邊緣系統(tǒng)腦炎2

1、邊緣系統(tǒng)腦炎邊緣系統(tǒng)腦炎病例1 患者，男，34。因“精神行為異常3月，記憶力下降1月”于2007年入院 入院檢查：反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，意志減退，記憶力、計(jì)算力、定向力均差。輔助檢查：MRI:雙顳葉異常信號(hào)，右側(cè)明顯，考慮為腦炎。 CSF：（5-28），壓力90mmH2O，細(xì)胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） EEG：（5-23） 雙側(cè)顳區(qū)局限性慢活動(dòng) （復(fù)查 ） 正常腦電圖 診斷： 邊緣性腦炎 治療：經(jīng)抗病毒、FNS,激素，多巴胺激動(dòng)劑等 治療，半月后癥狀減輕。記憶力改善。病例2女，36歲因發(fā)作性四肢抽搐伴意識(shí)喪失于20 1 年4 月20 日入院。2 001 年4 月12 日出現(xiàn)煩躁

2、、焦慮, 記憶力明顯減退, 偶有胡言亂語(yǔ)、答非所問(wèn), 定向力障礙,4 月19 日開(kāi)始頻繁發(fā)作四肢抽搐伴意識(shí)喪失, 每次持續(xù)2 一5 分鐘。 查體:意識(shí)模糊, 問(wèn)話不答, 查體不合作, 頸略抵抗, 其它神經(jīng)系統(tǒng)體征正常。 既往：20 0 年12 月行胸腺切除術(shù),病理診斷:侵襲性胸腺瘤。 腰穿顱壓正常, 腦脊液檢查:細(xì)胞總數(shù)80 x10 6 / L , 白細(xì)胞10 x 1 0 6 / L , 生化正常, 單純疤疹病毒及巨細(xì)胞病毒抗體( 一), 癌胚抗原( 一), 病理涂片未見(jiàn)瘤細(xì)胞 頭顱M RI 見(jiàn)左穎中回皮質(zhì)及海馬片狀長(zhǎng)T 1長(zhǎng)T2信號(hào), 邊界欠清楚, 局部腦溝消失 病例3，男， 歲，在年月因頭

3、部受外力擊打，后首次感頭部不適、悶脹、身冷、手抖，上述癥狀呈發(fā)作性，一次發(fā)作可持續(xù)min或十幾天不發(fā)作。發(fā)病后個(gè)月頭顱CT、MRI（圖1A）、腦電圖均未見(jiàn)異,服卡馬西平時(shí)好時(shí)壞，后出現(xiàn)頭痛，且進(jìn)行性加重，1年后并有幻覺(jué)，記憶力下降，期間一直服用卡馬西平0.3/日，2006年11月因癥狀加劇，復(fù)查腦MRI彌散加權(quán)成像示右側(cè)海馬、島葉、片狀高信號(hào)(圖1B)腰穿：顱壓180，腦脊液常規(guī)、生化檢驗(yàn)均在正常范圍給予阿昔洛韋1.5/，分三次靜脈滴注，地塞米松 mg、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療個(gè)月，頭痛緩解2007 年4 月 復(fù)查頭顱MRI，腦脊液抑制像示右側(cè)顳葉皮層內(nèi)側(cè)、海馬區(qū)仍可見(jiàn)高信號(hào)，但病灶面積較20

4、06 年11 月明顯縮小( 圖1C) ，V-EEG 仍能監(jiān)測(cè)到雙側(cè)額、顳區(qū)高幅尖慢綜合波，右側(cè)較左側(cè)顯著。2007 年7 月 患兒再次出現(xiàn)發(fā)作性頭部不適，伴咂嘴，從教室向外跑，步態(tài)不穩(wěn)，意識(shí)模糊數(shù)分鐘等癥狀，一天可發(fā)作5 6 次，遂將卡馬西平增量為0. 5 g /d，血藥谷濃度為9 g /ml，并加托吡酯100 mg /d，仍不能有效控制發(fā)作。2007 年9 月 復(fù)查頭顱MRI 彌散加權(quán)成像示右側(cè)海馬高信號(hào)病灶面積進(jìn)一步縮小，有海馬萎縮( 圖1D) ，考慮為炎性瘢痕。2007 年11 月 患者再次入院后行右前顳葉及海馬切除術(shù)，標(biāo)本病檢結(jié)果為炎性改變( 圖2) ，術(shù)后1. 5 年隨訪其生活學(xué)習(xí)正

