第四章經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術

1、第四章第四章 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術學習目標：掌握頸動脈、腎動脈、髂股動脈和布-加綜合征介入治療的適應證熟悉動脈血管狹窄的主要病因和主要受累血管。了解頸動脈、腎動脈、髂股動脈和肝靜脈狹窄的主要危害。第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術概念：概念：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）系指應用球囊導管、支架等介入器材，采用球囊擴張技術或植入支架，對各種原因所致的血管狹窄或閉塞性病變進行血管開通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術。 第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)

2、皮腔內(nèi)血管成形術目錄目錄第一節(jié) 器材一 導引導管或導引長鞘二 治療導絲三 球囊導管四 血管支架第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法一 球囊擴張成形術（PTA）二 血管支架置入術 （stenting）第三節(jié) 血管腔內(nèi)成形術后再狹窄一 血管再狹窄的機制 二 血管再狹窄的防治 第四節(jié) 臨床應用一 頭臂動脈成形術二 腎動脈成形術三 髂股動脈成形術四 布-加綜合征小結思考題 第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第一節(jié)第一節(jié) 器材器材第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術血管成形術所用器材大致分為一般器材和特殊器材。一般器材指常規(guī)血管造影用器材，主要包括穿刺鞘組（穿刺針、小導絲、擴張

3、管、導管鞘）、導絲、導管等特殊器材第一節(jié) 器材第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、導引導管或導引長鞘一、導引導管或導引長鞘 導引導管(guiding catheter or guiding) 和導引長鞘(long sheath or guiding sheath)實際上是一種薄壁、大腔導管。它的主要作用是由體外至體內(nèi)治療血管建立起臨時通道。第一節(jié) 器材第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、導引導管或導引長鞘一、導引導管或導引長鞘 目前進行頭頸部位的治療多使用68F的80100cm的導引導管（或46F的長鞘），冠狀動脈治療多使用56F直徑100cm導引導管，上、

4、下肢血管多使用47F長鞘或68F導引導管，長度則各有不同。 第一節(jié) 器材第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、球囊導管二、球囊導管 球囊導管的組成可分為導管和球囊兩部分。導管前端攜帶的球囊可做成不同的直徑，用來擴張不同大小的血管。球囊可隨導管到達身體包括冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、足背動脈等多部位大小血管。到達病變血管后，體外通過球囊導管的尾端將球囊充盈達到擴張血管狹窄的作用。特殊球囊：冷凍球囊 、切割球囊 、第一節(jié) 器材第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、血管支架三、血管支架 支架依據(jù)其釋放或體內(nèi)植入方式又分為自膨式和球擴式。球擴式支架主要為激光切割式制作。支架輸送

5、器就是球囊擴張導管。球擴式支架上市時支架已經(jīng)固定在球囊上。當支架通過球囊導管（輸送器）送至預定狹窄血管部位后，充盈球囊就將支架釋放或植入血管。 第一節(jié) 器材自膨式自膨式球擴式球擴式第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術五、附件五、附件“Y”閥或“Y”型接頭： 包括一個“Y”閥、一個導絲扭控器和一個導絲引導套管，“Y”閥一端和導引導管連接，另一端是一個活瓣裝置。 還有一個側壁，用來連接加壓肝素鹽水，對導引導管進行持續(xù)沖洗，防止血栓形成。 第一節(jié) 器材第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第二節(jié)第二節(jié) 血管內(nèi)血管成形術技術與方法血管內(nèi)血管成形術技術與方法 第四章第四章 經(jīng)皮

6、腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）球囊擴張治療血管狹窄的主要機制是控制性損傷學術，即在球囊不斷加壓的過程中，狹窄血管的內(nèi)膜和中膜的被擴展和拉伸，甚至引起內(nèi)膜和中膜的部分斷裂。 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（一）術前準備 患者術前要做好全面檢查 患者和家屬簽訂手術知情同意書 術中器材與藥品準備 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（二）基本技術 -1.入路的選擇

7、進行狹窄血管球囊擴張通常有以下入徑 股動脈逆行穿刺，是最常用的入路。 股動脈順行穿刺 撓動脈穿刺 股靜脈和頸內(nèi)靜脈入路 經(jīng)皮肝穿入路 主要用于布-加綜合征肝靜脈完全閉塞的血管開通和 擴張、支架治療。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（二）介入操作基本技術 -2.診斷性靶血管造影 在進行球囊血管擴張之前必須對靶血管進行造影。 -3.治療導絲穿越狹窄或開通閉塞血管段 通過各種手法首先使導絲越過狹窄或閉塞段， 造影證實位置無誤后， 經(jīng)該導管輸送與球囊導管匹配治療導絲至 病變血管遠端并固定。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成

8、形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）(二)介入操作基本技術 -4.球囊選擇與擴張 治療導絲到達指定位置后， 球囊導管通過導絲引導到達病變部位進行球囊擴張。 擴張過程應使用壓力泵， 原則上緩慢加壓直至狹窄導致的球囊凹陷完全消失。 多數(shù)情況下還需要反復幾次擴張以鞏固擴張效果， 防治夾層形成。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（二）介入操作基本技術 -5

9、.PTA術后造影 造影時治療導絲保留原位，通過導引鞘管進行造影。 造影證實PTA效果滿意后再撤出導絲。 否則，再繼續(xù)擴張或使用支架維持血管通暢。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（二）介入操作基本技術 -5. PTA術后造影 球囊擴張成功的技術標準主要包括： 擴張后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過20%； 跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg； 沒有夾層內(nèi)膜片造成的血流受阻； 沒有急性血栓形成。 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張

10、成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（三）圍術期的藥物應用 -1.抗血小板藥物治療 近年國內(nèi)外心血管介入治療術前抗血小板治療 多采用阿斯匹林與濾吡咯雷聯(lián)合應用的方案。 成人常用劑量阿斯匹林100mg/日， 濾吡咯雷75mg/日。血管成形術前至少應用35天。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（三）圍術期的藥物應用 -2.液體擴容 造影劑具有一定的腎功能損傷， 尤其是患者基礎腎功能較差、 再使用大劑量造影劑時， 可發(fā)生急性腎功能損傷，甚至急性腎功能衰竭。 防治對比劑腎病最為主要的手段就是術前的充分水化、擴容

11、。 另外，72小時內(nèi)盡可能避免重復使用造影劑第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（三）圍術期的藥物應用 -3.肝素抗凝 通常對于凝血功能正常的患者， 在血管擴張治療手術開始時，先靜脈注射肝素。 繼而經(jīng)動脈導引導管或導引長鞘， 通過高壓灌注肝素鹽水維持小劑量肝素化（每小時肝素1000iu）。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、球囊擴張成形術一、球囊擴張成形術（PTA）（三）圍術期的藥物應用 -4.血流動力學藥物控制 術前應給以患者做好思想工作，解除精神負擔

12、。 對已有高血壓患者應給以口服降壓藥物。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管支架置入術二、血管支架置入術 （stenting） 是指直接應用各種支架植入血管狹窄部位，或先經(jīng)球囊預擴張后再植入支架治療血管狹窄的技術。支架主要是通過自身的徑向抗壓力和擴張力，維持血管腔和血流通暢一種特殊支撐器材。主要應用在單純球囊擴張成功率低或再狹窄率高的血管病變部位。 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管支架置入術二、血管支架置入術 （stenting） （一）術前準備（一）術前準備 1.患者術前要做好全面

13、檢查 2.患者和家屬簽訂手術知情同意書 支架一旦放入體內(nèi)可能終生攜帶、不能取出， 以及支架部位有可能影響將來的其他檢查。3.術中器材與藥品準備 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管支架置入術二、血管支架置入術 （stenting） （二）操作技術（二）操作技術 1.入路的選擇、支架植入前的病變血管造影、 治療導絲開通、穿越閉塞血管 見前述2.支架的選擇和植入 頸動脈、下肢動脈和靜脈系統(tǒng)主要使用自膨式支架； 腎動脈、椎動脈等多使用球囊擴張式支架。支架植入注意事項： 定位要準確，也就是在釋放前結合路經(jīng)圖或參考圖像仔細觀察確定是預想部位，釋放前還

