孤立性肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷

1、定義定義l兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個(gè)圓形或卵圓形致密影不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎l長徑不大于3厘米l有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣l病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括幾乎占整個(gè)病變的空洞者）l肺內(nèi)可見到其它病變（纖維化等等）肺結(jié)節(jié)的CT檢查方法：包括薄層掃描、HRCT掃描、動態(tài)增強(qiáng)掃描、靶CT螺旋掃描及各種后處理技術(shù)等。薄層全容積靶成像薄層全容積靶成像全容積采集全容積采集具有更豐富的信息量：圖像連續(xù)多層面顯示薄層薄層：準(zhǔn)直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空間分辨率靶：靶：視野(FOV)縮小(約200mm)，進(jìn)一步提高空間分辨率50%以上的重疊重建，提供最佳后處理重建作形態(tài)學(xué)分析視

2、窗調(diào)節(jié)（窗技術(shù)）：病灶的多成分性決定了單一視窗不能滿足需要，常需要多視窗顯示。常規(guī)肺窗：W:1200-1600, C:-450-600.可兼顧大多數(shù)病變的顯示。淺淡病變?nèi)缒ゲＡв啊⑺诹＝Y(jié)節(jié)，窗寬、窗位應(yīng)下調(diào)。顯示空泡征或支氣管氣像時(shí)，窗寬應(yīng)稍寬。結(jié)節(jié)密度測定用縱隔窗，窗寬350Hu左右，窗位設(shè)定以結(jié)節(jié)平均密度為佳（45-60Hu）Diameter 8.4mmMPRMIP 螺旋掃描螺旋掃描 HRCTMPR臨床因素年齡因素40歲： 惡性相當(dāng)常見吸煙史結(jié)節(jié)的CT分析形態(tài)學(xué)表現(xiàn)密度改變增大速度結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣征和空泡征血管集中征空洞結(jié)節(jié)的大小2cm：大多數(shù)被證明是良性的

3、有人在三組肺結(jié)節(jié)的CT評價(jià)（共1000個(gè)結(jié)節(jié)）0.51.0cm（246） 67.5%良性12cm（481） 良惡性發(fā)生率相等大于2cm 85%為惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)位置原發(fā)性肺癌：上葉常見，尤其是右肺 70前段比后段常見 65轉(zhuǎn)移瘤：更傾向于在兩下葉的胸膜下60直接貼胸膜或胸膜下25外1/3帶肺內(nèi)淋巴結(jié)：邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣：不規(guī)則、分葉狀、毛刺狀良性結(jié)節(jié)：邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)分葉狀邊緣：由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致毛刺影：1.結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條2.腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴(kuò)張所

4、致結(jié)節(jié)邊緣的CT分類1型 邊緣銳利、光滑 78.8%（52/66) 良性結(jié)節(jié)2型 中度光滑伴有一些分葉狀 57.7% (202/350) 良性結(jié)節(jié)3型 不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀4型 明顯的不規(guī)則和毛刺狀 88.5% (193/218) 3、4型 惡性結(jié)節(jié)2.5mm層厚圖像MIP圖像1mm層厚的MPR圖像1mm準(zhǔn)直螺旋準(zhǔn)直螺旋掃描掃描HRCT-1mmMPR胸膜皺縮征定義：位于肺周圍的孤立性肺結(jié)節(jié)，胸膜之間可從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影也稱兔耳征或胸膜尾征3D-SSD顯示結(jié)顯示結(jié)節(jié)表面分葉狀節(jié)表面分葉狀和和胸膜凹陷征胸膜凹陷征病理l結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)

5、l炎癥纖維化l肺腫瘤對胸膜的侵犯胸膜皺縮征l絕大多數(shù)見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌, 少數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤l見于63.378.6%的肺癌結(jié)節(jié)l良性結(jié)節(jié)占27% 包括結(jié)核球和機(jī)化性炎癥支氣管充氣征定義：支氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率不同 28.7% 65% 腺癌為主良性結(jié)節(jié)局限性機(jī)化性肺炎常見MPR冠狀冠狀MPR-窄窄窗窗空泡征u結(jié)節(jié)內(nèi)12mm的點(diǎn)狀低密度透亮影病理上：小的未閉合的含氣支氣管細(xì)支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的小含氣囊樣間隙u見于50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例中u偶可見于良性結(jié)節(jié)中血管集中征（滋養(yǎng)血管征

