藥理學(xué)單元設(shè)計(jì)-抗心絞痛藥

1、教學(xué)情境設(shè)計(jì)本次課標(biāo)題：抗心絞痛藥學(xué)時(shí)2教學(xué)目的掌握硝酸甘油片、注射劑的藥理作用、臨床用途和合理用藥指導(dǎo)。熟悉其他抗心絞痛藥的分類和用藥指導(dǎo)。教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)能力（技能）目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)掌握硝酸甘油及其他抗心絞痛藥的藥理作用，臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)等。能識(shí)別處方能正確的使用硝酸甘油等抗心絞痛藥物，能對(duì)用藥患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)。具有良好溝通協(xié)調(diào)能力，有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力具有藥學(xué)相關(guān)職業(yè)的基本素質(zhì)能力訓(xùn)練任務(wù)與案例任務(wù)1：識(shí)別執(zhí)行處方任務(wù)2：掌握藥物任務(wù)3：指導(dǎo)患者合理用藥案例1 24歲宅女突發(fā)心絞痛案例2 心絞痛患者用藥情況重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)方法重點(diǎn)：硝酸甘油的臨床應(yīng)用，用藥指導(dǎo)難點(diǎn)：硝酸甘油的藥理作用教學(xué)方

2、法：講授，小組討論，情境模擬，案例導(dǎo)入教學(xué)資源藥理學(xué) 周希瑜 北京大學(xué)出版社多媒體課件課后記本單元課程教學(xué)總計(jì) （時(shí)間： 90 分鐘）課程導(dǎo)入硝酸甘油片的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用硝酸甘油片其他抗心絞痛藥的作用實(shí)訓(xùn)【步驟一】課程導(dǎo)入 （時(shí)間： 10分鐘）教師：案例導(dǎo)入 提問學(xué)生：小組討論案例：24歲宅女在家十天，突發(fā)心絞痛。心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，因冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄和（或）痙攣，心肌發(fā)生急劇而短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)：突發(fā)性心前區(qū)及胸骨后陣發(fā)性絞痛或悶痛，可放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。WHO分型 勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 體力勞累、情緒激動(dòng)、初發(fā)

3、型 心肌需氧量誘發(fā)惡化型 休息、舌下含硝酸甘油消失 自發(fā)性心絞痛 臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生） 變異型（冠脈痙攣） 與心肌耗氧量無關(guān)硝酸甘油不易緩解混合性心絞痛：勞累性心絞痛與自發(fā)性心絞痛合并存在初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛常稱為不穩(wěn)定型心絞痛。心肌缺血和缺氧的原因：心肌需氧或耗氧供氧 血氧供需失衡 代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、K+ 心肌植物神經(jīng)傳入纖維末梢 疼痛心肌耗氧量的決定因素是：心室壁的張力、心率和心肌收縮力。心室壁的張力、心率、心肌收縮力 耗氧。 抗心絞痛藥作用環(huán)節(jié)：心肌供氧量：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)心肌耗氧量：擴(kuò)張外周血管，心臟前、后負(fù)荷，心室壁張力，心率、心肌收縮力常用的抗心絞痛藥物

4、有：硝酸酯類；受體阻斷藥；鈣拮抗藥?！静襟E二】硝酸甘油片 （時(shí)間： 35分鐘）教師：情景模擬 講授學(xué)生：小組討論 小結(jié)任務(wù)一：辨認(rèn)處方選藥R硝酸甘油片 0.5mg10 用法 0.5mg 舌下含服 必要時(shí) 學(xué)生仔細(xì)觀看藥物說明書。任務(wù)二：掌握藥物藥理作用硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，對(duì)血管平滑肌的作用最為明顯。1降低心肌耗氧量：舒張全身靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前后負(fù)荷，是其抗心絞痛的主要原因。2增加缺血區(qū)供血：前后負(fù)荷 室壁張力和心室內(nèi)壓缺血區(qū)供血3. 舒張冠脈血管：心肌血供，能增加心內(nèi)膜下區(qū)血液的灌流量。臨床應(yīng)用1對(duì)各類型心絞痛均有效，2對(duì)急性心肌梗死不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用