14、要再次做動態(tài)血管造影進一步確定位置無誤后釋放。但是，即便定位沒有問題，釋放過程也必須全程透視監(jiān)視下。而且釋放速度不宜過快，以便發(fā)現(xiàn)位置不理想還可以稍微調(diào)整。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管支架置入術二、血管支架置入術 （stenting） （二）操作技術（二）操作技術 3.支架術后造影 確定支架位置是否合適，血流是否通暢。 造影時治療導絲保留原位，通過導引鞘管進行造影。 支架植入成功的技術標準主要包括： 支架后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過10%； 跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg； 沒有急性血栓形成。第二節(jié) 腔內(nèi)血管

15、成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管支架置入術二、血管支架置入術 （stenting） （三）圍術期的藥物應用（三）圍術期的藥物應用同球囊擴張的藥物應用第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術技術與方法第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第三節(jié)第三節(jié) 血管腔內(nèi)成形術后再狹窄血管腔內(nèi)成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術血管腔內(nèi)成形術，不論是單純球囊擴張還是植入支架后均有可能發(fā)生再狹窄的可能。再狹窄是指在血管腔內(nèi)球囊擴張或支架植入后的一定時間內(nèi)，血管腔內(nèi)徑

16、逐漸縮小達到一定程度（通常指50%以上）并最終引起血流動力學改變。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、血管再狹窄的機制一、血管再狹窄的機制 包括血管壁的彈性回縮、血管壁的重構、損傷部位的血栓形成、平滑肌細胞的增殖、遷移和過度增殖,后兩個過程導致新生內(nèi)膜的形成。 血管支架內(nèi)再狹窄的大致過程首先是在植入支架后的幾分鐘內(nèi)血小板在支架表面的聚集和激活,導致血栓的形成。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管再狹窄的防治二、血管再狹窄的防治血栓形成的防治 臨床上，針對血小板聚集是導致血栓形成和平滑肌細胞增

17、殖、遷移的主要機制，采用兩種主要方法防治。一是系統(tǒng)服用抗血小板聚集的藥物，二是制作抗凝血功能的血管支架。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管再狹窄的防治二、血管再狹窄的防治 1. 血栓形成的防治 系統(tǒng)抗血小板和抗凝藥物的應用血管擴張術前（至少35天）開始口服抗血小板藥物，連續(xù)使用直至術后至少612個月，可以非常有效地降低血管再狹窄的發(fā)生率。 抗血小板和凝血功能的支架方法之一是在不銹鋼支架表面沉積無機材料涂層的薄膜，改變支架材料表面的電荷狀態(tài)而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一種方法是發(fā)展高分子涂層血管支架來克服無機涂層的缺點,包

18、括生物穩(wěn)定性的高分子和生物可降解的高分子材料。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管再狹窄的防治二、血管再狹窄的防治 新生內(nèi)膜過度增殖的防治 對于其防治主要集中在以下方面： （1）藥物洗脫支架雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能夠有效地阻止細胞因子轉移以及抑制組織增生、阻止平滑肌細胞的增殖。紫杉醇是一種抗腫瘤劑,體內(nèi)和體外的研究表明它能夠有效地阻止或者減輕再狹窄,能夠有效阻止平滑肌細胞的增殖和遷移。第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、血管再狹窄的防治二、血管再狹窄的防治 新生內(nèi)膜過度增殖的防治

19、 對于其防治主要集中在以下方面：（2）冷凍球囊技術原理是在進行血管球囊擴張時，改用冰凍液體取代常溫造影劑。通過該冰凍球囊對血管平滑肌和內(nèi)膜組織造成低溫損傷，抑制其增值和遷移能力。從而起到防止球囊擴張后再狹窄的作用。（3）切割球囊技術原理是在球囊表面安裝數(shù)個銳利刀片，球囊充盈時刀片對血管壁實施有限度的切割。第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術后再狹窄第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第四節(jié)第四節(jié) 臨床應用臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （carotid angioplasty and stenting,