6、）p定義：與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中p腫瘤多見，三維重建時(shí)能更好顯示p與滋養(yǎng)血管有比較直接關(guān)系：轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動靜脈畸形空洞u定義：結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影u直徑大于5mmu大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍u與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影空洞病理：為結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的厚壁時(shí)則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變空洞l壁厚4 mm 傾向于良性15mm 傾向于惡性lHRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細(xì)胞癌為多結(jié)節(jié)的密度l鈣化l日暈征和磨玻璃結(jié)節(jié)l脂肪l液體 l增強(qiáng)

7、表現(xiàn)鈣化u普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象u少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%uCT上惡性結(jié)節(jié)鈣化檢出率可達(dá)713.4%是胸片上的10倍 惡性結(jié)節(jié)鈣化的原因腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變）退行性鈣化（腫瘤壞死區(qū)）原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌鈣化的形態(tài)l良性結(jié)節(jié)的形態(tài)同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化l惡性結(jié)節(jié)的鈣化針尖狀或偏心位置l結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10% 良性鈣化的形態(tài)特點(diǎn)CT值的測量u結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時(shí)很難用肉眼檢出鈣化u在薄層掃描上可見到鈣化時(shí)其CT

8、值約在400HU以上u含有200HU CT值的密度認(rèn)為有鈣化u結(jié)節(jié)的CT密度測量對小結(jié)節(jié)較有效日暈征l在軟組織密度的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影l(fā)首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價(jià)值的征象l也可見于伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等l認(rèn)為是結(jié)節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)定義：肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上：可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌磨玻璃結(jié)節(jié)l細(xì)支氣管肺泡癌的磨玻璃結(jié)節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化l如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實(shí)性）時(shí)增大的速度可以加快脂肪u結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價(jià)值u僅見于良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤及類脂質(zhì)肺

9、炎中u未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中u脂肪CT值為40120HU，小空洞為 200HU或更低注意事項(xiàng)lCT測出的脂肪影應(yīng)采用11.5mm（或更薄）薄層掃描l層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜l厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把結(jié)節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影液體l薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是另一具有相對特征的征象l常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫l肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊結(jié)節(jié)的增強(qiáng)掃描lSwensen報(bào)告中（163例）111例惡性結(jié)節(jié)注藥后CT值較平掃時(shí)增加20108HU，中位數(shù)為40HUl43例肉芽腫和9例良性腫瘤增加458HU，中位數(shù)

10、為12HUl結(jié)論：增加20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100，特異性76.9%，準(zhǔn)確性是92.6%多中心研究l增強(qiáng)在1624HU時(shí)應(yīng)視為不定性結(jié)節(jié)l若25 HU時(shí)則可診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步 有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查l增加15HU：定期X線復(fù)查結(jié)節(jié)強(qiáng)化的價(jià)值 15HU 良性可能20HU 提示惡性60HU 炎性結(jié)節(jié)可能大平掃+C30秒+C60秒+C90秒Dynamic MSCT scanning錯(cuò)構(gòu)瘤：光滑、無強(qiáng)化M72-右上葉小結(jié)節(jié)，分葉、毛刺，強(qiáng)化顯著，快進(jìn)慢出容積重建顯示結(jié)節(jié)明顯呈分葉狀，手術(shù)為腺癌動態(tài)增強(qiáng)掃描l特異性更高l增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線：惡性結(jié)

11、節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高動態(tài)增強(qiáng)的形式 惡性和炎性的峰值均超40HU，增強(qiáng)不同惡性結(jié)節(jié)：均勻一致的顯著增強(qiáng)，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強(qiáng)炎性結(jié)節(jié)：外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化）增強(qiáng)后的密度形態(tài)學(xué)改變Yamashita分型：中央增強(qiáng)型l增強(qiáng)位于占結(jié)節(jié)60%的中央部周圍增強(qiáng)型完全增強(qiáng)型囊狀增強(qiáng)型l注射后早期表現(xiàn)無增強(qiáng)，延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強(qiáng)Yamashita分型的意義完全增強(qiáng)型：多提示為肺癌周圍增強(qiáng)型和囊狀增強(qiáng)型：見于結(jié)核瘤及大的錯(cuò)構(gòu)瘤肺癌有大面積壞死時(shí)也可呈周圍增強(qiáng)型其CT值增強(qiáng)可

