暈厥診斷與治療

1、合肥市第一人民醫(yī)院干部病房合肥市第一人民醫(yī)院干部病房 蘇增鋒蘇增鋒暈厥診斷與治療暈厥診斷與治療定義n暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的T-LOC,特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的,并且能夠完全恢復(fù)意識(shí)。暈厥分類(lèi)暈厥分類(lèi)n神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥n體位性低血壓及直立不耐受綜合征n心源性暈厥暈厥分類(lèi)暈厥分類(lèi) 神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥n當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時(shí)，即為血管抑制型n當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時(shí)為心臟抑制型，這兩種機(jī)制均存在時(shí)則為混合型。暈厥分類(lèi)暈厥分類(lèi)n體位性低血壓及直立不耐受綜合征：自主神經(jīng)功能衰竭時(shí)交感神經(jīng)反射通路傳出活性慢性受損，因此血管收縮減弱。起立

2、時(shí)，血壓下降，出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。暈厥分類(lèi)暈厥分類(lèi)n心源性暈厥：包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥。診斷及危險(xiǎn)分層診斷及危險(xiǎn)分層（一）初步評(píng)估n初步評(píng)估的目的是：（1）明確是否是暈厥？（2）是否能確定暈厥的病因？（3）是否是高?；颊撸縩內(nèi)容包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）；（2）超聲心動(dòng)檢查；（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖或?qū)崟r(shí)心電監(jiān)測(cè)；（4）臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)；（5）神經(jīng)科檢查或血液檢查。意識(shí)喪失的鑒別（二）診斷反射性暈厥n血管迷走性暈厥：暈厥由情緒緊張和長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心

3、及嘔吐等。一般無(wú)心臟病史。n情境性暈厥：暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后。n頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓（如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊）。體位性低血壓性暈厥n發(fā)生在起立動(dòng)作后；n暈厥時(shí)記錄到血壓降低；n發(fā)生在開(kāi)始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后；n存在自主神經(jīng)疾病或帕金森??；n出血（腸道出血、宮外孕）。心源性暈厥n心律失常性暈厥：心電圖有如下表現(xiàn)之一：清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇緩3s和/或收縮壓下降50mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，診斷為頸動(dòng)脈竇高敏感（CSH），即檢查陽(yáng)性；當(dāng)伴有暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥（CSS）。n頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞

4、。直立位評(píng)價(jià)n臥立位試驗(yàn)：對(duì)可疑體位性低血壓者，在平臥位時(shí)和站立3min后用常規(guī)血壓計(jì)分別測(cè)上臂血壓；如果需要，也可應(yīng)用持續(xù)性無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。n診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性：出現(xiàn)癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg?？梢申?yáng)性：出現(xiàn)無(wú)癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下。n直立傾斜試驗(yàn)：懷疑反射性暈厥者建議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（詳見(jiàn)附件）。直立傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓/心動(dòng)過(guò)緩，伴有暈厥或先兆暈厥。n根據(jù)對(duì)血管或心臟產(chǎn)生抑制的不同，分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。心臟抑制型

5、的反應(yīng)對(duì)臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值。n心電監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)）：心電監(jiān)測(cè)包括院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、Holter、體外或植入式循環(huán)記錄儀和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。心電圖監(jiān)測(cè)的建議：n對(duì)高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測(cè)。n頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查。超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù)n超聲心動(dòng)圖是診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù)，可明確少見(jiàn)的暈厥原因（如主動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等）。n某些患者（如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形）可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥較常見(jiàn)。發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的暈厥可能是心源性的，而運(yùn)動(dòng)之后發(fā)生的

6、暈厥幾乎都是由于反射機(jī)制所致。n適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者建議行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。在一般暈厥患者無(wú)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征。n診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓即可診斷。（2）運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)度型或度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒(méi)有暈厥也可診斷。n神經(jīng)評(píng)估：神經(jīng)評(píng)估適用于短暫意識(shí)喪失可疑為癲癇的患者；考慮暈厥為ANF所致時(shí)建議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病。 常見(jiàn)相關(guān)疾?。喊ˋNF、腦血管疾病、癲癇。ANF有3種類(lèi)型：原發(fā)性ANF：包括神經(jīng)變性疾病如單純ANF、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson病和路易體癡呆。繼發(fā)性ANF：指由其他疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷，如糖尿病、淀粉

