yù)防濃度MPC- 抗生素耐藥研究的新指標(biāo) 藥物濃度在MIC時(shí)，大量敏感細(xì)菌被殺滅，而少量耐藥細(xì)菌被選擇出來(lái)持續(xù)生長(zhǎng)，一直到藥物濃度足以殺滅這些自發(fā)耐藥突變菌后，細(xì)菌數(shù)量再次減少到幾為零。

54、 MPC防止第一步耐藥突變菌株選擇性增殖所需的最低抗生素藥物濃度 。 MSW在MIC與MPC之間的濃度范圍，耐藥菌株可以被選擇性富集，稱(chēng)耐藥選擇窗。MSW越寬細(xì)菌越容易出現(xiàn)耐藥。2021/6/168111、臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略、臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)：對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)： 不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，般原則或概念上， 而應(yīng)而應(yīng)從從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟(jì)節(jié)約提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟(jì)節(jié)約這三個(gè)目這三個(gè)目的出發(fā)，采取的出發(fā)，采取優(yōu)化抗生素治療的策略方案優(yōu)化抗生素治療的策略方案，使合理應(yīng)使合理應(yīng)用抗生素原則具體化，并提高其

55、可操作性和實(shí)用性。用抗生素原則具體化，并提高其可操作性和實(shí)用性。 2021/6/1682 抗生素抗生素“干擾干擾”策略策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或不易耐藥或“低耐藥潛能低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素謂抗生素“干擾干擾”策略。策略。2021/6/1683 “降階梯降階梯”治療策略治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

56、和肺炎和ICU內(nèi)血源感染，內(nèi)血源感染， 應(yīng)及早應(yīng)用覆蓋所有可能應(yīng)及早應(yīng)用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗(yàn)治療，病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗(yàn)治療，48-48-72h72h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜譜/相對(duì)窄譜抗生素的目標(biāo)治療。此即所謂相對(duì)窄譜抗生素的目標(biāo)治療。此即所謂“降階降階梯梯”治療策略。治療策略。 2021/6/1684 “轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換”治療策略：治療策略： 在中在中-重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應(yīng)用抗生素，重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應(yīng)用抗生素，3-5天后病情顯著改善，可改為口服同類(lèi)抗生素，天后病情顯著改善，可改為口服同

57、類(lèi)抗生素，如后者血藥濃度能達(dá)到前者水平，就稱(chēng)為如后者血藥濃度能達(dá)到前者水平，就稱(chēng)為“序貫治序貫治療療”；而口服而口服-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)時(shí)血藥濃度大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)時(shí)血藥濃度達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降降級(jí)級(jí)”治療。治療。2021/6/1685 門(mén)診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略：門(mén)診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略： 指征：無(wú)致命性危險(xiǎn)因素或病理生理狀況，但指征：無(wú)致命性危險(xiǎn)因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門(mén)診實(shí)施。病情需要靜脈給藥，可在門(mén)診實(shí)施。 質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長(zhǎng)質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長(zhǎng)

58、的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。2021/6/1686 合理使用抗生素的原則合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。2021/6/1687臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)：臨床常見(jiàn)的不良

59、反應(yīng)： 毒性反應(yīng)；毒性反應(yīng)； 過(guò)敏反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)； 二重感染。二重感染。2021/6/1688不良反應(yīng)l 肝臟損害肝臟損害： 肝細(xì)胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素類(lèi)； 膽汁淤滯，氯霉素類(lèi)和林可霉素類(lèi)。l 腎臟損害：腎臟損害： 氨基糖苷類(lèi)，與劑量和病程有關(guān)。 新霉素卡那霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 多粘菌素類(lèi)、抗真菌類(lèi)、兩性霉素，萬(wàn)古霉素都有較強(qiáng)腎毒性； 磺胺類(lèi)：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基異惡唑。2021/6/1689不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害 氨基糖苷類(lèi)： 1 耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾 2 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。 大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣發(fā)作的“青霉素腦病”。 四環(huán)素可致良性顱壓增高癥。 亞胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹諾酮類(lèi)藥物，已有驚厥和誘發(fā)癲癇的報(bào)道。2021/6/1690不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：消化道反應(yīng)：l 最為常見(jiàn)，幾乎所有藥物均可出現(xiàn)l 多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等l 腸道菌群紊亂及二重感染血液系統(tǒng)損害：血液系統(tǒng)損害：l 氯霉素類(lèi)最容易影響粒白細(xì)胞的生成，甚至再障l 溶血性貧血：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氯霉素及兩性霉素等l 抑制腸道細(xì)菌而致維生素K合成障礙而