12、20HU 增大速度（倍增時(shí)間）u倍增時(shí)間在鑒別良惡性有很大的意義u孤立性（軟組織）肺結(jié)節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結(jié)節(jié)一個(gè)可靠的證據(jù)u惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間是1.810個(gè)月u直徑增大26%，容積增大一倍球形肺炎l不少見, 臨床癥狀常不典型l平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍性肺癌）相鑒別l: 球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影結(jié)節(jié)的測量p小結(jié)節(jié)，尤其是直徑5毫米左右的結(jié)節(jié)，倍增時(shí)間的測量比較困難p人為測量差異比較顯著p多層CT的薄層掃描并運(yùn)用內(nèi)在軟件進(jìn)行體積測量將更加客觀準(zhǔn)確初次篩查0.68359 mm, 層厚 : 1 mm三個(gè)月后復(fù)查初次和復(fù)查的三維圖像初次復(fù)查各種檢查的價(jià)值u胸片發(fā)現(xiàn)病

13、變，追隨觀察結(jié)節(jié)的動態(tài)變化uCT篩查、診斷和鑒別診斷的主要方法、uMRI運(yùn)用有限uPET-CTCT檢查的補(bǔ)充手段結(jié)節(jié)的診斷策略典型良性結(jié)節(jié)時(shí)，可每年定期復(fù)查典型惡性結(jié)節(jié)時(shí)，爭取外科手術(shù)不典型結(jié)節(jié)大于1cm，建議穿刺活檢小于1cm，可采用3、6、12個(gè)月復(fù)查小于5mm，可采用6、12個(gè)月復(fù)查SPN的疾病分類（一）肺良性腫瘤 1、肺錯(cuò)構(gòu)瘤：鈣化（爆玉米花樣）及局灶性脂肪密度具特征 2、肺內(nèi)畸胎瘤：腫瘤（或囊性腫塊）內(nèi)脂肪、鈣化、骨骼或牙齒具特征 3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值50以下 4、肺平滑肌瘤：直徑大于5cm或短期內(nèi)明顯增大者提示惡性平滑肌肉瘤 5、肺纖維組織腫瘤 6、肺內(nèi)軟骨瘤（二）肺低度

14、惡性腫瘤 1、支氣管腺瘤（腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌） 2、類癌：10出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為間歇性面部潮紅、發(fā)紺、腹瀉、面部及上臂水腫等（三) 原發(fā)性肺惡性腫瘤 1、肺癌 2、非上皮性惡性腫瘤（原發(fā)性肺肉瘤、原發(fā)性肺惡性纖維組織細(xì)胞瘤、原發(fā)性肺淋巴瘤） 3、肺混合性惡性腫瘤（肺母細(xì)胞瘤、肺癌肉 瘤）（四）肺轉(zhuǎn)移瘤 占SPN的25。與原發(fā)性肺癌不同的是：1、男女比率接近，癥狀少，咯血少見；2、多位于肺周邊部或葉間裂下，邊緣銳利，較少有毛刺、分葉、胸膜凹陷征等（五）肺血管性疾病 1、肺血管瘤 2、肺硬化性血管瘤 3、肺動脈瘤 4、肺動靜脈瘺 5、肺靜脈曲張 6、肺內(nèi)血腫 7、肺梗死（六）肺先天性疾病

15、 1、肺隔離癥： 部分肺組織發(fā)育不全，無呼吸功能，并與相鄰的正常肺組織相隔離，體循環(huán)供血。 根據(jù)有無獨(dú)立的臟層胸膜分為葉內(nèi)型和葉外型 病理上分為囊性型和實(shí)質(zhì)型 2、肺子宮內(nèi)膜異位癥 3、肺含液囊腫 4、肺動靜脈瘺（七）肺感染性疾病 1、肺結(jié)核瘤 2、球形肺炎（急性） 3、肺膿腫 4、慢性肺炎 5、機(jī)化性肺炎 6、炎性假瘤 7、肺真菌病 8、肺吸蟲病 9、肺包蟲病 10、組織胞漿菌性肉芽腫（八) 其他 1、圓形肺不張 2、肺內(nèi)巨淋巴結(jié)增生癥 3、白塞?。╞ehcet disease,BD) 4、局限性囊狀支氣管擴(kuò)張SPN的臨床處理原則 SPN臨床處理的基本原則：1）促使可切除的惡性病灶作出外科處理。2）避免或減少對良性病變做不必要的手術(shù)性處理。SPN的影像診斷可分為3種情