7、樣變性和各種多發(fā)性神經(jīng)病。藥物誘發(fā)：是最常見(jiàn)的原因，引起體位性低血壓的常見(jiàn)藥物包括抗高血壓藥、利尿劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、酚噻類(lèi)藥物和酒精。治治 療療治療原則：是延長(zhǎng)患者生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。暈厥的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)針對(duì)引起全腦低灌注的病因。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，進(jìn)行合適的治療。 一般原則反射性暈厥預(yù)防策略：教育是反射性暈厥非藥物治療的基石n避免誘因（如悶熱而擁擠的環(huán)境，血容量不足）n早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，采取某些動(dòng)作以終止發(fā)作（如仰臥位）n避免引起血壓降低的藥物（包括阻滯劑、利尿劑和酒精）。治療方法：n物理反壓動(dòng)作（PCM）：非藥物性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線(xiàn)治療。雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手

8、緊握和上肢緊繃）做肌肉等長(zhǎng)收縮，在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識(shí)喪失。n傾斜訓(xùn)練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時(shí)，強(qiáng)迫直立，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，“傾斜訓(xùn)練”可減少暈厥復(fù)發(fā)。n藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂(lè)定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。體位性低血壓和直立性不耐受綜合征非藥物治療：健康教育和生活方式的改變n藥物誘發(fā)的ANF的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對(duì)無(wú)高血壓的患者，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水，每天達(dá)到23L液體和10g氯化鈉。n老年患者的重

9、力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。n應(yīng)鼓勵(lì)有先兆癥狀的患者進(jìn)行“物理反壓動(dòng)作”如下肢交叉和蹲坐。n藥物治療：在慢性ANF患者，激動(dòng)劑米多君應(yīng)作為一線(xiàn)治療。米多君可升高臥位和直立位血壓，從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為520mg/次，每天3次。n氟氫可的松（0.10.3mg/d）是一種鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量。心源性暈厥-心律失常性暈厥竇房結(jié)功能異常n停用加重或誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩的藥物。如果沒(méi)有合適的替代藥物，必須進(jìn)行心臟起搏。n當(dāng)暈厥發(fā)作時(shí)心電圖記錄到心動(dòng)過(guò)緩或暈厥伴竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間異常（CSNRT525ms）時(shí)，應(yīng)植入心臟起搏器。n消融治療可應(yīng)用于以快-慢綜合征為主要表現(xiàn)的病態(tài)

10、竇房結(jié)綜合征。n房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。号c暈厥相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行心臟起搏治療。對(duì)于那些合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯QRS波150ms的房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)進(jìn)行雙心室起搏。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速n對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速以及典型心房撲動(dòng)相關(guān)的暈厥患者首選導(dǎo)管消融。藥物治療僅限于準(zhǔn)備消融前或者消融失敗的患者。n尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的暈厥并不少見(jiàn)，如果是藥物引起的獲得性QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)立即終止應(yīng)用可疑藥物。n對(duì)心臟正常或僅有心功能輕度受損的心臟病患者，室性心動(dòng)過(guò)速引起的暈厥可選擇導(dǎo)管消融和/或藥物治療，對(duì)于心功能受損且有暈厥的患

11、者、非可逆性原因?qū)е碌氖倚孕膭?dòng)過(guò)速或室顫的患者，應(yīng)植入ICD。盡管植入ICD不能防止暈厥的復(fù)發(fā)，但可減少心源性猝死。心源性暈厥-器質(zhì)性心血管疾病性暈厥n對(duì)于繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，包括先天性心臟畸形或者心肺疾病，治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。n對(duì)器質(zhì)性心臟病相關(guān)暈厥的治療不盡相同。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和心房黏液瘤引發(fā)的暈厥應(yīng)行外科手術(shù)。繼發(fā)于急性心血管疾病的暈厥，如肺栓塞、心肌梗死或心臟壓塞，治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。n有心臟疾病并不一定提示暈厥與之相關(guān)，許多患者的基礎(chǔ)疾病是室上性或室性心動(dòng)過(guò)速所致暈厥的病理基礎(chǔ)。n肥厚型心肌病（有或無(wú)左室流出道梗阻）的暈厥，大部分患者應(yīng)植入ICD防止心源性猝死。另外，對(duì)左室流出道梗阻患者應(yīng)考慮外科手術(shù)、肥厚相關(guān)血管的化學(xué)消融治療。n大多數(shù)情況下，心肌梗死相關(guān)暈厥應(yīng)用藥物或再血管化治療。n如果暈厥是原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或限制性心肌病所致，通常不可能徹底解決基礎(chǔ)疾病。n其他少見(jiàn)的暈厥原因包括二尖瓣狹窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓的