血透患者的容量控制

1、血透患者容量控制血透患者容量控制前言前言血液凈化是救治終末期腎臟病患者血液凈化是救治終末期腎臟病患者最重要的治療方式最重要的治療方式血液凈化目的血液凈化目的l清除體內(nèi)毒素清除體內(nèi)毒素l排除體內(nèi)多余水分排除體內(nèi)多余水分排除體內(nèi)多余水分排除體內(nèi)多余水分如何確定干體重如何確定干體重血透中如何確定脫水量血透中如何確定脫水量干體重干體重Henerson Lw認(rèn)為：干體重定義為不存認(rèn)為：干體重定義為不存在透析間期高血壓和透析過(guò)程中低血壓在透析間期高血壓和透析過(guò)程中低血壓的情況下，患者所能耐受的最低透析后的情況下，患者所能耐受的最低透析后體重。體重。-Kidney Int. 1980;17:571576如何

2、評(píng)估干體重如何評(píng)估干體重臨床評(píng)估法臨床評(píng)估法放射學(xué)評(píng)估法放射學(xué)評(píng)估法超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法放射性同位素測(cè)定法放射性同位素測(cè)定法血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷測(cè)定法血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷測(cè)定法生物電阻抗法生物電阻抗法在線血容量監(jiān)測(cè)法在線血容量監(jiān)測(cè)法臨床評(píng)估法臨床評(píng)估法透析前透析前血壓和體重，脛骨前水腫血壓和體重，脛骨前水腫, 胸部聽(tīng)診查胸部聽(tīng)診查肺水腫體征肺水腫體征，評(píng)估頸靜脈壓力評(píng)估頸靜脈壓力透析間期透析間期狀況和癥狀：食欲、呼吸困難或端狀況和癥狀：食欲、呼吸困難或端坐呼吸、近期抗高血壓藥物使用情況坐呼吸、近期抗高血壓藥物使用情況透析過(guò)程中透析過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率：低血壓、抽搐、

3、并發(fā)癥的發(fā)生率：低血壓、抽搐、惡心惡心透析后透析后狀況：體重、血壓、體位性低血壓狀況：體重、血壓、體位性低血壓容量負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重 胸悶、顏面下肢水腫、胸悶、顏面下肢水腫、肺部啰音、高血壓等；肺部啰音、高血壓等；容量負(fù)荷不足容量負(fù)荷不足肌肉痙攣、乏力、低血肌肉痙攣、乏力、低血壓等壓等特點(diǎn)特點(diǎn)簡(jiǎn)便易行簡(jiǎn)便易行局限性局限性主觀因素影響主觀因素影響 可靠性差可靠性差 缺乏定量性缺乏定量性 敏感性低敏感性低放射學(xué)評(píng)估法放射學(xué)評(píng)估法 根據(jù)胸部根據(jù)胸部X光片心胸比（光片心胸比（CTR）來(lái)）來(lái)判斷干體重判斷干體重Poggi研究認(rèn)為：研究認(rèn)為： 男性男性50% 女性女性55% 考慮水負(fù)荷過(guò)多考慮水負(fù)荷過(guò)多

4、 局限性局限性 不能準(zhǔn)確確定脫水量不能準(zhǔn)確確定脫水量 滯后性滯后性 受多種因素影響受多種因素影響 左室肥厚左室肥厚 心包積液心包積液 橫位心橫位心超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法 1989年年Cheriex利用心臟彩色超聲利用心臟彩色超聲測(cè)定下腔靜脈寬度（測(cè)定下腔靜脈寬度（IVC），發(fā)現(xiàn)與平），發(fā)現(xiàn)與平均右房壓高度相關(guān)，右房壓是判斷血容均右房壓高度相關(guān)，右房壓是判斷血容量狀態(tài)的良好參數(shù)，提出利用量狀態(tài)的良好參數(shù)，提出利用IVC評(píng)估評(píng)估干體重干體重 Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 簡(jiǎn)單迅速、無(wú)創(chuàng)、良好的重復(fù)性簡(jiǎn)單迅速、無(wú)

5、創(chuàng)、良好的重復(fù)性 局限性：局限性： 主要反映血管內(nèi)容積，不能反主要反映血管內(nèi)容積，不能反 映人體全部容量狀態(tài)映人體全部容量狀態(tài) 透析結(jié)束即刻測(cè)量透析結(jié)束即刻測(cè)量VCD常導(dǎo)致常導(dǎo)致 干體重的低估。臨床上推薦透析后干體重的低估。臨床上推薦透析后 至少兩個(gè)小時(shí)再測(cè)定，受到一定的至少兩個(gè)小時(shí)再測(cè)定，受到一定的 局限性局限性放射性同位素測(cè)定法放射性同位素測(cè)定法 應(yīng)用放射性同位素硫（應(yīng)用放射性同位素硫（35SO4）或溴化鈉）或溴化鈉（NaB2）測(cè)定細(xì)胞外液容量（）測(cè)定細(xì)胞外液容量（EFV），用重水），用重水測(cè)定總體水量，應(yīng)用測(cè)定總體水量，應(yīng)用示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度，根據(jù)稀釋法