20、CAS） 適應證 無癥狀性頸動脈狹窄 癥狀性頸動脈狹窄 無癥狀雙側頸動脈狹窄 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 禁忌證 嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患頸動脈閉塞性病變伴有顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤3個月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生嚴重腦中風者 嚴重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （Carotid Angiopl

21、asty and Stenting, CAS） 操作技術 全面的頸動脈和腦血管造影在全面腦血管造影和多角度頸部動脈血管造影了解病變情況（造影和治療也可分兩次進行）后，靜脈全身肝素化，以防止血栓形成。 栓子保護裝置（EPD）第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技術 操作技術簡述 先送導絲、導管入頸外動脈，再經(jīng)導管更換加硬交換導絲，后者引導長鞘或導引導管至頸總動脈，即狹窄近端3cm左右；也可以采用導絲、加長導管（120cm

22、以上）和導引導管三者同軸技術，即三者同軸同時到達主動脈弓，導絲與導管遠端置頸總動脈遠端、狹窄病變的近端，直接引導導引導管到達下窄病變的近端3cm左右。 對于重度狹窄（70%以上），通常采用先預擴張技術，即使用56mm直徑球囊對狹窄病變先進行有效的擴張后再植入支架。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術頸動脈狹窄治療中頸動脈狹窄治療中第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 圍術期和支架后的藥物治療

23、圍術期血壓的控制多主張使用尼莫通緩慢降壓，也可使用其它藥物。通常認為收縮壓比基礎血壓降低2030mmHg較為理想。 在進行球囊擴張和支架前預先準備阿托品1mg，并抽入注射器備用。 對嚴重頸動脈竇壓力反射的患者使用阿托品同時可加用多巴胺等升壓藥物，保持心率和血壓在正常或收縮壓低于正常2030mmHg. 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 療效評價CAS技術成功的標準為： 殘存狹窄小于30% 跨狹窄段壓差小于10mmHg （1

24、.33KPa） 臨床癥狀減輕或消失 無嚴重并發(fā)癥發(fā)生 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術1. 頸動脈狹窄支架成形術 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 并發(fā)癥及其防治腦栓塞為CAS最嚴重的并發(fā)癥 在CAS術中應用各種栓子保護裝置 再灌注損傷常表現(xiàn)為頭痛和癲癇發(fā)作 圍手術期有效的血壓控制是預防再灌注損傷的最有效手段。 心動過緩和低血壓 一旦迷走神經(jīng)反射引起心率減慢和血壓降低，應立即給以阿托品抵抗，嚴重低血壓給以多巴胺等維持有效血壓。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮

25、腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術（Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 適應證有鎖骨下動脈狹窄或閉塞導致的上肢缺血癥狀有鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）的臨床表現(xiàn) 鎖骨下動脈狹窄大于70% 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術（carotid angioplasty and stenting, CAS） 禁忌證無絕對禁忌證 相對禁忌證：狹窄病變跨越椎動脈開口、嚴重的血管迂曲及狹窄局部

26、或鄰近合并有動脈瘤者第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術（carotid angioplasty and stenting, CAS） 操作技術首選股動脈入路，對完全閉塞病變亦可選擇腋動脈或肱動脈入路。由股動脈入路多使用長鞘導引，也可使用導引導管導引技術，而由肱動脈或橈動脈入路通常使用長鞘導引技術。 頸動脈支架多使用0.014”導絲，其他外周支架多使用0.035”導絲或0.018”導絲。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)

27、血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術（carotid angioplasty and stenting, CAS） 療效評價 鎖骨下動脈支架植入術成功的標準為 :殘存狹窄小于30% 跨狹窄段壓差小于10mmHg （1.33KPa） 臨床癥狀改善或消失 無嚴重并發(fā)癥發(fā)生 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術一、頭臂動脈成形術一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術（carotid sngioplasty and dtenting, CAS） 并發(fā)癥及其防治很少有并發(fā)癥主要有椎基底動脈系統(tǒng)及上肢動脈的栓塞、血管痙攣、支架移位及穿刺點出血等