5、常，目前尚無(wú)臨床不適。華西醫(yī)院報(bào)道 2008 年12 月2010 年1 月我院收治邊緣性腦炎患者8 例, 其中女3 例, 男5 例, 年齡25 53 歲, 均為感冒或受涼后發(fā)病, 臨床癥狀為精神異常、性格改變,胡言亂語(yǔ), 其中3 例伴發(fā)抽搐, 意識(shí)喪失, 1 例出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)幻覺(jué)。入院后8 例患者均進(jìn)行腰穿檢查, 腦脊液的常規(guī)檢查均在正常值范圍, 細(xì)菌、分支桿菌以及真菌培養(yǎng)無(wú)生長(zhǎng)。所有患者均在腦炎急性期行MR平掃及增強(qiáng)掃描。根據(jù)神經(jīng)癥狀, 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及MRI征象作出臨床診斷。8 例患者經(jīng)治療后癥狀均有好轉(zhuǎn), 其中2 例患者于出院后8 周進(jìn)行MR 復(fù)診。 8 例患者在MRI 圖像上均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),

6、 腦實(shí)質(zhì)炎變以內(nèi)顳葉為主, 主要集中于邊緣系統(tǒng), 雙側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱損害。其中同時(shí)累積雙側(cè)杏仁核、海馬4 例, 單純累積雙側(cè)海馬2 例, 邊緣系統(tǒng)外結(jié)構(gòu)受累2 例, 受累的邊緣系統(tǒng)外結(jié)構(gòu)包括丘腦和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。圖1 典型患者M(jìn)RI 表現(xiàn) a T 1WI 顯示雙側(cè)局限于雙側(cè)杏仁核、海馬區(qū)域的低信號(hào)影像；b T 2WI 顯示雙側(cè)海馬、杏仁核高信號(hào)；C FLAIR 序列清楚顯示雙側(cè)局限于雙側(cè)杏仁核、海馬區(qū)域的高信號(hào)影像；d 增強(qiáng)后雙側(cè)海馬及杏仁核未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；圖2 復(fù)查患者M(jìn)R 表現(xiàn) 雙側(cè)邊緣系統(tǒng)高信號(hào)大部分消失, 但海馬區(qū)域出現(xiàn)了萎縮跡象一 邊緣葉腦炎（LE） 邊緣葉腦炎( lmibic enceph

7、alitis, LE )選擇性累及邊緣性結(jié)構(gòu)( 海馬、杏仁核、下丘腦、島葉及扣帶回皮質(zhì)等) ，臨床表現(xiàn)為邊緣性結(jié)構(gòu)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。二 臨床表現(xiàn) 迅速進(jìn)展的煩躁易激惹、抑郁、睡眠障礙、癲癇、幻覺(jué)以及短期記憶障礙。大多數(shù)患者神志恍惚但相對(duì)安靜，不斷重復(fù)同樣的問(wèn)題，有時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性凝視，精神運(yùn)動(dòng)性或顳葉癲癇較全面性發(fā)作常見(jiàn)。其中亞急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)進(jìn)展的短期記憶障礙是LE 的特征性表現(xiàn)，但臨床常被忽視，可能因患者精神嚴(yán)重混亂，或被其他癥狀所掩蓋。三 檢查資料 腦脊液( CSF ) 檢查 80% 患者淋巴細(xì)胞輕到中度增多, 但白細(xì)胞總數(shù)通常不超過(guò)100 個(gè)/L, 蛋白含量升高( 常

8、 150 mg / dL ) , 糖含量正常, 常有免疫球蛋白( IgG ) 指數(shù)的升高和寡克隆帶的出現(xiàn)。部分患者, CSF可以正常, 或僅出現(xiàn)寡克隆帶而總蛋白正常。 腦電圖 常顯示非特異性彌漫或局部的高幅慢波，偶見(jiàn)雙側(cè)顳頂部癇性活動(dòng)波。 影像學(xué) 在典型LE 病例中,70%80%患者在MRI FLAIR 像或T2 像上顯示顳葉內(nèi)側(cè)有高信號(hào)異常病灶, 且常不對(duì)稱, 時(shí)為單側(cè), 少?gòu)?qiáng)化, 但在所有LE 的臨床- 免疫變異型中可有強(qiáng)化。此外, 其他部位尤其腦干也可受累 。 四四 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）（一）LE 的主要病理改變是邊緣葉深部灰質(zhì)廣泛性的神經(jīng)元缺失，伴小膠質(zhì)細(xì)胞增生及血管周?chē)馨图?xì)胞

9、套袖狀浸潤(rùn)。首發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腫瘤確診的時(shí)間間隔 4 年; 12排除其他病變?nèi)缒[瘤轉(zhuǎn)移、代謝病、卒中等引起的邊緣葉腦病; （二）（二） 或者具備如下臨床特征或者具備如下臨床特征 排除其他病變?nèi)缒[瘤轉(zhuǎn)移、代謝病、 卒中等引起的邊緣葉腦病;3 EEG 有以顳區(qū)為主的癇性放電;MRI 顳葉或邊緣葉在FLAIR 或T2 像有異常的高信號(hào);腦脊液中有炎性表現(xiàn) 4以下3 條中應(yīng)具備其中一條: 自身免疫性感染性非副腫瘤性副腫瘤性 在免疫健全的病毒感染性LE 中10% 為單純皰疹病毒1型HSV1）所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 類似經(jīng)典LE 。 檢查資料檢查資料 影像學(xué)影像學(xué)提示邊緣葉受累，確診需CSF 單純皰疹

10、病毒PCR。 及治療及治療 及時(shí)應(yīng)用阿昔洛韋可降低死亡率約20% 30% 在免疫受損患者(腫瘤、HIV、器官移植術(shù)后)，就要考慮單純皰疹病毒2型、人類皰疹病毒6（HHV6）和HHV7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性起病的記憶受損、睡眠障礙、間歇性意識(shí)模糊、顳葉癲癇發(fā)作，且MRI常顯示明顯的海馬受累。治療治療 若CSFHHV6 -PCR 陽(yáng)性，更昔洛韋及/ 或膦甲酸鈉，防止海馬損害。注：注：HHV7 相關(guān)LE 罕見(jiàn)。其他病毒如水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒則幾乎不會(huì)引起顳葉內(nèi)側(cè)MRI 信號(hào)改變。 1 1）感染性）感染性LELE 病毒感染是最常見(jiàn)的病因，其中以單純皰疹病毒( herpes simplex vi

11、rus ，HSV ) 感染最多見(jiàn)。 2）自身免疫性）自身免疫性LE 自身免疫性LE 包括副腫瘤性LE 和非副腫瘤性LE。從免疫學(xué)角度，自身免疫性LE 的抗體可能針對(duì)兩種不同類型的抗原: 細(xì)胞膜自身抗體相關(guān)的LE，包括電壓門(mén)控鉀離子通道（VGKC）和、n -甲基-d -天冬氨酸受體( NMDAR)抗體相關(guān)的LE為代表此類LE 很少與腫瘤相關(guān)，抗體似乎具有致病性，炎癥浸潤(rùn)不常見(jiàn)，對(duì)免疫治療反應(yīng)良好。 細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)的LE 及經(jīng)典的副腫瘤邊緣系統(tǒng)腦炎（PLE）此類LE 與腫瘤相關(guān)，存在明顯的細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤(rùn)，治療效果較差。 2.1非副腫瘤性非副腫瘤性LELE 也被稱為特發(fā)性自身免疫性腦病。針對(duì)的抗

12、原主要包括電壓門(mén)控鉀離子通道（VGKC）、NMDA受體抗體相關(guān)的LE為代表。自身抗體可侵犯整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但主要集中于海馬或小腦。這組疾病可以在血清中檢測(cè)到抗海馬或小腦半球細(xì)胞膜抗體，部分患者可伴隨腫瘤，但多數(shù)患者沒(méi)有腫瘤，在自身免疫治療（注射丙種球蛋白、血漿置換、激素治療）后，患者病情可得到有效緩解。 (2.2)(2.2)副腫瘤性副腫瘤性LELE 其病變腦組織常有毒性T細(xì)胞的侵潤(rùn)，一般要求臨床癥狀要在發(fā)病的5年內(nèi)找到，多達(dá)60%的PLE在腫瘤發(fā)現(xiàn)的3.5個(gè)月前出現(xiàn)常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌( small cell lung cancer ，SCLC) 及睪丸生殖細(xì)胞瘤，也可見(jiàn)于肺癌、睪丸腫瘤、乳腺癌

13、、霍杰金淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、卵巢癌等腫瘤。一些細(xì)胞內(nèi)抗原性的副腫瘤標(biāo)志物如抗Hu、抗Ma、抗CV2等存在支持PLE的存在。同時(shí)可聯(lián)合CT和PET，可以顯著提高腫瘤的探測(cè)陽(yáng)性率。 PLE 需與腫瘤腦轉(zhuǎn)移、代謝及中毒性腦病、腫瘤治療的副作用等鑒別; 且PLE 的神經(jīng)癥狀常出 現(xiàn)在腫瘤診斷前，因此診斷困難。 2004 年提出PLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn): 呈亞急性( 數(shù)天至12 周內(nèi)) 發(fā)作的癲癇、短期記憶障礙、意識(shí)模糊和精神癥狀; 神經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)( MRI、SPECT、PET ) 證實(shí)邊緣葉受累; 排除其他邊緣葉功能障礙病因; 神經(jīng)癥狀出現(xiàn)5 年內(nèi)確診腫瘤或特異性抗體。六 小結(jié)： 臨床上，對(duì)于急性或亞急性起病，出現(xiàn)快速進(jìn)展的短期記憶障礙，精神異常，顳葉癲癇的患者，需要考慮LE 可能，通過(guò)EEG、CSF 檢查及腦MRI 等