第三章 第一節(jié) 肺炎

1、 第三章 肺部感染性疾病 第一節(jié) 概論n肺炎（Pneumonia）是由病原微生物或其他因素所致的肺實質(zhì)炎癥n據(jù)統(tǒng)計，我國每年的肺炎患病人數(shù)約有250萬，年發(fā)病率約2/1000，每年死亡人數(shù)約每年死亡人數(shù)約12.512.5萬例，萬例，死亡率死亡率10/1010/10萬，萬，居各種死亡原因的第五位居各種死亡原因的第五位n1995年WHO統(tǒng)計全球人口的死亡原因，急性呼急性呼吸系統(tǒng)感染吸系統(tǒng)感染僅次于心血管病而居第二位n 支氣管內(nèi)粘液纖毛運載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細胞使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌 多種因素損傷免疫防御功能及人體免疫力時，病原直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維

2、蛋白滲出及細胞浸潤正常呼吸道免疫防御機制呼吸道免疫防御機制肺炎發(fā)病率及死亡率高的原因（1）病原體變遷病原體變遷: : 近20年來，肺炎球菌的比例下降，而革蘭陰性陰性桿菌如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等上升，出現(xiàn)新的病原菌（如軍團菌）（2）易感人群結(jié)構(gòu)改變：易感人群結(jié)構(gòu)改變：老年或機體免疫功能低下者成為易感人群, ,主要是應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植 臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺浸潤、炎癥體癥及X線改變。（3）醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加；革蘭陰性菌 （4）細菌耐藥性增加：不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥性增加。目前18-35%。常見的耐藥菌有銅綠

3、假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，尤其是肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌易產(chǎn)生肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌易產(chǎn)生ESBLs(ESBLs(超廣超廣譜譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶) )，治療棘手（5）病原學(xué)診斷困難：痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣管肺泡灌洗液（BAL）的鏡檢及病原體培養(yǎng)。必要時經(jīng)活檢或血清學(xué)檢查等，可辨別感染的病原體。但總的來說陽性率有待提高（6）部分人群貧困化治療困難一、一、細菌性肺炎細菌性肺炎1需氧革蘭陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等 2需氧革蘭陰性桿菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希 菌、銅綠假單胞菌等 3厭氧菌，如棒狀桿菌、梭形桿菌等

4、細菌性肺炎最為常見，約占肺炎的80%。 二、非典型病原體肺炎：二、非典型病原體肺炎： 由嗜肺軍團菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等引起病因分類 三、病毒性肺炎： 由腺病毒、呼吸道合胞病毒 、流感病毒、巨細胞 病毒等引起 四、真菌性肺炎： 由白色念珠菌、曲菌、放線菌等引起 五、其它病原體所致肺炎： 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（如卡氏肺孢子蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等n機體免疫力低下者（如艾滋病患者）： 容易伴發(fā)肺部卡氏肺孢子蟲、結(jié)核菌、弓形體及奴卡氏菌等感染按獲得方式分兩大類按獲得方式分兩大類 ： 1.社區(qū)獲得性肺炎2.醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得

5、性肺炎Community acquired pneumoniaCAPCAPn指在社會環(huán)境中發(fā)生的肺炎n致病菌：肺炎鏈球菌（40%）最多n其次金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌（3-12%）、嗜肺軍團菌、衣原體、支原體和病毒（共10-20%）n近年來肺真菌病發(fā)病率亦有上升n-以革蘭陽性菌及非典型病原體為致病菌病原體居多 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎Hospital acquired pneumoniaHAPHAPn指入院時不存在肺炎也不處于潛伏期而是住院后發(fā)病的肺炎n革蘭陰性桿菌占50%，銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等n肺炎鏈球菌（30%），金黃色葡萄球菌（10%），尤其是耐

6、甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），真菌和病毒等n-以革蘭陰性菌為致病菌病原體居多病原體居多 n過去少見的病原微生物如軍團菌、卡氏肺孢子蟲、衣原體等亦相繼出現(xiàn) 一些非致病菌也在適當(dāng)條件下成為機會致病菌n病原體復(fù)雜多變的原因: 住院病人多數(shù)免疫功能低下 使用各種抗腫瘤藥物、免疫抑制劑 多種醫(yī)源性因素（多種醫(yī)源性因素（如放置各種導(dǎo)管、輔助呼吸、霧化吸入等污染） 抗生素的不合理應(yīng)用 n放射線可損傷肺組織，引起放射性肺炎，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)n吸入化學(xué)物質(zhì)，包括刺激性氣體和液體，可引起化學(xué)性肺炎，導(dǎo)致支氣管和肺損傷，重癥者可發(fā)生呼吸衰竭n機體對某些過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或異常免疫反應(yīng)，可累及肺臟，表現(xiàn)為肺部嗜酸