6、原理，計(jì)算出細(xì)胞稀釋后的濃度，根據(jù)稀釋法原理，計(jì)算出細(xì)胞外液容積（外液容積（EFV）和總體水（）和總體水（TBW）容積，對(duì)）容積，對(duì)比透析前后體液量，評(píng)估是否達(dá)到干體重。比透析前后體液量，評(píng)估是否達(dá)到干體重。 特點(diǎn)特點(diǎn)結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其它測(cè)定方法可信度的金標(biāo)準(zhǔn)它測(cè)定方法可信度的金標(biāo)準(zhǔn) 局限性局限性 價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)久、不易重復(fù)、價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)久、不易重復(fù)、放射性損傷放射性損傷 目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨床動(dòng)態(tài)常規(guī)評(píng)價(jià)床動(dòng)態(tài)常規(guī)評(píng)價(jià)血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷測(cè)定法血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷測(cè)定法 許多研究表明許多研究表明 血液透析患者血漿血液

7、透析患者血漿ANP水平和透析水平和透析間期體重增長(zhǎng)量以及透析中體重的降低間期體重增長(zhǎng)量以及透析中體重的降低呈相關(guān)性，因此提出呈相關(guān)性，因此提出ANP可反映透析患可反映透析患者的容量狀態(tài)。者的容量狀態(tài)。 局限性局限性 由于由于ANP呈脈沖式分泌，常溫呈脈沖式分泌，常溫下易降解，血漿半衰期短等因素的下易降解，血漿半衰期短等因素的影響，使影響，使ANP的準(zhǔn)確測(cè)定受到限制的準(zhǔn)確測(cè)定受到限制 cGMP較較ANP對(duì)高容量狀態(tài)更對(duì)高容量狀態(tài)更敏感，且室溫下較穩(wěn)定，可用放免敏感，且室溫下較穩(wěn)定，可用放免法測(cè)定，所以比法測(cè)定，所以比ANP更為準(zhǔn)確更為準(zhǔn)確生物電阻抗法生物電阻抗法 原理原理 研究表明血液透析時(shí)患者

8、細(xì)胞內(nèi)、研究表明血液透析時(shí)患者細(xì)胞內(nèi)、外液的變化與人體阻抗值的變化有高度外液的變化與人體阻抗值的變化有高度相關(guān)性，因此可以用阻抗值作為評(píng)估干相關(guān)性，因此可以用阻抗值作為評(píng)估干體重的指標(biāo)。體重的指標(biāo)。低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量（量（ECV）高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量 由此判定患者的干體重由此判定患者的干體重特點(diǎn)特點(diǎn) 安全簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、安全簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、費(fèi)用低、可床邊應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)的容量測(cè)定費(fèi)用低、可床邊應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)的容量測(cè)定方法方法在線血容量監(jiān)測(cè)法在線血容量監(jiān)測(cè)法在線血容量監(jiān)測(cè)是指透析過(guò)程中監(jiān)

9、在線血容量監(jiān)測(cè)是指透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)相對(duì)血容量的變化，相對(duì)血容量測(cè)相對(duì)血容量的變化，相對(duì)血容量是指當(dāng)前血容量與透析起始血容量是指當(dāng)前血容量與透析起始血容量之比之比 原理原理 血容量測(cè)定儀（血容量測(cè)定儀（BVM）運(yùn)用超聲波測(cè)量原）運(yùn)用超聲波測(cè)量原理，可在線自動(dòng)記錄透析患者血容量的變化，理，可在線自動(dòng)記錄透析患者血容量的變化，并根據(jù)相對(duì)血容量（并根據(jù)相對(duì)血容量（RBV）制定相應(yīng)的超濾）制定相應(yīng)的超濾率，通過(guò)控制超濾來(lái)調(diào)控血透時(shí)血壓的變化，率，通過(guò)控制超濾來(lái)調(diào)控血透時(shí)血壓的變化，防止血透過(guò)程中出現(xiàn)低血壓和高血壓防止血透過(guò)程中出現(xiàn)低血壓和高血壓 特點(diǎn)特點(diǎn) 無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便，有利于調(diào)無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便，有利于