5、，使壞死的心肌得以存活或使梗死面積縮小，但應(yīng)限制用量，以免過度降壓而引起副作用。3可用于心衰的治療。有效后的表現(xiàn)是：面色發(fā)紅，心絞痛緩解。不良反應(yīng)1治療量：腦膜血管擴(kuò)張搏動(dòng)性頭痛，頭、面、頸、皮膚血管擴(kuò)張顏面皮膚潮紅。2大劑量：直立性低血壓及暈厥。劑量過大血壓反射性興奮交感神經(jīng)心率、心肌收縮力心肌耗氧量，加劇心絞痛。3超劑量會(huì)引高鐵血紅蛋白癥。4連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停藥12周可以恢復(fù)。其原因可能與生成NO過程中使巰基氧化，造成血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜巰基耗竭有關(guān)，補(bǔ)充含巰基的藥物如卡托普利、甲硫氨酸可對(duì)抗耐受性的發(fā)生?！静襟E三】硝酸甘油片的合理用藥指導(dǎo) （時(shí)間： 25分鐘）教師：情景模擬 講授學(xué)生

6、：小組討論 小結(jié)任務(wù)三：合理用藥指導(dǎo)案例討論：有一心絞痛病人，以前每次發(fā)作時(shí)都可用硝酸甘油緩解，可今天發(fā)作時(shí)用了3片都沒見疼痛緩解，請(qǐng)問該病人用藥無效可能是什么原因？該怎樣處理？知識(shí)拓展：有一穩(wěn)定型心絞痛病人Bp為140/100，心率121次/分，請(qǐng)問該病人選哪種藥控制心絞痛較為合適？有一心絞痛患者是晚上或休息時(shí)發(fā)作，該選用什么藥物呢？角色扮演：一名藥師，一名心絞痛患者請(qǐng)護(hù)理人員指導(dǎo)患者用藥。小結(jié)：舌下含服給藥時(shí)，應(yīng)囑病人取座位或半臥位，用藥后應(yīng)休息1520分鐘，不宜過早活動(dòng)。若用藥3片仍然無效反而使癥狀加重時(shí)，應(yīng)警惕心肌梗塞，立即報(bào)告醫(yī)師。用藥過程中應(yīng)告之病人，攜帶本品切勿放在貼身的衣服口袋

7、中，以免長(zhǎng)期受體溫影響而降低療效；藥物應(yīng)存放在密閉避光的棕色玻璃瓶?jī)?nèi)。預(yù)感有心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)用藥，及時(shí)休息。應(yīng)教會(huì)病人觀察和隨訪用藥后的主要不良反應(yīng)。【步驟四】其他類型的抗心絞痛藥 （時(shí)間： 10分鐘）教師：講授學(xué)生：小組討論 小結(jié)講授 腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用及臨床應(yīng)用】1阻滯受體，抑制心臟收縮， 心肌耗氧量，而緩解心絞痛。2能改善缺血區(qū)心肌的供血和供氧。3能減慢心率，使舒張期延長(zhǎng) ，從而增加冠脈的灌流時(shí)間 ，更有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。4對(duì)伴有高血壓或心律失常者更為適用鈣拮抗藥【抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用】1改善缺血區(qū)的供血供氧：Ca2+內(nèi)流，舒張冠狀動(dòng)脈， 冠狀動(dòng)脈流

8、量。2降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，心率，心肌耗氧量。擴(kuò)張外周血管減輕心臟負(fù)荷。 3保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：可防止缺血心肌細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，避免心肌壞死。4鈣拮抗藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣及變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。鈣拮抗藥對(duì)急性心肌梗死能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗死面積。 表19-1硝酸酯類、受體阻斷藥及鈣拮抗劑的作用比較影響心肌耗氧因素硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥室壁張力心室容量心室壓力心臟體積心 率收縮性【步驟五】實(shí)訓(xùn) （時(shí)間： 10分鐘）教師：情景模擬 講授學(xué)生：小組討論 小結(jié)：某天，路上突然遇到一個(gè)大汗淋漓、面色蒼白，手捂胸口，表情痛苦的病人，你該怎么辦？總結(jié)與提煉硝酸酯類和亞硝酸類是最老的抗心絞痛藥，至今仍是緩解心絞痛的首選藥； 腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)勞力型心絞痛有肯定治療效果；鈣拮抗劑