7、性細胞浸潤其他因素引起肺炎 解剖分類 一、大葉性（肺泡性）肺炎：一、大葉性（肺泡性）肺炎：n病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（肺泡間孔（CohnCohn氏孔）氏孔），向其它肺泡蔓延，使肺段的一部分或整個肺肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生段、肺葉發(fā)生炎變n通常不累及支氣管通常不累及支氣管n致病菌：多為肺炎鏈球菌，葡萄球菌、結(jié)核菌及部分革蘭陰性桿菌也可致病n金黃葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞形成空洞 大葉性肺炎大葉性肺炎二、小葉性（支氣管）肺炎：n病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥n多繼發(fā)于其他疾病n通常累及支氣管n致病菌：肺炎鏈球菌

8、、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體n支氣管腔內(nèi)有分泌物，?？陕劶皾窳_音nX線示：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊小葉性（支氣管）肺炎 三、間質(zhì)性肺炎（pneumonitis）n以肺間質(zhì)為主的炎癥n由細菌或病毒引起n累及支氣管壁及支氣管周圍累及支氣管壁及支氣管周圍n病變在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少nX線示：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸延，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影 間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎: 由于肺實質(zhì)和肺間質(zhì)在解剖和功能上的區(qū)分不如其它器官清楚，肺炎也常包括肺間質(zhì)的炎癥 第 二 節(jié) 細菌性肺炎 一.肺 炎 球 菌 肺 炎肺炎球菌

9、肺炎pneumococcal pneumonian由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）所引起，占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上n肺段或肺葉呈急性炎性實變，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀n由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上輕癥或不典型病例較為多見 病 因 與 發(fā) 病 機 理n肺炎球菌為革蘭陽性球菌n常成對（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外有莢膜，菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，根據(jù)血清試驗，現(xiàn)已知有86個亞型。成人致病菌多屬19及12型，以第以第3 3型毒力型毒力最強，而兒童中為6、14、19及23型n這些細菌為上呼吸道正常菌群，只有

10、當(dāng)免疫力降低時致病。少部分發(fā)生菌血癥或感染性休克 肺炎球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但陽光直射1 h，或加熱至52C，10min，即可滅菌，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感 發(fā)病以冬季和初春為多，該時期人群中口咽部帶菌率 最高，與呼吸道病毒感染流行也有一定關(guān)系 患者常為健康的青壯患者常為健康的青壯年人以及老人和嬰幼兒年人以及老人和嬰幼兒，男性較多見 70%的患者在發(fā)病之前有上呼吸道感染病史，或者受寒、醉酒或全身麻醉史 呼吸道防御機能受損，細菌被吸入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖基礎(chǔ)?。夯A(chǔ)病：易受肺炎球菌侵襲n吸煙者n癡呆者充血性心衰n慢性病患者n慢性阻塞性肺疾病n支氣管擴張n免疫缺陷病人n肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不

11、引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞n致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用n首先引起肺泡壁水腫，迅速出現(xiàn)白細胞和紅細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)經(jīng) CohnCohn氏孔氏孔向肺的中央部分擴散，甚至蔓及幾個肺段或整個肺葉n病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，且容易累及胸膜 病理n病理：充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期n初起肺組織充血水腫、肺泡內(nèi)漿液滲出和紅、中性粒細胞、巨噬細胞浸潤，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣n實際上四個病理階段并無絕對分界，在使用抗生素的情況下，這種典型的病理分期已不多見已不多見n病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)多無

12、損壞，不留纖維疤痕。n極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至纖維蛋白形成，形成機化性肺炎n老人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎） 吸吸 收收 不不 完完 全全機 化 性 肺 炎抗生素治療不及時n510%可并發(fā)膿胸n1520%細菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進入血循環(huán)，形成肺外感染肺外感染 腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、中耳炎 膿 胸肺炎球菌肺炎的癥狀：n患者常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染史誘因n半數(shù)病例有數(shù)日的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀先驅(qū)癥狀n起病多急驟，急驟，高熱，寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可以升到3940C。高峰在下午或傍晚，呈稽留熱，與脈率相平行n咳嗽，開始為干咳，繼而有

13、痰，75%為血痰或全口血痰，血液往往和痰混合，而不是在表面n血液直接滲入到肺泡腔，出現(xiàn)特征性“鐵銹色”或“草莓汁”樣痰肺炎球菌肺炎的全身癥狀n患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，皆為刺痛，可放射到肩部、腹部n消化系統(tǒng)食欲銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或黃疸，有時誤診為急腹癥急腹癥 n單純性皰疹單純性皰疹 患者呈急病容，面頰緋紅，皮膚干燥?？诮呛捅侵芸沙霈F(xiàn)皰疹皰疹 n肺炎廣泛導(dǎo)致通氣/血流比例降低，出現(xiàn)低出現(xiàn)低氧血癥氧血癥，表現(xiàn)為氣急、紫紺n敗血癥敗血癥皮膚和粘膜可有出血點；鞏膜黃染n頸有抵抗感可能累及腦膜腦膜n心率增快，有時心律不齊n嚴重感染嚴重感染休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征和