10、調(diào)整干體重，對(duì)于防治透析過(guò)程中的整干體重，對(duì)于防治透析過(guò)程中的低血壓和高血壓具有重要的臨床價(jià)低血壓和高血壓具有重要的臨床價(jià)值值臨床體征臨床體征生命體征生命體征l血壓血壓l心率心率物理診查物理診查l浮腫浮腫l頸靜脈頸靜脈l肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征l皮膚皮膚l心、肺聽(tīng)診心、肺聽(tīng)診輔助檢查輔助檢查心心/胸比例胸比例動(dòng)態(tài)心動(dòng)態(tài)心/胸比例胸比例中心靜脈超聲中心靜脈超聲心臟超聲心臟超聲生物電阻抗生物電阻抗 如何確定脫水量如何確定脫水量血液透析脫水方式血液透析脫水方式血液透析脫水方式就如同從水井中血液透析脫水方式就如同從水井中抽水抽水抽水速度過(guò)快可將水井中水抽干抽水速度過(guò)快可將水井中水抽干抽水速度適中可

11、保持水井水位穩(wěn)定抽水速度適中可保持水井水位穩(wěn)定容量過(guò)多的分類容量過(guò)多的分類全身性（分布均勻）全身性（分布均勻）中心性（有效循環(huán)量）中心性（有效循環(huán)量）漿膜腔積液（尤其是腹腔積液）漿膜腔積液（尤其是腹腔積液）重度低蛋白血癥（尤其是腎病綜重度低蛋白血癥（尤其是腎病綜合癥）合癥）全身性容量過(guò)多全身性容量過(guò)多最最常見(jiàn)于尿毒癥血透患者常見(jiàn)于尿毒癥血透患者多是由于干體重評(píng)估偏差多是由于干體重評(píng)估偏差其次為患者飲水量控制差其次為患者飲水量控制差脫水注意脫水注意提高評(píng)估干體重的認(rèn)識(shí)提高評(píng)估干體重的認(rèn)識(shí)定期評(píng)估干體重定期評(píng)估干體重對(duì)患者的宣教是至關(guān)重要的對(duì)患者的宣教是至關(guān)重要的緩慢、多次降低干體重緩慢、多次降低

12、干體重中心性容量過(guò)多中心性容量過(guò)多多數(shù)表現(xiàn)為急性心衰多數(shù)表現(xiàn)為急性心衰同時(shí)多伴有高血壓同時(shí)多伴有高血壓四肢浮腫不明顯四肢浮腫不明顯多數(shù)無(wú)漿膜腔積液多數(shù)無(wú)漿膜腔積液本質(zhì)上就是有效循環(huán)容量過(guò)多本質(zhì)上就是有效循環(huán)容量過(guò)多脫水脫水容量其實(shí)不是十分多容量其實(shí)不是十分多脫水后心衰及血壓改善明顯脫水后心衰及血壓改善明顯注意：脫水同時(shí)降血壓要小心注意：脫水同時(shí)降血壓要小心（降血壓要靜脈使用短效制劑）（降血壓要靜脈使用短效制劑）漿膜腔積液漿膜腔積液脫水困難易出現(xiàn)低血壓脫水困難易出現(xiàn)低血壓積液原因復(fù)雜，多數(shù)不易治療。如是尿毒積液原因復(fù)雜，多數(shù)不易治療。如是尿毒癥性漿膜腔積液，經(jīng)充分透析后易解決癥性漿膜腔積液，經(jīng)充

13、分透析后易解決多數(shù)患者口渴，喝水很難自控，且透析間多數(shù)患者口渴，喝水很難自控，且透析間期體重增長(zhǎng)較多期體重增長(zhǎng)較多水集中在漿膜腔（如腹腔），而外周（如水集中在漿膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）較干四肢）較干脫水脫水尋找原發(fā)病灶及治療尋找原發(fā)病灶及治療嚴(yán)格限制水鹽攝入嚴(yán)格限制水鹽攝入少量、多次少量、多次重度低蛋白血癥重度低蛋白血癥常見(jiàn)腎病綜合癥常見(jiàn)腎病綜合癥常常伴低血壓或血壓偏低常常伴低血壓或血壓偏低全身高度浮腫全身高度浮腫漿膜腔積液漿膜腔積液容量過(guò)多容量過(guò)多有效循環(huán)容量較低（中心靜脈壓、有效循環(huán)容量較低（中心靜脈壓、腔靜脈寬度、肝頸靜脈回流證）腔靜脈寬度、肝頸靜脈回流證）重度低蛋白血癥重度低蛋白血癥高凝高凝脫水易致血壓下降，甚至低血壓脫水易致血壓下降，甚至低血壓休克休克透析中脫水難透析中脫水難脫水注意脫水注意補(bǔ)充膠體補(bǔ)充膠體注意膠體用量（透前可能沒(méi)有明注意膠體用量（透前可能沒(méi)有明顯心衰，但脫水后反而出現(xiàn)心衰）顯心衰，但脫水后反而出現(xiàn)心衰）最好選擇最好選擇CRRT（脫水后并不影（脫水后并不影響尿量）響尿量）考慮其它因素考慮其它因素年齡年齡原發(fā)病原發(fā)病新、老病人新、老病人心血管功能心血管功能貧血程度貧血程度脫水量