28、主要由于鎖骨下動脈嚴重狹窄造成長期的椎動脈盜血現(xiàn)象，在開通恢復鎖骨下動脈的正常血流后，向腦血流的恢復存在一短暫的延遲現(xiàn)象。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 腎動脈球囊擴張術和支架術已經(jīng)取代傳統(tǒng)外科手術，成為首選治療方法。 適應證與禁忌證 適應證 各種原因造成的腎動脈（包括腎動脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于50%或狹窄兩端平均壓差大于10mmHg （1.33KPa）； 患者有腎血管性高血壓或由腎動脈狹窄引發(fā)的腎功能障礙； 腎動脈狹窄合并反復發(fā)作的心絞痛或心力衰竭； 腎動脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫等 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔

29、內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 適應證與禁忌證 禁忌證 常規(guī)心血管造影的禁忌證 病變廣泛，累及腎動脈全長或腎內(nèi)彌漫性小血管病變 患腎萎縮嚴重，腎功能喪失 大動脈炎活動期屬于相對禁忌證。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 單純球囊擴張（PTA）與使用支架（PTAS）的選擇原則對動脈硬化性腎動脈狹窄治療直接行PTAS 對未成年兒童、移植腎動脈狹窄、FMD和大動脈炎等少數(shù)情況首選PTA 對術中夾層等急性閉塞和PTA術后近期的再狹窄也應考慮使用支架技術 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮

30、腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 操作技術腹主動脈腎動脈造影 腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)股動脈穿刺引入導管，分別行腹主動脈和雙腎動脈選擇造影 PTA或PTAS術 腎動脈球囊擴張和支架術可使用專用腎動脈導引導管，也可使用長鞘導引技術 通常采用超滑導絲和導管的有機配合 腎動脈支架目前主張選用球囊擴張式 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 注意事項 指引導管或長鞘的使用其優(yōu)點包括操作方便快捷，PTA與支架釋放過程中隨時可注入造影劑觀察血管改變，支架定位準確。

31、 支架的選擇 自膨式支架柔韌性較好，但定位欠準確，適合腎動脈中段和比較迂曲的腎動脈狹窄 球囊擴張式支架定位準確，柔韌性較差。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 術后處理有條件術后最好于監(jiān)護室觀察血壓變化，血壓過低時給予補液擴容。若血壓持續(xù)下降，尤其伴有腎區(qū)疼痛時，要注意有無出血并發(fā)癥的可能。 后仍需肝素化，建議使用低分子肝素 。術后定期復查血壓與腎功能變化、腎動脈Doppler彩色超聲，必要時復查腎動脈造影。 術后再狹窄多發(fā)生在術后1年內(nèi)。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎

32、動脈成形術 并發(fā)癥與防治穿刺點并發(fā)癥 局部血腫并發(fā)癥較為常見。一般血腫會自行吸收，不需特殊處理。 急性腎動脈血栓 一旦發(fā)生應立即行動脈溶栓術。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 并發(fā)癥與防治動脈內(nèi)膜撕脫 目前多主張立即植入支架治療，十分有效 。腎動脈破裂出血 出血輕者可保守治療，若大量出血致血壓下降時，首先要行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血點行動脈栓塞治療。否則要考慮開腹手術治療。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術二、腎動脈成形術二、腎動脈成形術 療效評價支架有效地降低了再狹窄的發(fā)生率 臨床上降壓有效率以F