14、神經(jīng)癥狀：神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等肺炎球菌肺炎的體征 n早期肺部無典型體征，可僅有胸廓呼吸運動減弱，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音n肺實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音n重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛上腹部壓痛可能由于炎癥累及膈胸膜可能由于炎癥累及膈胸膜外周外周 肺炎球菌肺炎的轉(zhuǎn)歸n機制：當(dāng)人體對莢膜抗原產(chǎn)生足夠的特異性抗體時，二者結(jié)合，在補體參與下，有利于吞噬細胞對細菌的吞噬n表現(xiàn)：在發(fā)病第510d后，發(fā)熱可以自行驟降或逐漸減退n使用有效的抗菌藥物可使體溫在使用有效的抗菌藥物可使體溫在1 13 3d d內(nèi)恢復(fù)正常，內(nèi)恢復(fù)正常，病人頓覺癥狀消失，

15、逐漸恢復(fù)健康 二、實驗室檢查n血白細胞計數(shù)多數(shù)在1030109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移或中毒性顆?？梢妌重癥感染、年老體弱、酗酒、免疫低下者： 白細胞計數(shù)常不增高，但中性粒細胞百分比仍高但中性粒細胞百分比仍高 病原體確定n血培養(yǎng)：在抗菌藥物使用前作，20%可呈陽性n痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性成對或痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性成對或短鏈狀球菌，在細胞內(nèi)者更有意義短鏈狀球菌，在細胞內(nèi)者更有意義n痰培養(yǎng)在2448h可以確定病原體n聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測和熒光標記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率n由于痰液受到口咽部寄生菌株的污染，應(yīng)在漱口后采集深咳出的痰液n經(jīng)環(huán)甲膜穿

16、刺、纖支鏡或支氣管肺泡灌洗采集標本，可提高細菌培養(yǎng)陽性率 三、三、 X X 線線n早期：見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。典型的大葉實變已較少見，支氣管炎型者為彌漫性、斑片狀浸潤，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液征n在肺炎消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較早，呈現(xiàn)“假空洞”征n多數(shù)病例在起病34周后才完全消散n老年人病灶消散較慢，也可表現(xiàn)為機化性肺炎 并并發(fā)發(fā)癥癥n肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見n胸腔積液是本病最常見的并發(fā)癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但是革蘭染色和細菌培養(yǎng)均陰性，不作特殊處理可自行吸收n在青霉素應(yīng)用前，

17、還有并發(fā)膿胸的報道n嚴重敗血癥或毒血癥患者可并發(fā)感染性休克：感染性休克：有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫 心肌炎時心動過速出現(xiàn)心律紊亂，如早搏、陣發(fā)性心動過速或心房纖顫 肺炎球菌肺炎的診斷n根據(jù)典型癥狀、體征及胸部X線檢查n肺炎病變早期體征不明顯n年老和幼兒患者，以及繼發(fā)于其它疾病時，臨床表現(xiàn)常不典型n鑒別診斷肺炎球菌肺炎的鑒別診斷：一、干酪性肺炎：干酪性肺炎： n急性結(jié)核性肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌相似，X線亦有肺實變n結(jié)核病常有低熱、盜汗、乏力，痰中容易找到結(jié)核菌，X X線顯示病線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，久不消散，變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，久不消散

18、，且可形成空洞和肺內(nèi)播散 肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療35d，體溫多能恢復(fù)正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸收肺炎球菌肺炎的鑒別診斷：二、其他病原體引起的肺炎：n革蘭陰性桿菌肺炎多見于體弱、心肺慢性疾病或免疫革蘭陰性桿菌肺炎多見于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損患者，多為院內(nèi)繼發(fā)感染缺損患者，多為院內(nèi)繼發(fā)感染。痰和（或）血的細菌培養(yǎng)是診斷不可缺少的依據(jù)。n葡萄球菌肺炎和克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)均較嚴重n病毒和支原體肺炎一般病情較輕，白細胞無明顯增加，病毒和支原體肺炎一般病情較輕，白細胞無明顯增加，臨床過程、痰液病原體分離和血液免疫學(xué)試驗對診斷有重要意義肺炎球菌肺炎的鑒別診斷： 三、急性肺膿腫急性肺膿腫n早期臨床表

19、現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似n隨著病程的發(fā)展，大量膿臭痰為肺膿腫的特征n致病菌有金葡菌、克雷白桿菌及其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌nX線顯示膿腔和液平，較易鑒別 肺炎球菌肺炎的鑒別診斷： 四、肺癌四、肺癌 n少數(shù)周圍型肺癌周圍型肺癌X X線線影像似肺部炎癥n肺癌一般不發(fā)熱或僅有低熱，周圍血白細胞計數(shù)不高，痰中找到癌細胞確診n肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或者伴發(fā)肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張n對于有效抗生素治療下炎癥久不消散，或者消散后又對于有效抗生素治療下炎癥久不消散，或者消散后又復(fù)出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的病人，要注意觀察復(fù)出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的病人，要注意觀察nX線體層攝片，

20、CT、MRI檢查，痰脫落細胞和纖支鏡等 檢查 肺炎球菌肺炎的鑒別診斷： 五、其他疾病n肺炎伴有胸痛時，需與滲出性胸膜炎、肺梗塞鑒別n胸腔積液體征和X線有其特征n肺梗塞肺梗塞有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹n下葉肺炎有時出現(xiàn)腹部癥狀下葉肺炎有時出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)以X線和其他檢查與膈下膿腫、膽囊炎、胰腺炎和闌尾炎等進行鑒別 肺炎球菌肺炎的治療一、抗菌藥物治療n一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始抗生素治療n對肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選。用藥劑量及途徑視病情之輕重、有無不良征兆和并發(fā)癥而定n對于成年輕癥患者，用80萬單位每日肌注2次，或者普魯卡因青霉素每12h肌注60萬單位。稍重，則宜240480萬

21、單位青霉素G靜脈滴注，每6h 1次n重癥及并發(fā)腦膜炎時，可加至每日10003000萬單位，均分均分4 4次靜脈滴注。次靜脈滴注。滴注時每次量盡可能在一小時內(nèi)滴完，以便產(chǎn)生有效血濃度n如患者對青霉素過敏：n輕癥可用紅霉素，每日2g，分4次口服，或者每日1.5g靜脈滴注；n林可霉素每日2g口服、肌注或靜脈滴注；好轉(zhuǎn)后可口服SMZ/TMP，每日2次，每次2片，或頭孢氨芐、頭孢拉啶0.5g，每6h 1次。肺炎球菌肺炎：重癥患者n第一代或第二代頭孢菌素如頭孢噻吩，每日26g，分3次肌注或靜脈注射，頭孢唑啉每日24g，分2次靜脈滴注或肌注n頭孢菌素有時與青霉素有交叉過敏性，用藥前宜做皮膚過敏試驗n氟喹諾酮

22、類藥物，如氧氟沙星，每日0.20.6g，分2次口服；環(huán)丙沙星0.25g或0.5g，每日分2次口服，或0.2g每日2次靜脈滴注或莫西沙星0.4 每日1次靜脈滴注n抗菌藥物療程一般為57d，或在退熱后3d停藥n若肺炎鏈球菌對青霉素耐藥,則根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗則根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素的應(yīng)用生素的應(yīng)用 肺炎球菌肺炎 二、支持療法n臥床休息，加強營養(yǎng)：注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等攝入 n觀測生命體征：呼吸、心率、血壓及尿量，注意可能發(fā)生的休克 n保持氣道通暢：清除呼吸道分泌物n退熱劑：不用阿斯匹林或其他退熱劑，以免大量出汗、脫水，且干擾真實熱型，引起臨床判斷錯誤 n保持足夠的血容量： 鼓勵飲水每

23、日12 L，輕癥患者不需靜脈輸液；確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145 mmol/L以下。由于發(fā)熱使水分及鹽類較多缺失，故一般用1/41/2生理鹽水加5%葡萄糖水n中等或重癥患者(PaO28.0kPa或有紫紺) ：給氧n對癥處理：有明顯胸痛，可給少量止痛劑，如可待因15 mg口服 n腹脹者可用腹部熱敷和肛管排氣。如果有明顯的麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)停止口服藥物而用胃腸減壓，直到腸蠕動恢復(fù)n煩躁不安、譫妄、失眠者可口服安定5 mg或水合氯醛11.5g，不用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑n若呼吸衰竭進行性發(fā)展，須考慮氣管插管、氣管切開及機械呼吸（無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣） n用適當(dāng)抗菌藥物后，

24、高熱一般在24h內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降n體溫再升或3d后仍不退者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等n持續(xù)發(fā)熱的其他原因還有混雜細菌感染混雜細菌感染，藥物熱或存在其他并存的疾患n有腫瘤或異物阻塞支氣管時，肺炎雖在治療后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出現(xiàn)肺炎 肺炎球菌肺炎 三、并發(fā)癥的處理n約1020%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，不做胸部X線檢查易被忽略n應(yīng)抽出胸液做常規(guī)檢查以明確其性質(zhì)n肺炎治療不當(dāng)，可有5%并發(fā)膿胸，須積極排膿并局部加用青霉素n慢性包裹性膿胸應(yīng)考慮外科切開引流 肺炎球菌肺炎四、感染性休克治療四、感染性休克治療（一）補充血容量n一般先輸?shù)头肿佑倚囚蚱胶恹}液以

25、維持血容量，減低血液粘稠度，預(yù)防血管內(nèi)凝血n有明顯酸中毒者可加用 5%碳酸氫鈉n中心靜脈壓低于0.49kPa ( 11.97kPa (90mmH2O)，脈壓差 3.99kPa(30mmH2O) 脈率3030ml/hml/h，血紅蛋白和血細胞比容恢復(fù)至基礎(chǔ)水平（二）血管活性藥物的應(yīng)用n輸液中加入適量血管活性藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺），使收縮壓維持在1213.33kPa(90100mmH2O)左右，然后逐漸減量n感染性休克時，小血管強烈收縮，外周阻力增加，心輸出量下降，致使組織血液灌流減少在補充血容量的情況下，血管擴張藥血管擴張藥（-受體阻滯劑芐胺唑啉，-受體興奮劑異丙腎上腺素、多巴胺

26、）能改善微循環(huán)，使皮膚變暖，膚色變紅，脈壓差增大n當(dāng)休克并發(fā)腎功能衰竭時，可用利尿藥n合并心衰時可酌用強心劑（三）控制感染（三）控制感染是中心環(huán)節(jié)是中心環(huán)節(jié)n加大青霉素劑量，每日4001000萬單位靜脈滴注；亦可用頭孢唑啉n對病因不明的嚴重感染（如敗血癥、腦膜炎）可用頭孢他啶（ceftazidime）、頭孢曲松（ceftriazone）聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類，兼顧革蘭陽性及陰性菌n確定病原菌后，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用n對病情嚴重（全身中毒癥狀明顯）n抗生素和血管活性藥仍不能控制時 靜滴氫化可的松 100200mg地塞米松 510mg（五）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂n輸液不宜太快，

27、以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫n新鮮血較庫存血為好n隨時檢測和糾正鉀、鈉和氯紊亂以及酸、堿中毒n若血容量已補足而24h尿量仍 400ml、比重 1.018時，應(yīng)考慮合并急性腎功能衰竭（六）其它補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現(xiàn)心功能不全應(yīng)減慢輸液用毒毛花甙K或西地蘭靜脈注射五預(yù)防n避免淋雨受寒、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素誘發(fā)因素n注射肺炎鏈球菌多糖（多型結(jié)合的純化莢膜抗體）肺炎鏈球菌多糖（多型結(jié)合的純化莢膜抗體）疫苗n適用人群：老弱體衰和免疫功能減退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者六、預(yù)后肺炎球菌肺炎預(yù)后良好但有以下因素存在時，預(yù)后較差： 如老年人、原有慢性心、肺、肝、腎疾病者體溫不升和白細

28、胞計數(shù)不高者免疫缺陷者，病變廣泛、多葉受累者 第三節(jié) 葡萄球菌肺炎n由葡萄球菌所引起的急性化膿性肺部感染n病情較重n常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液?。ò籽　⒘馨土龅龋?、愛滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺疾病者n兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可以經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當(dāng)治療，病死率較高葡萄球菌肺炎staphylococcal pneumonia 葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）n皮膚感染灶皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染肺部感染n在肺內(nèi)引起多處實變、化

29、膿和組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫n炎癥消散較慢，細支氣管往往受阻而伴發(fā)肺氣囊，尤其見于兒童患者n膿腫可以潰破而引起膿胸或膿氣胸膿胸或膿氣胸n伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）病因與發(fā)病機理n葡萄球菌為革蘭陽性球菌，有金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）和表皮葡萄球菌兩類n金葡菌可引起全身多發(fā)性化膿性病變n金葡菌：血漿凝固酶（所謂陽性）致病力強，使細菌周圍產(chǎn)生纖維蛋白，保護細菌不被吞噬 金葡菌還可產(chǎn)生多種其它毒素和酶，如溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素（enterotoxin）、剝脫性毒素（exfoliative）及DNA酶等n凝固酶陰性凝固酶陰性

30、的葡萄球菌亦可亦可致病 葡萄球菌肺炎 （staphylococcal pneumonia ） 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn) 一、癥狀和體征 n金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)無特異性，隨患病的年齡、健康狀況及感染途徑不同而存在很大差異n嬰幼兒起病多急驟，有高熱、呼吸急促、紫紺，病情危重需及時救治n無基礎(chǔ)疾病身體健康的患者常為急性起病，臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、紫紺，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀n病情重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭n院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等n經(jīng)血行播散引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥狀為主，呼吸系統(tǒng)癥狀常不明顯 葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneum

31、onia ） 實驗室檢查二、白細胞計數(shù)增高，常大于15109/L，伴明顯中性粒細胞核左移，但在重癥患者亦可出現(xiàn)白細胞減少三、X線檢查： 金葡菌肺炎的肺部X線表現(xiàn)較具特征性主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤、肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤、肺 膿腫、膿胸及膿氣胸等，隨患病年齡不同及感染途徑不同而有差異X X線表現(xiàn)的易變性線表現(xiàn)的易變性是金是金葡菌肺炎的另一重要體征四、并發(fā)癥n金葡菌肺炎的局部并發(fā)癥： 肺膿腫和膿胸n經(jīng)血行感染者： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、關(guān)節(jié)、皮膚及腎臟等多多處膿處膿腫腫 葡萄球菌肺炎 (staphylococcal pneumonia )初步診斷 n根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿

32、血痰n白細胞計數(shù)增高（可高達50109/L），中性粒細胞比例增加，核左移并有毒性顆粒nX線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平已可作出初步診斷 確診n有賴于痰和血的細菌培養(yǎng)n凝固酶陽性菌致病力強凝固酶陽性菌致病力強n嬰兒患者血培養(yǎng)陽性機會比成人多見n胞壁酸是存在于葡萄球菌外層的一種含磷的復(fù)雜多聚體，可刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，胞壁酸抗體測定有助于病原學(xué)診斷鑒別診斷金葡菌肺炎與其它病原微生物引起的肺炎相鑒別 治療n金葡菌肺炎的治療對癥支持治療、抗感染治療和并發(fā)癥的治療一、對癥及支持治療： 通暢氣道、祛痰、止咳 給氧 糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 補充營養(yǎng)等 葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumo

33、nia )二、抗菌藥物治療：n治療原則：早期將原發(fā)病灶清除引流，同時選出敏感抗菌藥物n醫(yī)院外感染的金葡菌肺炎，仍可用青霉素G，每日320萬單位分4次肌注（輕癥）或每日10002000萬單位分4次靜脈滴注（重癥）n對于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，病原菌多為凝固酶陽性的對于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，病原菌多為凝固酶陽性的金葡菌，金葡菌，90%以上產(chǎn)生青霉素酶，應(yīng)給予耐酶的-內(nèi)酰胺類抗生素，如苯唑西林（新青，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）、或萘夫西林（新青，nafcillin）n對青霉素耐藥的菌株可能也對頭孢菌素耐藥，但仍可用頭孢唑啉或頭孢噻吩，每日48g靜脈滴注n對甲氧西林

34、耐藥的金葡菌，可用對甲氧西林耐藥的金葡菌，可用萬古霉素萬古霉素、利福平、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹諾酮類及阿米卡星治療n萬古霉素每日12g靜脈滴注，副反應(yīng)有靜脈炎、皮疹、藥物熱、耳聾和腎損害等n口服奧格門?。╝ugmentin），阿莫西林與克拉維酸復(fù)方制劑。肌注或靜滴替門?。╰imentin），替卡西林與克拉維酸復(fù)方制劑。或用優(yōu)立新（unasyn），氨芐西林與舒巴坦的復(fù)方制劑，亦都對產(chǎn)酶金葡菌有效n這些藥物昂貴，不作為首選用藥三、并發(fā)癥的治療：n并發(fā)膿胸、腦膜炎、心內(nèi)膜炎以及腎、腦、心肌膿腫n每日可用青霉素G 10003000萬單位，分46次靜滴，或用上述新青霉素n并對膿腔作適當(dāng)引流

35、 葡萄球菌肺炎 (staphylococcal pneumonia )預(yù) 后n現(xiàn)在強調(diào)重癥及ICU病人實行“降階梯”治療n早期治療早期治療對本病的預(yù)后有十分重要的意義n有人報道起病后110d開始治療死亡率為3.4%n病后1120d治療者死亡率為10.6%n病后21d以上方開始治療者死亡率大于30%n及時正確地處理并發(fā)癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素 第 四 節(jié) 克 雷 白 桿 菌 肺 炎n肺炎克雷白桿菌（klebsiellar pneumonia）肺炎由肺炎克雷白桿菌(klebsiella pneumoniae)引起的急性肺部炎癥n肺炎克雷肺炎克雷白白桿菌又稱肺炎桿菌桿菌又稱肺炎桿菌n是引起肺炎最常見的