33、MD療效最佳（90%100），動脈粥樣硬化次之（約60%80），大動脈炎最差。國內(nèi)外報道差別較大（約50%70）。 由于該部分患者的自然病程中腎功能也是在不斷的惡化過程，只是惡化的速度不同。因此，術后的腎功能惡化還是改善的評價應該將自然惡化過程考慮在內(nèi)。第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、髂股動脈成形術三、髂股動脈成形術 1. 適應證血管狹窄同時伴有臨床癥狀是治療的適應證 狹窄程度50% 跨狹窄段壓差 10mmHg （1.33Kpa） 患者有下肢缺血癥狀，如間歇性跛行、靜息痛，甚至下肢潰瘍、壞疽等 血管搭橋術后吻合口或搭橋血管的狹窄。 第四節(jié) 臨床應用第四章第

34、四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、髂股動脈成形術三、髂股動脈成形術 禁忌證（相對禁忌證）長段、彌漫性髂股動脈狹窄，尤其當病變長度20cm者，植入支架的再狹窄率較高。 髂股動脈閉塞，經(jīng)溶栓治療后導絲仍無法通過閉塞段。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、髂股動脈成形術三、髂股動脈成形術 操作技術對髂動脈病變可采用同側逆行股動脈或對側逆行股動脈入路，后者采用“翻山”技術對對側進行治療。 股動脈近段病變，通常采用“翻山”技術，即對側股動脈穿刺入路。而股動脈遠段和膝下動脈病變，則主要采用同側順行穿刺股動脈技術。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成

35、形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、髂股動脈成形術三、髂股動脈成形術 操作技術術前肝素化和經(jīng)導管推注血管擴張劑如硝酸甘油，可有效地防止動脈痙攣及急性血栓形成。 髂股動脈狹窄病變多采用自膨式支架。目前股淺動脈、腘動脈和膝下動脈的狹窄和閉塞病變首選單純球囊擴張，不主張直接支架植入。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術治療前治療前治療后治療后治療后治療后第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、髂股動脈成形術三、髂股動脈成形術 療效評價髂股動脈狹窄、閉塞球囊擴張和支架技術成功的標準為 殘存狹窄30%。 跨狹窄段壓差 10mmHg （1.33Kpa）。

36、臨床癥狀改善或消失。髂總動脈病變的療效最佳，髂外動脈次之，股動脈最差。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術三、髂股動脈成形術三、髂股動脈成形術 并發(fā)癥及其控制 并發(fā)癥包括遠端肢體栓塞、動脈夾層或假性動脈瘤形成以及血管破裂。 在動脈閉塞的患者中遠端肢體栓塞較為常見，為血栓或粥樣斑塊的碎片脫落造成 。經(jīng)及時的動脈導管溶栓治療多可緩解。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術四、布四、布-加綜合征加綜合征 1. 適應證有BCS的臨床表現(xiàn)，影像學檢查確定下腔靜脈膜性或節(jié)段性梗阻，或肝靜脈開口部的膜性或節(jié)段性梗阻不論是否為完全梗阻，均為血管腔內(nèi)

37、成形治療的適應證。 2. 禁忌證（相對）下腔靜脈內(nèi)有游離血栓，經(jīng)溶栓治療血栓不溶解；肝靜脈廣泛狹窄、閉塞等 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術四、布四、布-加綜合征加綜合征 操作技術1.下腔靜脈狹窄可以選擇經(jīng)股靜脈入路，也可選擇經(jīng)頸靜脈入路。 在豬尾型導管行下腔靜脈造影、明確病變部位和類型后，選擇交換超滑導絲連同造影導管（單彎椎動脈導管等）越過狹窄段至正常上腔（股靜脈入路）或下腔靜脈（頸靜脈入路）撤出導絲，經(jīng)導管造影，證實位置無誤后交換加硬治療導絲。 在該治療導絲引導下對狹窄病變進行球囊擴張和植入支架。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術四、布四、布-加綜合征加綜合征 操作技術2.下腔靜脈完全閉塞 選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈雙入路技術。 股靜脈入路置入豬尾型導管于閉塞下腔靜脈的遠心端，起到定位作用。 使用穿刺針開通IVC時，要在正側位透視下并且在下方的定位豬尾導管引導下進行。 后續(xù)的操作和治療原則與上述治療狹窄的IVC相同。 第四節(jié) 臨床應用第四章第四章 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術經(jīng)皮