36、革蘭陰性桿菌，其所致肺炎占細菌性肺炎的1%-5%n在社區(qū)和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別占在社區(qū)和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別占18%18%和和30%30%n耐藥嚴重的銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動桿菌和陰溝桿菌等引起的肺炎比例增加，克雷白桿菌臨床分離率有下降趨勢n克雷白桿菌肺炎的死亡率較高，為20%50% n肺炎克雷白桿菌屬腸桿菌科克雷白菌屬，包括三個亞種，即肺炎克雷白肺炎亞種、肺炎克雷白鼻硬結(jié)亞種、肺炎克雷白臭鼻亞種n革蘭染色陰性，兼性厭氧，不活動，常具莢膜。營養(yǎng)營養(yǎng)要求低要求低n根據(jù)莢膜抗原的不同，肺炎桿菌可分為80多個血清型。引起肺炎者以16型為多 病因與發(fā)病機理:n肺炎克雷白

37、桿菌肺炎主要是由于吸入口咽部帶菌分泌物所致，也可直接吸入克雷白桿菌氣溶膠誘發(fā)n定植于口咽部的肺炎克雷白桿菌可源于其他住院帶菌者，也可源于患者自身n糞便、感染的泌尿道、口咽部等均為肺炎克雷白桿菌的重要貯存場所和產(chǎn)生交叉?zhèn)鞑サ膩碓磏醫(yī)務(wù)人員的手醫(yī)務(wù)人員的手則是這些細菌的常見傳播途徑則是這些細菌的常見傳播途徑n肺炎克雷白桿菌 ：為條件致病菌，2%25%正常人上呼吸道可有本菌定植n老年、住院、慢性肺部疾病、抗生素（特別針對革蘭陽性球菌的藥物）大量使用者，口咽部細菌檢出率和分泌物中濃度均明顯增加n機體免疫功能下降、嚴重疾病、創(chuàng)傷性檢查、治療和手術(shù)等均可成為易感因素 病 理 n原發(fā)性克雷白菌肺炎常呈大葉分

38、布，原發(fā)性克雷白菌肺炎常呈大葉分布，也可為小葉性或兩者兼有也可為小葉性或兩者兼有, ,繼繼發(fā)性者多小葉分布發(fā)性者多小葉分布n典型的大葉性肺炎克雷伯菌肺炎臨床已少見n病變以右上葉多見以右上葉多見。因病變中滲出液粘稠而重，常使常使葉間隙下墜葉間隙下墜n肺泡壁破壞和纖維組織增生，肺泡組織壞死后可引起肺泡壁塌陷、肺泡通氣量減少；肺部較大血管腔內(nèi)血栓形成造成周圍組織壞死、組織壞死、空洞、膿腔形成空洞、膿腔形成n病變累及胸膜、心包時，可引起滲出性或膿性積液，胸膜表面多纖維蛋白滲出物覆蓋，可導(dǎo)致胸膜粘連。膿胸發(fā)生率約25% 肺炎克雷伯桿菌治療后轉(zhuǎn)歸n肺泡炎癥消散常不完全常不完全n引起纖維增生、殘余性化膿性病

39、灶或支氣管擴張、肺氣腫等 肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n一、癥狀: 起病突然，部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，部分患者有酗酒史n主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等n早期全身衰弱較常見,痰液無臭，粘稠，痰量中等n由血液和粘液混合成磚紅色磚紅色被認為是肺炎克雷白菌肺炎的一項特征,但臨床上比較少見比較少見n也有病人咯鐵銹色痰或痰帶血絲，或伴明顯咯血 肺炎克雷伯桿菌肺炎的體征 ： n急性病容，常有呼吸困難甚至紫紺，嚴重者 可有全身衰竭、休克、黃疸n多數(shù)病人體溫波動于39上下n大葉性肺炎實變期，肺部檢查可于相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)實變體征，語顫和語音傳導(dǎo)增強，可有支氣管樣或支氣管肺泡呼吸音，濕羅

40、音常見 n有白細胞和中性粒細胞增多，核左移；白細胞減少者預(yù)后差n痰培養(yǎng)可有肺炎克雷伯桿菌生長n區(qū)分是肺炎病原菌或口咽部定殖菌 四、四、X X線線 n大葉實變、小葉浸潤和膿腫形成n大葉實變多位于右上葉，葉間裂呈弧形下墜葉間裂呈弧形下墜n約半數(shù)的患者病變可累及多個肺葉，16%50%伴肺膿腫形成三、實三、實驗驗室室檢檢查查 n肺炎克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實驗室和X線檢查不具有特征性n咯磚紅色痰雖為其典型表現(xiàn)，但臨床上并不多見 診診斷斷n微生物學(xué)檢查是確診肺炎克雷伯菌肺炎的唯一依據(jù)，微生物學(xué)檢查是確診肺炎克雷伯菌肺炎的唯一依據(jù)，也是與其他細菌性肺炎相鑒別的重要方法n合格的痰標本涂片找見較多革蘭陰性桿

41、菌，尤其大量聚集在膿細胞和支氣管的假復(fù)層纖毛柱狀上皮細胞周圍并帶有莢膜者，應(yīng)考慮肺炎克雷白菌的可能n痰培養(yǎng)分離肺炎克雷白菌有利于診斷，但應(yīng)與定殖于口咽部的污染菌相鑒別n重癥、難治或應(yīng)用免疫抑制劑病例，可使用防污染下呼吸道標本采樣技術(shù)如經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引（環(huán)甲膜穿刺氣管吸引（TTATTA）、防污染雙套管毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALBAL） 治治療療 肺炎克雷白桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療一、對癥及支持治療： 包括通暢氣道、祛痰、止咳、給氧、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡、補充營養(yǎng)等二、抗感染治療： 及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵 隨著臨床可選藥物品種的擴大和多重耐

42、藥菌株的不斷增加，合理的選擇主要根據(jù)藥物敏感試驗n氨基糖苷類抗生素、氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素、廣譜青霉素頭孢菌素、廣譜青霉素是治療肺炎克雷伯菌的最常用藥物n氨基糖苷類可選用阿米卡星或慶大霉素、妥布霉素。用量為每日0.40.6g，肌肉注射或靜脈注射，一次給藥，可減少腎臟毒性n頭孢菌素類以頭孢唑啉為首選，劑量為每日46g，分24次靜脈滴注；也可用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢孟多或頭霉素類頭孢西丁等，劑量同第一代頭孢菌素，總體療效較佳n青霉素類中的廣譜青霉素如哌拉西林、替卡西林以及與酶抑制劑混合的復(fù)合制劑有較好的治療效果。通常劑量為每日46g，分24次靜脈滴注 重癥感染重癥感染治療治療n采用采用

43、-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用n或單用第三代頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢他定等n對多重耐藥性細菌感染、難治性感染，除第三代頭孢菌素外也可用氟喹諾酮類或亞胺培南或氨曲南等n療程宜長，通常為34周 第五節(jié) 支原體肺炎n支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)系由肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)引起的肺部急性炎癥n常伴有咽炎、氣管支氣管炎，為極常見的呼吸道感染性疾病。 病因和發(fā)病機制n肺炎支原體是介于細菌和病毒介于細菌和病毒之間能獨立生活的最小微生物，大小為200m。無細胞壁無細胞壁，僅有3

44、層膜組成的細胞膜n在含20%馬血清和酵母的瓊脂馬血清和酵母的瓊脂培養(yǎng)基上生長良好，初次培養(yǎng)于顯微鏡下可見典型的呈圓屋頂桑椹狀菌落呈圓屋頂桑椹狀菌落，多次傳代后呈煎蛋形狀呈煎蛋形狀n支原體發(fā)酵葡萄糖，具有血吸附作用（hemadsorption），溶解豚鼠、羊紅細胞，對美蘭、醋酸鉈、青霉素等具有抵抗力 n肺炎支原體由口、鼻分泌物通過呼吸道傳播，侵入人體后，在在纖毛邊緣及上皮細胞之間繁殖，不侵入肺實質(zhì)纖毛邊緣及上皮細胞之間繁殖，不侵入肺實質(zhì)n細胞膜上具有神經(jīng)氨酸受體，能吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動和破壞上皮細胞，同時產(chǎn)生過氧化過氧化氫氫，進一步引起局部損傷n其致病性還可能與患者對病原體及其

45、代謝產(chǎn)物過敏有關(guān)。n本病多見于學(xué)齡前兒童及青少年，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)成人中亦非少見，約占肺炎的10%n秋冬季較多，每4-6年可有一次流行 病理n 肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎n肺泡內(nèi)可含少量滲出液，肺泡壁和間隔有單細胞為主的浸潤，支氣管粘膜細胞可有壞死脫落n少數(shù)病例可有纖維蛋白性滲出 一、癥狀 起病較緩，起病較緩，多數(shù)患者出現(xiàn)咽痛、頭痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和納差等 發(fā)熱一般在38左右，偶可達39 咳嗽為本病的突出咳嗽為本病的突出 癥狀，常為陣發(fā)性刺激性嗆咳，癥狀，常為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或偶有少量粘液痰，可有痰中帶血絲二、體格檢查 可見咽部充血，鼓膜充血；可有頸部淋巴結(jié)腫大 胸部異常體征少，約半數(shù)可聞及干、濕性羅音 少數(shù)病例可出現(xiàn)少量胸腔積液臨床表現(xiàn) 一、X線檢查 n